อุบัติเหตุปกติ

ผู้เขียน	ชาร์ลส์ เพอร์โรว์
สำนักพิมพ์	หนังสือพื้นฐาน
วันที่เผยแพร่	1984
ISBN	978-0-691-00412-9

อุบัติเหตุปกติ: การใช้ชีวิตกับเทคโนโลยีที่มีความเสี่ยงสูงเป็นหนังสือปี 1984 โดยชาร์ลส์ เพอร์โรว์ นักสังคมวิทยาจากมหาวิทยาลัยเยล ซึ่งวิเคราะห์ระบบที่ซับซ้อนจากมุมมองทางสังคมวิทยา เพอร์โรว์โต้แย้งว่าความล้มเหลวหลายครั้งและไม่คาดคิดนั้นเป็นส่วนหนึ่งของระบบที่ซับซ้อนและเชื่อมโยงกันอย่างแน่นหนาของสังคม และอุบัติเหตุนั้นหลีกเลี่ยงไม่ได้และไม่สามารถออกแบบป้องกันได้ ^{[ 1 ] [ 2 ]}

อุบัติเหตุ "ปกติ" หรืออุบัติเหตุของระบบนั้น Perrow เรียกเช่นนั้นเพราะอุบัติเหตุดังกล่าวเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ในระบบที่ซับซ้อนอย่างยิ่ง ด้วยลักษณะเฉพาะของระบบที่เกี่ยวข้อง ความล้มเหลวหลายอย่างที่โต้ตอบกันจะเกิดขึ้น แม้จะพยายามหลีกเลี่ยงก็ตาม Perrow กล่าวว่า แม้ว่าความผิดพลาดของผู้ปฏิบัติงานจะเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยมาก แต่ความล้มเหลวหลายอย่างเกี่ยวข้องกับองค์กรมากกว่าเทคโนโลยี และอุบัติเหตุร้ายแรงเกือบทุกครั้งมักเริ่มต้นจากเรื่องเล็กๆ^{[ 3 ]} เหตุการณ์ดังกล่าวดูเหมือนจะเล็กน้อยในตอนแรก ก่อนที่จะลุกลามไปทั่วระบบอย่างไม่คาดคิดจนกลายเป็นเหตุการณ์ใหญ่ที่มีผลกระทบรุนแรง^{[ 1 ]}

อุบัติเหตุปกติมีส่วนสำคัญต่อแนวคิดการพัฒนาทางปัญญาในช่วงทศวรรษ 1980 ซึ่งปฏิวัติแนวคิดเรื่องความปลอดภัยและความเสี่ยง โดยได้เสนอให้พิจารณาความล้มเหลวทางเทคโนโลยีว่าเป็นผลผลิตจากระบบที่มีปฏิสัมพันธ์กันอย่างมาก และเน้นย้ำถึงปัจจัยด้านองค์กรและการจัดการว่าเป็นสาเหตุหลักของความล้มเหลว ภัยพิบัติทางเทคโนโลยีไม่สามารถถูกระบุสาเหตุว่าเป็นเพียงการทำงานผิดพลาดของอุปกรณ์ ความผิดพลาดของผู้ปฏิบัติงาน หรือเหตุสุดวิสัยได้อีกต่อไป^{[ 4 ]}

เพอร์โรว์ระบุเงื่อนไขสามประการที่ทำให้ระบบมีแนวโน้มที่จะเกิดอุบัติเหตุตามปกติ ได้แก่:

• ระบบนี้มีความซับซ้อน
• ระบบนี้เชื่อมโยงกันอย่างแน่นหนา
• ระบบนี้มีศักยภาพที่จะก่อให้เกิดหายนะได้

แรงบันดาลใจสำหรับหนังสือของเพอร์โรว์มาจากอุบัติเหตุทรีไมล์ไอส์แลนด์ ในปี 1979 ซึ่งเป็นอุบัติเหตุนิวเคลียร์ที่เกิดจากปฏิสัมพันธ์ที่ไม่คาดคิดของความล้มเหลวหลายประการในระบบที่ซับซ้อน^{[ 2 ]}เหตุการณ์นี้เป็นตัวอย่างของอุบัติเหตุปกติเพราะมัน "ไม่คาดคิด เข้าใจไม่ได้ ควบคุมไม่ได้ และหลีกเลี่ยงไม่ได้" ^{[ 5 ]}

เพอร์โรว์สรุปว่าความล้มเหลวที่ทรีไมล์ไอส์แลนด์เป็นผลมาจากความซับซ้อนอย่างมหาศาลของระบบ เขาตระหนักว่าระบบที่มีความเสี่ยงสูงสมัยใหม่เช่นนี้มีแนวโน้มที่จะล้มเหลวไม่ว่าจะได้รับการจัดการอย่างดีเพียงใดก็ตาม เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ที่ในที่สุดระบบเหล่านี้จะประสบกับสิ่งที่เขาเรียกว่า 'อุบัติเหตุปกติ' ดังนั้น เขาจึงแนะนำว่าเราอาจทำได้ดีกว่าหากพิจารณาการออกแบบใหม่ทั้งหมด หรือหากเป็นไปไม่ได้ ก็ควรละทิ้งเทคโนโลยีดังกล่าวไปโดยสิ้นเชิง^{[ 4 ]}

ข้อเสียเปรียบประการหนึ่งของเทคโนโลยีเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์ใหม่ใดๆ ก็คือ ความเสี่ยงด้านความปลอดภัยอาจสูงขึ้นในช่วงเริ่มต้น เนื่องจากผู้ปฏิบัติงานเครื่องปฏิกรณ์มีประสบการณ์น้อยกับการออกแบบใหม่ วิศวกรนิวเคลียร์เดวิด ลอคบอมกล่าวว่า อุบัติเหตุนิวเคลียร์ร้ายแรงเกือบทั้งหมดเกิดขึ้นกับเทคโนโลยีที่ทันสมัยที่สุดในขณะนั้น เขาโต้แย้งว่า "ปัญหาของเครื่องปฏิกรณ์ใหม่และอุบัติเหตุมีสองด้าน คือ เกิดสถานการณ์ที่ไม่สามารถวางแผนได้ในการจำลอง และมนุษย์ก็ทำผิดพลาด" ^{[ 6 ]}ดังที่เดนนิส เบอร์รี ผู้อำนวยการกิตติมศักดิ์ของห้องปฏิบัติการแห่งชาติแซนเดีย^{[ 7 ]}กล่าวไว้ว่า "การผลิต การก่อสร้าง การดำเนินงาน และการบำรุงรักษาเครื่องปฏิกรณ์ใหม่จะต้องเผชิญกับเส้นโค้งการเรียนรู้ที่สูงชัน เทคโนโลยีขั้นสูงจะมีความเสี่ยงต่ออุบัติเหตุและความผิดพลาดที่สูงขึ้น เทคโนโลยีอาจได้รับการพิสูจน์แล้ว แต่คนยังไม่ได้รับการพิสูจน์" ^{[ 6 ]}

บางครั้งการออกแบบระบบสำรองเพื่อช่วยให้มั่นใจในความปลอดภัยอาจส่งผลเสียและทำให้ความน่าเชื่อถือลดลง ไม่ใช่เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ 3 วิธี: ประการแรก อุปกรณ์ความปลอดภัยที่ซ้ำซ้อนจะทำให้ระบบมีความซับซ้อนมากขึ้น มีแนวโน้มที่จะเกิดข้อผิดพลาดและอุบัติเหตุมากขึ้น ประการที่สอง ความซ้ำซ้อนอาจนำไปสู่การหลีกเลี่ยงความรับผิดชอบในหมู่คนงาน ประการที่สาม ความซ้ำซ้อนอาจนำไปสู่แรงกดดันในการผลิตที่เพิ่มขึ้น ส่งผลให้ระบบทำงานด้วยความเร็วสูงขึ้น แต่มีความปลอดภัยน้อยลง^{[ 8 ]}

หนังสือ Normal Accidentsมีการอ้างอิงมากกว่า 1,000 ครั้งในSocial Sciences Citation IndexและScience Citation Indexจนถึงปี 2003 ^{[ 8 ]}หนังสือเล่มนี้ได้รับการตีพิมพ์เป็นภาษาเยอรมันในปี 1987 และฉบับพิมพ์ครั้งที่สองในปี 1992 ^{[ 9 ]}

• รายชื่อหนังสือเกี่ยวกับประเด็นนิวเคลียร์
• ทฤษฎีหงส์ดำ
• โครงการขนาดใหญ่และความเสี่ยง
• เหตุการณ์ไฟฟ้าดับครั้งใหญ่ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือปี 2003
• พลังเปราะบาง
• ภัยพิบัติทางนิวเคลียร์ฟุกุชิมะ
• มาตราส่วนเหตุการณ์นิวเคลียร์ระหว่างประเทศ
• เล็กก็สวย
• ภัยพิบัติกระสวยอวกาศชาเลนเจอร์
• วิกฤตการณ์: เหตุใดระบบของเราจึงล้มเหลว และเราจะทำอะไรได้บ้างเพื่อแก้ไข
• พอล วิริลิโอ

• ชาร์ลส์ เพอร์โรว์ (1984). อุบัติเหตุปกติ: การใช้ชีวิตร่วมกับเทคโนโลยีที่มีความเสี่ยงสูง
• Charles Perrow: อุบัติเหตุปกติใน: สารานุกรมวิทยาศาสตร์สังคมและพฤติกรรมนานาชาติ , Elsevier 2001, หน้า 33–38, ออนไลน์