อ่าน 8 นาที
เที่ยวบิน 1141 ของสายการบินเดลต้า แอร์ไลน์
เที่ยวบิน Delta Air Lines 1141เป็นเที่ยวบินโดยสารภายในประเทศ ตามกำหนดการ ระหว่างสนามบินนานาชาติ Dallas Fort Worthรัฐเท็กซัสและสนามบินนานาชาติ Salt Lake Cityรัฐยูทาห์เมื่อวันที่ 31.
เที่ยวบิน 1141 ของสายการบินเดลต้า แอร์ไลน์
ซากเครื่องบิน | |
| อุบัติเหตุ | |
|---|---|
| วันที่ | 31 สิงหาคม พ.ศ. 2531 |
| สรุป | เครื่องบินตกขณะขึ้นบินเนื่องจากไม่สามารถปรับแฟลปและสแลท ได้ |
| เว็บไซต์ |
|
![]() | |
| อากาศยาน | |
| ประเภทเครื่องบิน | โบอิ้ง 727-232 ขั้นสูง |
| ผู้ปฏิบัติงาน | สายการบินเดลต้า |
| หมายเลขเที่ยวบิน IATA | DL1141 |
| หมายเลขเที่ยวบิน ICAO | ดาล1141 |
| รหัสเรียกขาน | เดลต้า 1141 |
| การลงทะเบียน | เอ็น473ดา |
| ต้นทางเที่ยวบิน | สนามบินเทศบาลแจ็กสัน |
| จุดแวะพัก | สนามบินนานาชาติดัลลัส/ฟอร์ตเวิร์ธ |
| ปลายทาง | สนามบินนานาชาติซอลท์เลคซิตี้ |
| ผู้พักอาศัย | 108 |
| ผู้โดยสาร | 101 |
| ลูกทีม | 7 |
| ผู้เสียชีวิต | 14 |
| การบาดเจ็บ | 76 |
| ผู้รอดชีวิต | 94 |
เที่ยวบิน Delta Air Lines 1141เป็นเที่ยวบินโดยสารภายในประเทศ ตามกำหนดการ ระหว่างสนามบินนานาชาติ Dallas Fort Worthรัฐเท็กซัสและสนามบินนานาชาติ Salt Lake Cityรัฐยูทาห์เมื่อวันที่ 31 สิงหาคม 1988 เที่ยวบินดังกล่าวซึ่งดำเนินการโดย เครื่องบิน โบอิ้ง 727-200ซีรีส์ ประสบอุบัติเหตุตกขณะขึ้นบินที่สนามบินนานาชาติ Dallas Fort Worth ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 14 ราย และบาดเจ็บ 76 ราย จากผู้โดยสาร 108 คนบนเครื่อง[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]สาเหตุของการตกเกิดจากความล้มเหลวของลูกเรือในการปรับแฟลปหรือสแลทของเครื่องบินสำหรับการขึ้นบินระบบเตือนการขึ้นบิน (TOWS) ของเครื่องบินก็ทำงานผิดปกติและไม่สามารถเตือนลูกเรือถึงปัญหาได้ บันทึกเสียงจากเครื่องบันทึกเสียงในห้องนักบินเผยให้เห็นว่าลูกเรือได้สนทนากันอย่างไม่เหมาะสมในเรื่องต่างๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงานของเที่ยวบิน ซึ่งอาจทำให้พวกเขาเสียสมาธิจากการปฏิบัติหน้าที่อย่างถูกต้อง บันทึกเสียงเหล่านั้น ซึ่งถูกนำไปออกอากาศซ้ำแล้วซ้ำเล่าโดยสื่อมวลชน สร้างความอับอายขายหน้าอย่างมาก จนต่อมามีการออกกฎหมายห้ามเผยแพร่บันทึกเสียงในห้องนักบิน นับตั้งแต่มีการออกกฎหมายดังกล่าว จึงมีการเผยแพร่เฉพาะเอกสารถอดความเท่านั้น แทนที่จะเป็นบันทึกเสียงต้นฉบับ
อากาศยาน
เครื่องบินลำดังกล่าวคือBoeing 727-232 AdvancedหมายเลขMSN 20750 จดทะเบียนเป็นN473DA [ 5 ]ซึ่งเป็นเครื่องบินเจ็ทลำตัวแคบสามเครื่องยนต์ ส่งมอบให้กับ สายการบิน เดลต้าแอร์ไลน์ในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2516 และเป็นเครื่องบินโบอิ้ง 727 ลำที่ 992 ที่ผลิตขึ้น เครื่องบินลำนี้มีชั่วโมงบินประมาณ 43,023 ชั่วโมง และใช้เครื่องยนต์เทอร์โบแฟนPratt & Whitney JT8D-15 จำนวนสามเครื่อง [ 6 ] [ 1 ] : 6–7
ลูกทีม
ลูกเรือประกอบด้วยกัปตัน Larry Lon Davis (48), นักบินผู้ช่วย Carey Wilson Kirkland (37) และวิศวกรการบิน Steven Mark Judd (30) กัปตัน Davis เป็นนักบินที่มีประสบการณ์สูง มีชั่วโมงบินรวมประมาณ 17,000 ชั่วโมง โดย 7,000 ชั่วโมงเป็นการบินด้วยเครื่องบิน 727 นักบินผู้ช่วย Kirkland มีชั่วโมงบินรวม 6,500 ชั่วโมง โดย 4,500 ชั่วโมงเป็นการบินด้วยเครื่องบิน 727 วิศวกรการบิน Judd มีชั่วโมงบินรวม 3,000 ชั่วโมง รวมถึง 600 ชั่วโมงเป็นการบินด้วยเครื่องบิน 727 [ 1 ] : 102–103
ลูกเรือประกอบด้วยพนักงานต้อนรับบนเครื่องบิน 4 คน ได้แก่ Dixie Dunn (56) ซึ่งทำงานที่ Delta มา 33 ปี Diana George (40) ซึ่งทำงานมา 20 ปี Rosilyn Marr (43) ซึ่งทำงานมา 23 ปี และ Mary O'Neill (57) ซึ่งทำงานมา 32 ปี[ 7 ]
อุบัติเหตุ
เที่ยวบิน 1141 เป็นเที่ยวบินโดยสารตามกำหนดการปกติจากสนามบินเทศบาลแจ็กสันในแจ็กสัน รัฐมิสซิสซิปปีไปยังสนามบินนานาชาติซอลต์เลคซิตี้ในซอลต์เลคซิตี้ รัฐยูทาห์โดยมีจุดแวะพักระหว่างทางที่สนามบินนานาชาติแดลลัส/ฟอร์ตเวิร์ธ (DFW) ใน เท็กซั สตอนเหนือ[ 1 ] : 6–7 เที่ยวบินเช้าวันพุธจากแจ็กสันไปยัง DFW เป็นไปอย่างราบรื่น และเที่ยวบิน 1141 เดินทางถึง DFW เวลา 07:38 น . ตามเวลาภาคกลางของสหรัฐอเมริกา[ 1 ] : 1 สำหรับเที่ยวบินจาก DFW ไปยังซอลต์เลคซิตี้ เที่ยวบิน 1141 มีผู้โดยสาร 101 คนและลูกเรือ 7 คนอยู่บนเครื่อง[ 1 ] : v
เวลา 08:30 น. เที่ยวบิน 1141 ออกจากประตูที่ DFW และได้รับอนุญาตจากเจ้าหน้าที่ควบคุมภาคพื้นดินให้แท็กซี่ไปยังรันเวย์ 18L [ 1 ] : 2 เครื่องบินได้รับคำสั่งให้เข้าแถวบนรันเวย์และรอเป็นเวลาหนึ่งนาทีเนื่องจากมีความเป็นไปได้ที่จะเกิดกระแสลมปั่นป่วนจากเครื่องบินMcDonnell Douglas DC-10 ของสายการบินอเมริกันแอร์ไลน์ ที่กำลังจะออกเดินทาง ลูกเรือขอขยายเวลารอเป็นสองนาที ซึ่งได้รับอนุญาต ลูกเรือได้พูดคุยกับพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินครู่หนึ่งเกี่ยวกับสิ่งที่พวกเขาจะพูดในเครื่องบันทึกเสียงในห้องนักบินในกรณีที่เครื่องบินตก ในที่สุดการสนทนานี้ก็หยุดลงเมื่อลูกเรือได้รับอนุญาตให้ขึ้นบิน การขึ้นบินเป็นไปตามปกติจนกระทั่งล้อหลักลอยขึ้นจากพื้น ณ จุดนั้นเครื่องบินก็เริ่มหมุนอย่างรุนแรงและปีกขวาตกลง[ 1 ] : 2 หางของเครื่องบินสัมผัสกับรันเวย์ชั่วครู่ และ 650 ฟุต (200 เมตร) ต่อมาปลายปีกขวาชนกับรันเวย์[ 1 ] : 14 เครื่องบินเกิดอาการกระชากของคอมเพรสเซอร์ (เนื่องจากการไหลของอากาศผ่านเครื่องยนต์หยุดชะงัก) และไม่สามารถเพิ่มระดับความสูงหรือรักษาระดับการบินที่เสถียรได้[ 1 ] : 70 ประมาณ 900 ฟุต (270 เมตร) เลยปลายรันเวย์ 18L ปีกขวาของเครื่องบินชนกับ เสาอากาศ ILS localizerทำให้ปีกเกิดไฟไหม้และเริ่มแตกเป็นชิ้นๆ ขณะที่เครื่องบินยังคงบินอยู่[ 1 ] : 14–16, 84 เครื่องบินยังคงบินต่อไปอีก 400 ฟุต (120 เมตร) ก่อนที่จะชนพื้น ไถลไปด้านข้าง ปีกซ้ายของเครื่องบินแตกเป็นชิ้นๆ และทิ้งร่องรอยซากเครื่องบินยาว 800 ฟุต (240 เมตร) ก่อนที่จะหยุดนิ่งในที่สุดที่ระยะ 3,200 ฟุต (980 เมตร) จากปลายรันเวย์[ 1 ] : 14 เกิดเพลิงไหม้ขึ้นที่บริเวณปีกขวาและลุกลามอย่างรวดเร็วจนล้อมรอบส่วนท้ายของเครื่องบิน[ 1 ] : 30 เวลาบินทั้งหมดคือ 22 วินาที นับตั้งแต่เครื่องบินขึ้นจนถึงการตกกระแทกพื้นครั้งแรก[ 1 ] : 55 [ 8 ] [ 9 ]
ผู้เสียชีวิต
พนักงานต้อนรับบนเครื่องบิน 2 ใน 4 คน (ดันน์และมาร์) และผู้โดยสาร 12 คนจากทั้งหมด 101 คนบนเครื่องเสียชีวิตในอุบัติเหตุ[ 1 ] : 5 [ 10 ]การตรวจทางการแพทย์ระบุว่าผู้เสียชีวิตทั้งหมด ยกเว้นเพียงคนเดียว เสียชีวิตจากการสูดดมควัน[ 1 ] : 30 [ 10 ]ผู้โดยสารคนหนึ่งซึ่งออกจากเครื่องบินได้สำเร็จ พยายามกลับเข้าไปในเครื่องบินเพื่อช่วยเหลือภรรยาและผู้โดยสารคนอื่นๆ ที่ยังติดอยู่ข้างใน[ 1 ] : 5 เขาได้รับบาดเจ็บสาหัสจากไฟไหม้และเสียชีวิต 11 วันหลังเกิดอุบัติเหตุจากบาดแผลดังกล่าว[ 1 ] : 30
กัปตันเดวิส, นักบินผู้ช่วยเคิร์กแลนด์, ลูกเรือ 2 คน และผู้โดยสาร 22 คนได้รับบาดเจ็บสาหัส วิศวกรการบินจูดด์และผู้โดยสาร 49 คนได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย ผู้โดยสาร 18 คนไม่ได้รับบาดเจ็บ[ 1 ]ผู้โดยสารหลายคนรายงานว่าแรงกระแทกไม่รุนแรงและส่วนใหญ่กระจุกตัวอยู่ทางด้านหลังของเครื่องบิน กัปตันเดวิสได้รับบาดเจ็บกระดูกซี่โครงและกระดูกสันหลัง หักอย่างรุนแรง ซึ่งต้องเข้ารับการผ่าตัด[ 1 ] : 30 นักบินผู้ช่วยเคิร์กแลนด์มีรอยฟกช้ำอย่างรุนแรงและมีอาการ กระทบกระเทือน ทางสมอง[ 1 ] : 30 วิศวกรการบินจูดด์ได้รับบาดเจ็บที่หน้าท้อง[ 1 ] : 30
การสืบสวน
สมรรถนะของเครื่องบิน
การสอบสวนของ คณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) เกี่ยวกับอุบัติเหตุครั้งนี้ พยายามที่จะสร้างประสิทธิภาพของเครื่องบินขึ้นใหม่โดยอาศัยรายงานจากพยานและผู้รอดชีวิต พยานรายงานว่าเครื่องบินพยายามไต่ระดับขึ้นในมุมที่สูงกว่าปกติ และเครื่องบินเอียงไปมาและดูเหมือนจะควบคุมไม่ได้[ 1 ] : 5 จากการตรวจสอบซากเครื่องบิน NTSB พบว่าการชนกับ เสาอากาศนำทาง ของระบบลงจอดด้วยเครื่องมือ (ILS) ประมาณ 900 ฟุต (270 เมตร) เลยปลายรันเวย์ 18L ไปทางขึ้น ทำให้เครื่องบินแตกเป็นชิ้นๆ[ 1 ] : 14–16 น้ำมันเชื้อเพลิงที่รั่วไหลทำให้เกิดไฟไหม้และลุกลามไปทั่วลำตัวเครื่องบินอย่างรวดเร็ว เครื่องยนต์หมายเลข 3 แยกออกจากส่วนท้ายเครื่องบิน[ 1 ] : 14–16 ผู้โดยสารรายงานว่าเครื่องบินสั่นอย่างรุนแรงขณะขึ้นบิน พยานที่อยู่ในที่เกิดเหตุอ้างว่าเครื่องยนต์เครื่องหนึ่งเกิดไฟไหม้ แต่ถึงแม้เครื่องยนต์จะได้รับความเสียหายอย่างหนักจากการกระแทกพื้น แต่ก็ไม่มีร่องรอยของไฟหรือความเสียหายจากความร้อน เจ้าหน้าที่ของเดลต้าตอบคำถามเกี่ยวกับสภาพการใช้งานและการบำรุงรักษาของเครื่องบิน 727 อย่างรวดเร็ว โดยชี้แจงว่าเครื่องยนต์เดิมจากโรงงานตั้งแต่ปี 1973 (เมื่อสายการบินซื้อเครื่องบินลำนี้มาครั้งแรก) ได้ถูกเปลี่ยนเป็นรุ่นใหม่กว่าในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ซึ่งทำงานได้เงียบกว่าและประหยัดน้ำมันกว่า นอกจากนี้พวกเขายังระบุว่าไม่มีปัญหาทางกลไกหรือการบำรุงรักษาใดๆ ที่ทราบมาก่อนการบินครั้งนี้
NTSB ได้ตรวจสอบสาเหตุที่เครื่องบินไม่สามารถไต่ระดับได้เมื่อออกจากรันเวย์ หลังจากทำการศึกษาประสิทธิภาพของเครื่องบิน NTSB พบว่าเหตุการณ์ของเที่ยวบิน 1141 สามารถอธิบายได้เพียงอย่างเดียวคือเครื่องบินพยายามบินขึ้นโดยไม่ได้กางแฟลปและสแลทให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการบินขึ้น[ 1 ] : 70 ความไม่เสถียรของเครื่องบินและการเอียงไปทางขวาอย่างกะทันหันนั้นสอดคล้องกับประสิทธิภาพที่ทราบกันดีของเครื่องบินโบอิ้ง 727 เมื่อพับแฟลปและสแลท[ 1 ] : 70 กัปตันยังคงดึงคันบังคับกลับเพื่อพยายามยกหัวเครื่องบินขึ้น ซึ่งทำให้เกิดความปั่นป่วนเหนือเครื่องยนต์ที่ติดตั้งด้านหลังและทำให้เกิดการกระชากของคอมเพรสเซอร์[ 1 ] : 70 อย่างไรก็ตาม NTSB สรุปว่าการกระชากของคอมเพรสเซอร์จะไม่ลดแรงขับของเครื่องยนต์ลงอย่างมีนัยสำคัญ และความล้มเหลวของเครื่องบินในการเพิ่มความเร็วเกิดจากแรงต้านอากาศพลศาสตร์ของเครื่องบินเนื่องจากมุมปะทะ สูง มากกว่าการสูญเสียแรงขับของเครื่องยนต์[ 1 ] : 70 NTSB พบว่าเครื่องบันทึกเสียงในห้องนักบิน (CVR) บันทึกเสียงกัปตันและนักบินผู้ช่วยประกาศการกางแฟลป แต่ไม่ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของคันโยกแฟลป[ 1 ] : 71 จากการที่เครื่องบินไม่สามารถไต่ระดับที่ความเร็วในการขึ้นบิน ความไม่เสถียรในการหมุน ตำแหน่งของสกรู ยกแฟลป ที่อยู่ในตำแหน่งหดกลับจนสุด[ 1 ] : 58 และการไม่มีเสียงใดๆ ที่บ่งชี้ว่าแฟลปหรือสแลทถูกกางออก NTSB จึงสรุปว่าการที่เครื่องบินไม่สามารถไต่ระดับได้นั้นเกิดจากความล้มเหลวของลูกเรือในการกางแฟลปและสแลทตามที่กำหนดไว้ในรายการตรวจสอบก่อนบิน [ 1 ] : 71
จากข้อมูลที่ไม่มีเสียงเตือนใน CVR คณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) ยังได้สรุปว่าระบบเตือนการขึ้นบิน (TOWS) ของเครื่องบิน ซึ่งออกแบบมาเพื่อเตือนลูกเรือหากเครื่องยนต์ถูกเร่งไปที่กำลังขึ้นบินโดยที่แฟลปและสแลทไม่ได้ตั้งค่าอย่างถูกต้องนั้น ล้มเหลวในการแจ้งเตือนนักบินถึงการกำหนดค่าการขึ้นบินที่ไม่เหมาะสม[ 1 ] : 71 สวิตช์ที่ควบคุม TOWS ในเครื่องบินที่เกิดเหตุได้รับการดัดแปลงก่อนหน้านี้ตามคำแนะนำของโบอิ้ง เพื่อป้องกันการทำงานผิดพลาดระหว่างการวิ่งบนทางวิ่งของเครื่องบิน[ 1 ] : 36 การตรวจสอบเครื่องบินโบอิ้ง 727 ทั่วทั้งฝูงบิน ซึ่งได้รับคำสั่งจากสำนักงานบริหารการบินแห่งสหรัฐอเมริกา (FAA) หลังจากการตกของเที่ยวบิน 1141 พบความผิดปกติ 35 รายการใน TOWS จากเครื่องบิน 1,190 ลำที่ตรวจสอบ[ 1 ] : 40 FAA ได้แนะนำให้เปลี่ยนระบบ TOWS ของเครื่องบินโบอิ้ง 727 จากระบบที่เปิดใช้งานโดยคันเร่งของเครื่องบินไปเป็นระบบที่เปิดใช้งานโดยอัตราส่วนแรงดันเครื่องยนต์ (EPR) และถึงแม้ว่าเดลต้าจะเป็นเจ้าของเครื่องบินโบอิ้ง 727 ที่มีระบบ TOWS ที่เปิดใช้งานโดย EPR แต่เครื่องบินเหล่านั้นทั้งหมดเป็นเครื่องบินที่เดลต้าได้มาจากสายการบินอื่น และเดลต้าไม่ได้เปลี่ยนเครื่องบินของตนเองให้เป็นระบบที่เปิดใช้งานโดย EPR [ 1 ] : 40 NTSB สรุปว่า TOWS ไม่ทำงานเนื่องจากมีปัญหาเป็นระยะๆ ซึ่งไม่ได้รับการตรวจพบหรือแก้ไขในระหว่างการบำรุงรักษาครั้งสุดท้ายของเครื่องบิน[ 1 ] : 64
ประสิทธิภาพของลูกเรือและสายการบิน
NTSB ได้ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างประสิทธิภาพของลูกเรือและเหตุการณ์ในอุบัติเหตุ[ 1 ] : ข้อบังคับของ FAA ข้อ 73 กำหนดให้ ห้องนักบินต้องปลอดการสนทนาก่อนขึ้นบิน ซึ่งห้ามการสนทนาที่ไม่เกี่ยวข้องกับเครื่องบินและเที่ยวบินที่จะเกิดขึ้น ลูกเรือไม่ปฏิบัติตามข้อบังคับนี้ และ CVR ได้บันทึกเสียงลูกเรือและพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินพูดคุยกันเกี่ยวกับ CVR เอง อุบัติเหตุของสายการบินคอนติเนนตัลแอร์ไลน์ เที่ยวบิน 1713อุบัติเหตุของสายการบินอเมริกันแอร์ไลน์ เที่ยวบิน 191นิสัยการออกเดทของพนักงานต้อนรับบนเครื่องบิน – ซึ่งนักบินผู้ช่วยเคิร์กแลนด์พูดติดตลกกับดันน์อย่างน่ากลัวว่า "ในกรณีที่เรา [เที่ยวบิน 1141] ตก สื่อก็จะมีเรื่องน่าสนใจ" [ 11 ] [ 12 ] – รวมถึงการเลือกตั้งประธานาธิบดี ที่กำลังจะมา ถึงเครื่องดื่มผสมและหัวข้ออื่นๆ อีกมากมาย ในบรรดาลูกเรือ นักบินผู้ช่วยมีส่วนร่วมในการสนทนาที่ไม่จำเป็นเหล่านี้มากที่สุด โดยกัปตันเข้าร่วมเป็นครั้งคราวเท่านั้น[ 1 ] : 72 แม้ว่ากัปตันจะไม่ได้เข้าร่วมอย่างสม่ำเสมอ แต่เขาก็ไม่สามารถหยุดการขัดจังหวะและการพูดคุยซ้ำๆ ของนักบินผู้ช่วยกับพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินได้[ 1 ] : 73 NTSB ระบุว่า หากกัปตันมีบทบาทที่กระตือรือร้นมากขึ้นในการจัดการห้องนักบิน อุบัติเหตุอาจจะป้องกันได้[ 1 ] : 74
หลังจากการพิจารณาคดีของ NTSB ซึ่งมีการหารือเกี่ยวกับบันทึกการถอดเสียง CVR ไม่นาน สมาชิกทั้งสามคนของลูกเรือก็ถูกไล่ออกจากเดลต้า[ 11 ] [ 12 ]นอกจากนี้ สายการบินเองก็ถูกตำหนิเช่นกัน NTSB พบว่าเดลต้าไม่ได้ยืนยันการจัดการห้องนักบินของลูกเรือที่เป็นมาตรฐาน และลูกเรือได้รับอนุญาตให้มีอิสระในการประพฤติปฏิบัติอย่างมาก[ 1 ] : 72 ปรัชญาองค์กรที่หย่อนยานนี้มีส่วนทำให้ลูกเรือของเที่ยวบิน 1141 มีวินัยและประสิทธิภาพการทำงานที่ย่ำแย่[ 1 ] : 93 NTSB ยังพบว่า FAA ทราบถึงข้อบกพร่องในการดำเนินงานของเดลต้าเกี่ยวกับประสิทธิภาพและพฤติกรรมของลูกเรืออยู่แล้ว และกล่าวว่าทั้งเดลต้าและ FAA ไม่ได้ดำเนินการแก้ไขที่เพียงพอเพื่อแก้ไขปัญหา[ 1 ] : 93 [ 13 ] [ 14 ]
เหตุอันควรเชื่อได้และความเห็นแย้ง
เมื่อวันที่ 26 กันยายน พ.ศ. 2532 NTSB ได้เผยแพร่รายงานอุบัติเหตุฉบับสุดท้าย[ 1 ] [ 13 ] [ 14 ]ในรายงานดังกล่าว NTSB ได้สรุปว่ามีสาเหตุที่เป็นไปได้สองประการสำหรับอุบัติเหตุ: (1) วินัยในห้องนักบินที่ไม่เพียงพอส่งผลให้ลูกเรือไม่สามารถกางแฟลปและสแลทของเครื่องบินให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการขึ้นบิน และ (2) ระบบ TOWS ของเครื่องบินไม่ทำงานและส่งสัญญาณเตือนลูกเรือว่าเครื่องบินของพวกเขาไม่ได้อยู่ในรูปแบบที่เหมาะสมสำหรับการขึ้นบิน[ 1 ] : 94 ปัจจัยที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ ได้แก่ การดำเนินการเปลี่ยนแปลงโปรแกรมการจัดการลูกเรือของเดลต้าที่ล่าช้า การขาดการดำเนินการที่เข้มงวดเพียงพอจาก FAA เพื่อบังคับให้เดลต้าแก้ไขข้อบกพร่องที่ทราบ และการขาดความรับผิดชอบที่เพียงพอในกระบวนการตรวจสอบผู้ให้บริการขนส่งทางอากาศของ FAA [ 1 ] : 94
จิม เบอร์เน็ตต์ หนึ่งในสมาชิกของคณะกรรมการความปลอดภัย ไม่เห็นด้วยกับคำแถลงสาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้ของ NTSB แม้ว่าเบอร์เน็ตต์จะเห็นด้วยกับข้อเท็จจริงและข้อค้นพบในรายงานอุบัติเหตุ แต่เขาเชื่อว่าการกระทำของ FAA และเดลต้าเป็นสาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุ ไม่ใช่เพียงปัจจัยที่ส่งผลกระทบ[ 1 ] : 96–97 ความเห็นแย้งของเบอร์เน็ตต์เสนอคำแถลงสาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้ซึ่งรวมถึงสาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้สองประการที่ระบุไว้ในรายงานหลัก พร้อมทั้งเพิ่มสาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้ประการที่สาม: [ 1 ] : 99
สาเหตุอีกประการหนึ่งของอุบัติเหตุคือ ความล้มเหลวของฝ่ายบริหารของสายการบินเดลต้าแอร์ไลน์ในการให้ความเป็นผู้นำและคำแนะนำแก่ลูกเรือผ่านโครงการฝึกอบรมและตรวจสอบนักบิน เพื่อส่งเสริมและพัฒนากระบวนการจัดการห้องนักบินที่ดีที่สุด และความล้มเหลวของสำนักงานบริหารการบินแห่งสหรัฐอเมริกาในการแก้ไขข้อบกพร่องที่ทราบกันดีในโครงการฝึกอบรมและตรวจสอบนักบินของสายการบินเดลต้าแอร์ไลน์
นอกจากนี้ การสอบสวนยังพบว่าอุบัติเหตุไม่ได้เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ และเครื่องบินสามารถฟื้นตัวได้แม้จะมีการหดปีกและแผ่นบังคับทิศทาง: [ 1 ] : 71–72
แม้ว่าการกางปีกโดยไม่มีอุปกรณ์กันสะเทือนจะไม่ใช่รูปแบบการบินขึ้นที่ได้รับอนุญาตสำหรับเครื่องบิน B-727 แต่การวิเคราะห์สมรรถนะของเครื่องบินแสดงให้เห็นว่ายังสามารถไต่ระดับได้ในระดับที่พอรับได้ หากมุมปะทะ (AOA) ของอุปกรณ์กันสะเทือนไม่เกินขีดจำกัด และ/หรือหากมีการใช้กำลังสูงสุดภายใน 3 วินาทีหลังจากเปิดใช้งานอุปกรณ์กันสะเทือนครั้งแรก
ควันหลง
แม้ว่า NTSB จะตำหนิกัปตันและนักบินผู้ช่วยโดยเฉพาะสำหรับอุบัติเหตุ และไม่ได้ตำหนิ Judd (วิศวกรการบิน) แต่ Judd ก็ไม่สามารถหางานเป็นนักบินพาณิชย์ได้หลังจากถูกไล่ออกจาก Delta อดีตนักบินกองทัพเรือ Judd ทำงานเป็นนักบินสำรองที่สถานีการบินกองทัพเรือดัลลัสในขณะที่ยื่นอุทธรณ์ต่อการถูกไล่ออก[ 15 ]และต่อมาได้รับการคืนตำแหน่งโดย Delta [ 16 ]
การออกอากาศเทป CVR ทางสื่อ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าเหตุใดลูกเรือจึงไม่กางแฟลปหรือสแลทของเครื่องบินเพื่อขึ้นบิน ทำให้เกิดเสียงวิพากษ์วิจารณ์จากนักบินอย่างมาก จนทำให้การเผยแพร่ข้อมูล CVR ในภายหลังถูกจำกัดโดยกฎหมายและได้รับการตรวจสอบอย่างละเอียดถี่ถ้วนโดยNTSB [ 17 ] กฎหมายห้ามไม่ให้ NTSB เผยแพร่บันทึกหรือเทป CVR โดยทั่วไป แม้ว่าจะมีข้อยกเว้นที่อนุญาตให้ NTSB เผยแพร่บันทึกที่เกี่ยวข้องกับการสอบสวนด้านความปลอดภัย แต่ก็ไม่มีข้อยกเว้นใดที่อนุญาตให้ NTSB เผยแพร่สำเนาของการบันทึกจริง[ 18 ]
การดัดแปลงเป็นละคร
อุบัติเหตุดังกล่าวถูกนำเสนอในตอนที่สามของซีซั่นที่ 18 ของMaydayซึ่งมีชื่อว่า "Deadly Distraction" [ 19 ]
ดูเพิ่มเติม
- เที่ยวบินที่ 255 ของสายการบินนอร์ทเวสต์แอร์ไลน์ (ปี 1987) เครื่องบิน MD-82 ระบบเตือนภัยการสตาร์ทเครื่องยนต์ (TOWS) ไม่ทำงาน อาจเป็นเพราะลูกเรือในห้องนักบินจงใจปิดใช้งานระบบดังกล่าว
- เที่ยวบิน LAPA 3142 – (1999) เครื่องบินโบอิ้ง 737-200 เสียงสัญญาณเตือนภัย TOWS ดังขึ้น แต่ลูกเรือในห้องนักบินไม่สนใจ
- เที่ยวบิน Mandala Airlines 091 – (2005) เครื่องบินโบอิ้ง 737-200 ไม่ได้ยินเสียงสัญญาณ TOWS ในห้องบันทึกเสียง และอาจไม่ทำงาน
- เที่ยวบิน Spanair 5022 – (2008) เครื่องบิน MD-82 ระบบ TOW ไม่ทำงาน
ลิงก์ภายนอก
- รายงานของ NTSB - สำเนาอยู่ที่มหาวิทยาลัยการบิน Embry–Riddle
- หน้าข้อมูลภัยพิบัติทางอากาศเกี่ยวกับเที่ยวบิน 1141 ( เอกสารเก่า )
- บันทึกเสียงในห้องนักบินจากเที่ยวบิน 1141
- เหตุการณ์เครื่องบินตกเที่ยวบิน 1141/อุบัติเหตุครั้งนี้ทำให้หวนนึกถึงความทรงจำในปี 1985 (เก็บถาวรเมื่อวันที่ 3 ตุลาคม 2012 ที่Wayback Machine)
สรุปเนื้อหา
ข้อมูลสำคัญจากบทความ
ข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับ เที่ยวบิน 1141 ของสายการบินเดลต้า แอร์ไลน์
เที่ยวบิน Delta Air Lines 1141เป็นเที่ยวบินโดยสารภายในประเทศ ตามกำหนดการ ระหว่างสนามบินนานาชาติ Dallas Fort Worthรัฐเท็กซัสและสนามบินนานาชาติ Salt Lake Cityรัฐยูทาห์เมื่อวันที่ 31.
อากาศยาน
เครื่องบินลำดังกล่าวคือ Boeing 727-232 Advanced หมายเลข MSN 20750 จดทะเบียน เป็น N473DA [ 5 ] ซึ่งเป็น เครื่องบินเจ็ทลำตัวแคบ สามเครื่องยนต์ ส่งมอบให้กับ สายการบิน เดลต้าแอร์ไลน์ ในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ.
ลูกทีม
ลูกเรือประกอบด้วย กัปตัน Larry Lon Davis (48), นักบินผู้ช่วย Carey Wilson Kirkland (37) และ วิศวกรการบิน Steven Mark Judd (30) กัปตัน Davis เป็นนักบินที่มีประสบการณ์สูง มีชั่วโมงบินรวมประมาณ 17,000 ชั่วโมง โดย 7,000 ชั่วโมงเป็นการบินด้วยเครื่องบิน 727...
อุบัติเหตุ
เที่ยวบิน 1141 เป็นเที่ยวบินโดยสารตามกำหนดการปกติจาก สนามบินเทศบาลแจ็กสัน ใน แจ็กสัน รัฐมิสซิสซิปปี ไปยัง สนามบินนานาชาติซอลต์เลคซิตี้ ใน ซอลต์เลคซิตี้ รัฐ ยู ทาห์ โดยมีจุดแวะพักระหว่างทาง ที่สนามบินนานาชาติแดลลัส/ฟอร์ตเวิร์ธ (DFW) ใน เท็กซั ส ตอนเหนือ [ 1 ]...
