ท่อระบายของเหลวในสมอง
แผนภาพแสดงท่อระบายน้ำในสมองทั่วไป
เมช	D002557

ท่อระบายของเหลวในสมองเป็นอุปกรณ์ที่ฝังไว้ในศีรษะและร่างกายอย่างถาวรเพื่อระบายของเหลวส่วนเกินออกจากสมอง โดยทั่วไปจะใช้ในการรักษาภาวะน้ำในสมอง มากเกินไป ซึ่งเป็นการบวมของสมองเนื่องจากการสะสมของน้ำไขสันหลัง (CSF) มากเกินไป หากปล่อยไว้โดยไม่รักษา น้ำไขสันหลังส่วนเกินอาจนำไปสู่ความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) ที่เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจทำให้เกิดเลือดออกในกะโหลกศีรษะบวมน้ำ ใน สมองเนื้อเยื่อสมองถูกบดขยี้ หรือสมองเคลื่อน^{[ 1 ]}การระบายของเหลวโดยใช้ท่อระบายสามารถบรรเทาหรือป้องกันปัญหาเหล่านี้ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำในสมองมากเกินไปหรือโรคที่เกี่ยวข้องได้

ทางลัดมีหลายรูปแบบ แต่ส่วนใหญ่ประกอบด้วยตัวเรือนวาล์วที่เชื่อมต่อกับสายสวน ซึ่งปลายด้านล่างมักจะอยู่ในช่องท้องความแตกต่างหลักระหว่างทางลัดมักอยู่ที่วัสดุที่ใช้ในการสร้าง ประเภทของวาล์ว (ถ้ามี) ที่ใช้ และว่าวาล์วนั้นสามารถตั้งโปรแกรมได้หรือไม่^{[ 2 ]}

ศัลยแพทย์ระบบประสาทจะเป็นผู้กำหนดตำแหน่งของท่อระบายน้ำ โดยพิจารณาจากชนิดและตำแหน่งของการอุดตันที่ทำให้เกิดภาวะน้ำในสมองมากเกินไป โพรงสมองทั้งหมดสามารถใส่ท่อระบายน้ำได้ โดยทั่วไปจะวางสายสวนไว้ในช่องท้อง แต่ตำแหน่งอื่นๆ ก็อาจรวมถึงหัวใจและปอดด้วย^{[ 11 ]}ท่อระบายน้ำมักจะตั้งชื่อตามเส้นทางที่ศัลยแพทย์ระบบประสาทใช้ ปลายด้านล่างของสายสวนสามารถอยู่ในเนื้อเยื่อเกือบทุกชนิดที่มีเซลล์เยื่อบุผิวเพียงพอที่จะดูดซับน้ำไขสันหลังที่ไหลเข้ามา ด้านล่างนี้เป็นแผนการวางเส้นทางทั่วไปสำหรับท่อระบายน้ำในสมอง

ตำแหน่งนี้อยู่บนกระดูกข้างขมับ เหนือรอยประสานแลมบอยด์ ห่างจากเส้นกลาง 3 ถึง 4 ซม. และอยู่เหนืออินิออน 6 ซม . ^{[ 12 ]}เป็นตำแหน่งที่นิยมใช้ในการใส่ท่อเข้าไปในโพรงสมองในบริบทของการใส่ท่อระบายน้ำไขสันหลังไปยังช่องท้องเพื่อรักษาภาวะน้ำในสมองมากเกินไป โดย CH Frazier เป็นผู้บรรยายตำแหน่งนี้เป็นครั้งแรกในปี 1928 ^{[ 13 ]}

ท่อระบายใต้หนังศีรษะมักเป็นมาตรการชั่วคราวที่ใช้ในทารกที่มีขนาดเล็กเกินไปหรือคลอดก่อนกำหนดจนไม่สามารถทนต่อท่อระบายชนิดอื่นได้ ศัลยแพทย์จะสร้างช่องใต้เยื่อหุ้มกะโหลกศีรษะ (ช่องใต้หนังศีรษะ) และปล่อยให้น้ำไขสันหลังไหลออกจากโพรงสมอง ทำให้เกิดการบวมที่เต็มไปด้วยของเหลวบนหนังศีรษะของทารก ท่อระบายเหล่านี้มักจะเปลี่ยนเป็นท่อระบาย VP หรือท่อระบายชนิดอื่นเมื่อทารกโตพอ^{[ 14 ]}

ด้านล่างนี้คือรายการสั้นๆ ของภาวะแทรกซ้อนที่ทราบกันดี ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะน้ำในสมองมากเกินไปจนต้องผ่าตัดใส่ท่อระบาย

การใส่ท่อระบายน้ำในสมองมีภาวะแทรกซ้อนหลายอย่าง ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นในวัยเด็กและจะหายไปเมื่อผู้ป่วยเติบโตเป็นผู้ใหญ่ ภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างจำเป็นต้องได้รับการแก้ไขท่อระบายน้ำทันที (การเปลี่ยนหรือตั้งโปรแกรมท่อระบายน้ำที่มีอยู่แล้วใหม่) อาการทั่วไปมักคล้ายกับอาการน้ำในสมองคั่งที่เกิดขึ้นใหม่ เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน มองเห็นภาพซ้อน และสติสัมปชัญญะเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งอาจส่งผลให้ความจำระยะสั้นของผู้ป่วยเสียหายได้^{[ 11 ]}ในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก อัตราความล้มเหลวของท่อระบายน้ำสองปีหลังการฝังอาจสูงถึง 50% ^{[ 24 ]}ผู้ป่วยที่มีอายุมาก พักรักษาตัวในโรงพยาบาลนาน มีคะแนน GCS น้อยกว่า 13 มีท่อระบายน้ำนอกโพรงสมอง หรือผ่าตัดเนื้องอกในสมอง มีแนวโน้มที่จะเกิดความผิดปกติของท่อระบายน้ำในระยะแรกมากกว่า^{[ 25 ]}

การติดเชื้อเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยซึ่งมักเกิดขึ้นกับผู้ป่วยเด็ก เนื่องจากพวกเขายังไม่สร้างภูมิคุ้มกันต่อโรคต่างๆ หลายชนิด โดยปกติแล้ว อัตราการเกิดการติดเชื้อจะลดลงเมื่อผู้ป่วยโตขึ้นและร่างกายได้รับภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโรคต่างๆ^{[ 11 ]} การติดเชื้อในท่อระบายน้ำอาจเกิดขึ้นได้ถึง 27% ของผู้ป่วย การติดเชื้ออาจนำไปสู่ความบกพร่องทางสติปัญญาในระยะยาว ปัญหาทางระบบประสาท และในบางกรณีอาจถึงแก่ชีวิตได้ เชื้อจุลินทรีย์ที่พบบ่อยในการติดเชื้อในท่อระบายน้ำ ได้แก่Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureusและCandida albicansปัจจัยอื่นๆ ที่อาจนำไปสู่การติดเชื้อในท่อระบายน้ำ ได้แก่ การใส่ท่อระบายน้ำตั้งแต่อายุยังน้อย (น้อยกว่าหกเดือน) และชนิดของภาวะน้ำในสมองมากเกินไปที่กำลังรักษาอยู่ ไม่มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างการติดเชื้อและชนิดของท่อระบายน้ำ^{[ 26 ]} แม้ว่าอาการของการติดเชื้อในท่อระบายน้ำโดยทั่วไปจะคล้ายกับอาการที่พบในภาวะน้ำในสมองมากเกินไป แต่อาการของการติดเชื้ออาจรวมถึงไข้และจำนวนเม็ดเลือดขาวที่สูงขึ้นด้วย^{[ 27 ]}

โดยทั่วไป การรักษาการติดเชื้อของท่อระบายน้ำไขสันหลัง (CSF shunt) จะรวมถึงการถอดท่อระบายน้ำออกและใส่ถังเก็บน้ำในโพรงสมองชั่วคราวจนกว่าการติดเชื้อจะหายไป^{[ 28 ] [ 29 ]}มีวิธีการรักษาหลัก 4 วิธีสำหรับการติดเชื้อของท่อระบายน้ำไขสันหลังไปยังช่องท้อง (VP shunt) ได้แก่: (1) ยาปฏิชีวนะ; (2) การถอดท่อระบายน้ำที่ติดเชื้อออกและเปลี่ยนใหม่ทันที; (3) การทำให้ท่อระบายน้ำอยู่ภายนอกและเปลี่ยนใหม่ในภายหลัง; (4) การถอดท่อระบายน้ำที่ติดเชื้อออกพร้อมกับการใส่ท่อระบายน้ำในโพรงสมองภายนอก (EVD) และใส่ท่อระบายน้ำกลับเข้าไปใหม่ในภายหลัง วิธีสุดท้ายนี้มีอัตราความสำเร็จสูงสุดที่มากกว่า 95% ^{[ 30 ]}

การรักษาเบื้องต้นด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อในระบบระบายน้ำไขสันหลังควรครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมลบแอโรบิกหลายชนิด รวมถึงเชื้อ Pseudomonas และเชื้อแบคทีเรียแกรมบวก เช่น Staphylococcus aureus และ Staphylococcus ที่ไม่สร้างเอนไซม์โคอะกูเลส เช่น การใช้ ceftazidime ร่วมกับ vancomycin แพทย์บางรายอาจเพิ่มยาอะมิโนไกลโคไซด์แบบฉีดเข้าเส้นเลือดหรือฉีดเข้าช่องไขสันหลังเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการต่อต้านเชื้อ Pseudomonas แม้ว่าประสิทธิภาพของยาอะมิโนไกลโคไซด์จะยังไม่ชัดเจนก็ตาม Meropenem และ aztreonam เป็นยาปฏิชีวนะทางเลือกเพิ่มเติมที่มีประสิทธิภาพในการต่อต้านการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ^{[ 31 ]}

เพื่อประเมินประโยชน์ของการผ่าตัดเอาท่อระบายน้ำออกหรือการทำให้ท่อระบายน้ำออกภายนอกแล้วจึงนำท่อระบายน้ำออกอีกครั้ง Wong และคณะได้เปรียบเทียบสองกลุ่ม: กลุ่มหนึ่งได้รับการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว และอีกกลุ่มหนึ่งได้รับการรักษาด้วยยาและการผ่าตัดพร้อมกัน ศึกษาผู้ป่วย 28 รายที่มีการติดเชื้อหลังการฝังท่อระบายน้ำจากโพรงสมองไปยังช่องท้องในช่วง 8 ปีในศูนย์ศัลยกรรมประสาทของพวกเขา ผู้ป่วย 17 รายได้รับการรักษาด้วยการเอาท่อระบายน้ำออกหรือการทำให้ท่อระบายน้ำออกภายนอกแล้วจึงนำท่อระบายน้ำออกอีกครั้ง นอกเหนือจากการให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ ในขณะที่อีก 11 รายได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำเท่านั้น กลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดเอาท่อระบายน้ำออกและยาปฏิชีวนะร่วมกันมีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่า – 19% เทียบกับ 42% (p = 0.231) แม้ว่าผลลัพธ์เหล่านี้จะไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ Wong และคณะแนะนำให้จัดการการติดเชื้อของท่อระบายน้ำ VP ด้วยการรักษาทั้งทางการผ่าตัดและทางการแพทย์^{[ 32 ]}

การวิเคราะห์งานวิจัย 17 ชิ้นที่ตีพิมพ์ในช่วง 30 ปีที่ผ่านมาเกี่ยวกับการติดเชื้อในท่อระบายน้ำไขสันหลังในเด็ก พบว่าการรักษาด้วยการถอดท่อระบายน้ำไขสันหลังและการใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกันสามารถรักษาการติดเชื้อได้สำเร็จ 88% จาก 244 ราย ในขณะที่การใช้ยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวสามารถรักษาการติดเชื้อในท่อระบายน้ำไขสันหลังได้สำเร็จเพียง 33% จาก 230 ราย^{[ 29 ] [ 33 ]}

ในขณะที่วิธีการผ่าตัดทั่วไปในการจัดการกับการติดเชื้อของท่อระบายน้ำไขสันหลัง (VP shunt) เกี่ยวข้องกับการนำท่อระบายน้ำออกและใส่กลับเข้าไปใหม่ การผ่าตัดประเภทต่างๆ ก็ประสบความสำเร็จในผู้ป่วยบางรายเช่นกัน Steinbok และคณะได้รักษาผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อท่อระบายน้ำไขสันหลังซ้ำในผู้ป่วยที่เป็นโรคผิวหนังอักเสบด้วยท่อระบายน้ำไขสันหลังแบบ ventriculosubgaleal เป็นเวลาสองเดือนจนกระทั่งโรคผิวหนังอักเสบหายสนิท ท่อระบายน้ำชนิดนี้ช่วยให้พวกเขาสามารถหลีกเลี่ยงบริเวณผิวหนังที่เป็นโรคซึ่งเป็นแหล่งที่มาของการติดเชื้อได้^{[ 30 ]} Jones และคณะได้รักษาผู้ป่วย 4 รายที่มีภาวะน้ำในสมองมากเกินไปแบบไม่ติดต่อกันซึ่งมีการติดเชื้อท่อระบายน้ำไขสันหลังด้วยการถอดท่อระบายน้ำออกและการผ่าตัดเปิดโพรงสมองที่สาม ผู้ป่วยเหล่านี้หายจากการติดเชื้อและไม่จำเป็นต้องใส่ท่อระบายน้ำกลับเข้าไปใหม่ ซึ่งแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของวิธีการนี้ในผู้ป่วยประเภทนี้^{[ 34 ]}

สาเหตุสำคัญอีกประการหนึ่งของการทำงานล้มเหลวของท่อระบายน้ำคือการอุดตันของท่อระบายน้ำที่ปลายด้านใกล้หรือปลายด้านไกล ที่ปลายด้านใกล้ วาล์วของท่อระบายน้ำอาจอุดตันเนื่องจากการสะสมของโปรตีนส่วนเกินในน้ำไขสันหลัง โปรตีนส่วนเกินจะสะสมอยู่ที่จุดระบายและค่อยๆ อุดตันวาล์ว ท่อระบายน้ำอาจอุดตันที่ปลายด้านไกลได้เช่นกัน หากท่อระบายน้ำถูกดึงออกจากช่องท้อง (ในกรณีของท่อระบายน้ำ VP) หรือจากการสะสมของโปรตีนที่คล้ายกัน สาเหตุอื่นๆ ของการอุดตัน ได้แก่ การระบายมากเกินไปและกลุ่มอาการโพรงสมองแคบ^{[ 11 ]}

การระบายน้ำมากเกินไปเกิดขึ้นเมื่อท่อระบายน้ำไขสันหลังไม่ได้ถูกออกแบบมาอย่างเหมาะสมสำหรับบุคคลนั้นๆ ประการแรก เมื่อน้ำไขสันหลังระบายออกเร็วเกินไป อาจเกิดการสะสมของของเหลวนอกแกนสมองได้ ในสภาวะนี้ สมองจะยุบตัวลง ส่งผลให้มีการสะสมของน้ำไขสันหลังหรือเลือดรอบๆ สมอง ซึ่งอาจทำให้เกิดความเสียหายร้ายแรงต่อสมองโดยการกดทับสมอง และ อาจเกิด ภาวะเลือดออกใต้เยื่อดูราได้การสะสมของของเหลวนอกแกนสมองสามารถรักษาได้ 3 วิธีที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ โดยปกติแล้ว ท่อระบายน้ำไขสันหลังจะถูกเปลี่ยนหรือตั้งโปรแกรมใหม่เพื่อให้ปล่อยน้ำไขสันหลังน้อยลง และของเหลวที่สะสมอยู่รอบๆ สมองจะถูกระบายออก^{[ 35 ]}

การศึกษาแสดงให้เห็นว่าการระบายน้ำไขสันหลังมากเกินไปเนื่องจากการใส่ท่อระบายน้ำอาจนำไปสู่ความผิดปกติของ Chiari I ที่เกิดขึ้นภายหลัง ได้^{[ 36 ]}ก่อนหน้านี้เคยคิดว่าความผิดปกติของ Chiari I เป็นผลมาจากความบกพร่องแต่กำเนิด แต่การศึกษาใหม่แสดงให้เห็นว่าการระบายน้ำไขสันหลังมากเกินไปจากท่อระบายน้ำ Cysto-peritoneal ที่ใช้ในการรักษาซีสต์อะแรคนอยด์อาจนำไปสู่การเกิด ภาวะแออัดในโพรง สมองส่วนหลังและการเคลื่อนตัว ของต่อมทอนซิล ซึ่งอย่างหลังนี้เป็นคำจำกัดความแบบคลาสสิกของความผิดปกติของ Chiari I อาการทั่วไป ได้แก่ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง สูญเสียการได้ยิน อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง และสูญเสียการทำงานของสมองน้อย^{[ 37 ]}

ภาวะโพรงสมองแคบอาจเกิดขึ้นได้เมื่อน้ำไขสันหลังไหลออกมากเกินไปอย่างช้าๆ เป็นเวลาหลายปี^{[ 35 ]}ภาวะโพรงสมองแคบเป็นปัญหาที่พบไม่บ่อยในผู้ที่ได้รับการใส่ท่อระบายน้ำไขสันหลัง แต่ส่งผลให้มีการแก้ไขท่อระบายน้ำไขสันหลังจำนวนมาก เกิดขึ้นหลายปีหลังจากการปลูกถ่ายท่อระบายน้ำไขสันหลัง อาการที่พบบ่อยที่สุดจะคล้ายกับการทำงานผิดปกติของท่อระบายน้ำไขสันหลังตามปกติ แต่มีข้อแตกต่างที่สำคัญหลายประการ ประการแรก อาการมักจะเป็นวัฏจักรและจะปรากฏขึ้นแล้วหายไปหลายครั้งตลอดชีวิต ประการที่สอง อาการสามารถบรรเทาได้ด้วยการนอนคว่ำ ในกรณีที่ท่อระบายน้ำไขสันหลังทำงานผิดปกติ ทั้งเวลาและท่าทางจะไม่ส่งผลต่ออาการ^{[ 38 ]}

เชื่อกันว่าภาวะนี้เกิดขึ้นในช่วงที่มีการระบายน้ำมากเกินไปและการเจริญเติบโตของสมองเกิดขึ้นพร้อมกัน ในกรณีนี้ สมองจะเต็มช่องว่างภายในโพรงสมอง ทำให้โพรงสมองยุบตัวลง นอกจากนี้ ความยืดหยุ่นของสมองจะลดลง ซึ่งป้องกันไม่ให้โพรงสมองขยายใหญ่ขึ้น จึงลดโอกาสในการรักษาภาวะนี้ให้หายขาด โพรงสมองที่ยุบตัวยังสามารถปิดกั้นวาล์วระบายน้ำ ทำให้เกิดการอุดตันได้ เนื่องจากผลกระทบของภาวะโพรงสมองตีบแคบนั้นไม่สามารถย้อนกลับได้ จึงจำเป็นต้องมีการดูแลอย่างต่อเนื่องในการจัดการภาวะนี้^{[ 35 ] [ 36 ]}

ในบางกรณี การระบายน้ำมากเกินไปอาจทำให้เกิดโรคไขสันหลังส่วนคอเนื่องจากเลือดคั่งในหลอดเลือดดำที่คอ ซึ่งจะกดทับไขสันหลังส่วนคอหรือรากประสาทส่วนคอ หรือส่งผลกระทบต่อการไหลเวียนของเลือด เรียกว่ากลุ่มอาการมิยาซากิ ผู้ป่วยจะไม่มีอาการของการไหลเวียนเลือดมากเกินไป เช่น ความดันในกะโหลกศีรษะต่ำ^{[ 39 ]}

ภาวะเลือดออกในโพรงสมองสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเวลาในระหว่างหรือหลังการใส่หรือแก้ไขท่อระบายน้ำ ภาวะเลือดออกในเนื้อสมองที่มีลักษณะหลายจุดก็ได้รับการอธิบายไว้ในประชากรเด็กหลังการใส่ท่อระบายน้ำจากโพรงสมองไปยังช่องท้องเช่นกัน^{[ 40 ]}ภาวะเลือดออกอาจทำให้การทำงานของท่อระบายน้ำบกพร่อง ซึ่งอาจนำไปสู่ความบกพร่องทางระบบประสาทอย่างรุนแรง^{[ 36 ]}การศึกษาแสดงให้เห็นว่าภาวะเลือดออกในโพรงสมองสามารถเกิดขึ้นได้ในการแก้ไขท่อระบายน้ำเกือบ 31% ^{[ 41 ]}

• การสมานแผลผ่าตัดสำหรับการใส่ท่อระบายน้ำไขสันหลังไปยังช่องท้อง (VP shunt)
• 
  บาดแผลที่ศีรษะในวันที่ 6
• 
  แผลที่ท้องในวันที่ 12
• 
  บาดแผลที่ศีรษะในวันที่ 15 ถอดไหมเย็บออกแล้ว
• 
  แผลที่ท้องวันที่ 15 ถอดไหมเย็บออกแล้ว

แม้ว่าจะมีผู้ป่วยจำนวนมากที่ "ไม่ต้องพึ่งท่อระบายน้ำ" แต่ก็ยังไม่มีข้อตกลงทั่วไปในหมู่แพทย์เกี่ยวกับวิธีการพิจารณาว่าผู้ป่วยรายใดอาจรอดชีวิตได้โดยไม่ต้องพึ่งท่อระบายน้ำ การจะระบุว่าผู้ป่วยจะสามารถไม่ต้องพึ่งท่อระบายน้ำได้หรือไม่นั้นเป็นเรื่องยากมาก ยกเว้นในบางกรณีที่เฉพาะเจาะจงมาก ๆ โดยรวมแล้ว การถอดท่อระบายน้ำออกอย่างถาวรเป็นขั้นตอนที่หายาก แต่ก็ไม่ใช่เรื่องที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อน^{[ 42 ]}

• ท่อระบายโพรงสมองภายนอก
• ประเด็นของคีน
• วาล์ว Wade-Dahl-Till (WDT)

• การระบุวาล์วระบายน้ำไขสันหลังชนิดต่างๆ ด้วยรังสีเอกซ์ - www.shuntvalves.com