ภาวะสมองตาย คือการสูญเสีย การทำงานของสมองอย่างถาวร ไม่สามารถย้อนกลับได้ และสมบูรณ์ซึ่งอาจรวมถึงการหยุดกิจกรรมโดยไม่สมัครใจ (เช่นการหายใจ ) ที่จำเป็นต่อการดำรงชีวิต^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]}ภาวะนี้แตกต่างจากภาวะพืชผักถาวรซึ่งบุคคลนั้นยังมีชีวิตอยู่และยังคงมีการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติบางส่วน^{[ 6 ]}นอกจากนี้ยังแตกต่างจากภาวะโคม่าตราบใดที่ยังคงมีการทำงานและการทำงานของสมองและร่างกายบางส่วน และไม่เหมือนกับภาวะล็อกอินซินโดรมการวินิจฉัยแยกโรคสามารถแยกแยะภาวะต่างๆ เหล่านี้ได้ทางการแพทย์

ภาวะสมองตายถูกใช้เป็นตัวบ่งชี้การเสียชีวิตตามกฎหมายในหลายเขตอำนาจศาล^{[ 7 ]}แต่คำจำกัดความไม่สอดคล้องกันและมักทำให้ประชาชนสับสน^{[ 8 ]}ส่วนต่างๆ ของสมองอาจยังคงทำงานต่อไปในขณะที่ส่วนอื่นๆ หยุดทำงาน ทำให้เกิดคำถามว่าควรพิจารณาว่าส่วนเหล่านั้นตายจริงหรือไม่ คำว่า "สมองตาย" ถูกใช้เพื่ออ้างถึงการรวมกันต่างๆ ตัวอย่างเช่น แม้ว่าพจนานุกรมทางการแพทย์หลักเล่มหนึ่งจะถือว่า "สมองตาย" มีความหมายเหมือนกับ "สมองตาย" (การตายของสมองส่วนซีรีบรัม ) ^{[ 9 ]} แต่ระบบ Medical Subject Headings (MeSH) ของห้องสมุดการแพทย์แห่งชาติสหรัฐอเมริกาได้กำหนดว่าสมองตายรวมถึงก้านสมองด้วย ความแตกต่างเหล่านี้มีความสำคัญทางการแพทย์ เพราะตัวอย่างเช่น ในผู้ที่มีสมองส่วนซีรีบรัมตายแต่ก้านสมองยังมีชีวิตอยู่ การหายใจเองอาจดำเนินต่อไปได้โดยไม่ต้องอาศัยเครื่องช่วยหายใจ ในขณะที่ในกรณีสมองตายทั้งหมด (ซึ่งรวมถึงการตายของก้านสมอง ) จะต้องใช้อุปกรณ์ช่วยชีวิตเท่านั้น จึงจะสามารถรักษาการ หายใจได้ ในบางประเทศ ผู้ป่วยที่ถูกจัดว่าสมองตายอาจได้รับการผ่าตัดเอาอวัยวะออกเพื่อบริจาคตาม กฎหมาย ^{[ 10 ] [ 11 ]}

ภาวะสมองตายคือการเสียชีวิตทางนิติเวชของบุคคลอันเนื่องมาจากการสูญเสียการทำงานของสมองทั้งหมดอย่างสมบูรณ์และไม่สามารถฟื้นคืนได้ รวมถึงก้านสมอง แม้ว่านิยามของภาวะสมองตายจะได้รับการยอมรับในหลายภูมิภาค แต่ก็เป็นหนึ่งในหัวข้อที่ซับซ้อนที่สุดในจริยธรรมทางการแพทย์ในปัจจุบันนิยามเชิงปฏิบัติการของการเสียชีวิตมีนัยสำคัญทางนิติเวชอย่างชัดเจน (ในนิติเวชศาสตร์และกฎหมายการแพทย์ ) ตามธรรมเนียมแล้ว ทั้งวงการกฎหมายและวงการแพทย์กำหนดการเสียชีวิตจากการสิ้นสุดอย่างถาวรของ การทำงาน ของร่างกาย บางอย่าง ในภาวะเสียชีวิตทางคลินิกโดยเฉพาะอย่างยิ่งการหายใจและการเต้นของหัวใจด้วยความสามารถที่เพิ่มขึ้นของวงการแพทย์ในการช่วยชีวิตผู้ที่ไม่มีการหายใจ การเต้นของหัวใจ หรือสัญญาณชีพภายนอกอื่นๆ ทำให้เกิดความจำเป็นต้องมีนิยามใหม่ของการเสียชีวิต ซึ่งก่อให้เกิดคำถามเกี่ยวกับการเสียชีวิตทางกฎหมายเรื่องนี้มีความเร่งด่วนมากขึ้นด้วยการใช้ อุปกรณ์ ช่วยชีวิต อย่างแพร่หลายและความสามารถและความต้องการ การปลูกถ่ายอวัยวะที่เพิ่ม ขึ้น

ตั้งแต่ทศวรรษ 1960 เป็นต้นมา กฎหมายที่ควบคุมการพิจารณาการเสียชีวิตได้ถูกนำมาใช้ในทุกประเทศที่มีโครงการปลูกถ่ายอวัยวะที่ใช้งานอยู่ ประเทศแรกในยุโรปที่นำภาวะสมองตายมาใช้เป็นคำจำกัดความทางกฎหมาย (หรือตัวบ่งชี้) ของการเสียชีวิตคือฟินแลนด์ในปี 1971 ในขณะที่ในสหรัฐอเมริการัฐแคนซัสได้ออกกฎหมายที่คล้ายกันก่อนหน้านั้น^{[ 12 ]}

คณะกรรมการเฉพาะกิจที่โรงเรียนแพทย์ฮาร์วาร์ดได้เผยแพร่รายงานสำคัญในปี 1968 เพื่อกำหนดนิยามของภาวะโคม่าที่ไม่สามารถฟื้นคืนชีพได้[ 13 ^{] [ 14 ]เกณฑ์ของ}ฮาร์วาร์ดค่อยๆ ได้รับการยอมรับมากขึ้นเรื่อยๆ จนกลายมาเป็นสิ่งที่ปัจจุบันเรียกว่าภาวะสมองตาย หลังจากกรณีของคาเรน แอนน์ ควินแลน ในปี 1976 สภานิติบัญญัติของรัฐต่างๆ ในสหรัฐอเมริกาได้ดำเนินการเพื่อยอมรับภาวะสมองตายว่าเป็นข้อบ่งชี้การเสียชีวิตที่ยอมรับได้ ในปี 1981 คณะกรรมการของประธานาธิบดีได้ออกรายงานสำคัญเรื่องการกำหนดนิยามความตาย: ประเด็นทางการแพทย์ กฎหมาย และจริยธรรมในการกำหนดนิยามความตาย [ ^{15 ] ซึ่ง}ปฏิเสธแนวทาง "สมองส่วนบน" ในการกำหนดนิยามความตาย และหันมาใช้นิยาม "สมองทั้งหมด" แทน รายงานฉบับนี้เป็นพื้นฐานสำหรับพระราชบัญญัติการกำหนดนิยามความตายที่เป็นเอกภาพซึ่งมีผลบังคับใช้ใน 39 รัฐแล้ว^{[ 16 ]}ปัจจุบันทั้งวงการกฎหมายและวงการแพทย์ในสหรัฐอเมริกาใช้คำว่า "สมองตาย" เป็นนิยามทางกฎหมายของการเสียชีวิต ทำให้สามารถประกาศว่าบุคคลนั้นเสียชีวิตตามกฎหมายได้แม้ว่าอุปกรณ์ช่วยชีวิตจะยังคงรักษากระบวนการเผาผลาญ ของร่างกายไว้ ก็ตาม^{[ 17 ]}

ในสหราชอาณาจักรราชวิทยาลัยแพทย์ได้รายงานในปี 1995 โดยละทิ้งข้ออ้างในปี 1979 ที่ว่าการทดสอบที่ตีพิมพ์ในปี 1976 เพียงพอสำหรับการวินิจฉัยภาวะสมองตาย และเสนอนิยามใหม่ของการเสียชีวิตโดยอิงจากการสูญเสียการทำงานของก้านสมองที่ไม่สามารถย้อนกลับได้เพียงอย่างเดียว^{[ 18 ]}นิยามใหม่นี้ คือ การสูญเสียความสามารถในการรับรู้และการหายใจเองที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ และการทดสอบในปี 1976 ที่ยังคงไม่เปลี่ยนแปลงโดยพื้นฐานซึ่งใช้ในการยืนยันสถานะดังกล่าว ได้ถูกนำมาใช้เป็นพื้นฐานในการออกใบรับรองการเสียชีวิตเพื่อวัตถุประสงค์ในการปลูกถ่ายอวัยวะในประมวลหลักปฏิบัติที่ตามมา^{[ 19 ] [ 20 ]}สมาคมการดูแลผู้ป่วยหนักแห่งออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ (ANZICS) ระบุว่า "การวินิจฉัยภาวะสมองตายต้องอาศัยภาวะโคม่าที่ไม่ตอบสนอง การไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองของก้านสมอง และการไม่มีการทำงานของศูนย์ควบคุมการหายใจ ในสภาพแวดล้อมทางคลินิกที่ผลการตรวจเหล่านี้ไม่สามารถย้อนกลับได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ต้องมีหลักฐานทางคลินิกหรือภาพถ่ายทางประสาทวิทยา ที่ชัดเจน ของพยาธิสภาพของสมองเฉียบพลัน (เช่น การบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ เลือดออกในสมอง ภาวะสมองขาดออกซิเจน) ที่สอดคล้องกับการสูญเสียการทำงานของระบบประสาทที่ไม่สามารถย้อนกลับได้" ^{[ 21 ]} ในประเทศบราซิล สภาการแพทย์แห่งสหพันธรัฐได้แก้ไขข้อบังคับในปี 2017 ซึ่งรวมถึง "ข้อกำหนดให้ผู้ป่วยต้องมีคุณสมบัติทางสรีรวิทยาที่เฉพาะเจาะจง และให้แพทย์ต้องให้การดูแลผู้ป่วยอย่างเหมาะสมก่อนเริ่มขั้นตอนการวินิจฉัยภาวะสมองตายและทำการทดสอบเพิ่มเติม ตลอดจนความจำเป็นในการฝึกอบรมเฉพาะสำหรับแพทย์ที่ทำการวินิจฉัยนี้" ^{[ 22 ]}

ในปี 2020 คณะผู้เชี่ยวชาญระดับนานาชาติ โครงการภาวะสมองตายโลก ได้เผยแพร่แนวทางที่: ^{[ 23 ]}

เอกสารนี้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับมาตรฐานทางคลินิกขั้นต่ำสำหรับการวินิจฉัยภาวะสมองตาย/เสียชีวิตตามเกณฑ์ทางระบบประสาท (BD/DNC) ในผู้ใหญ่และเด็ก โดยมีคำแนะนำที่ชัดเจนสำหรับสถานการณ์ทางคลินิกต่างๆ คำแนะนำเหล่านี้ได้รับการรับรองอย่างกว้างขวางจากสมาคมระดับนานาชาติ และสามารถใช้เป็นแนวทางสำหรับสมาคมวิชาชีพและประเทศต่างๆ ในการแก้ไขหรือพัฒนาระเบียบปฏิบัติและขั้นตอนสำหรับการวินิจฉัยภาวะสมองตาย/เสียชีวิตตามเกณฑ์ทางระบบประสาท ซึ่งจะนำไปสู่ความสอดคล้องกันมากขึ้นทั้งภายในและระหว่างประเทศ (Greer et al., 2020)

โครงการ World Brain Death Project ซึ่งตีพิมพ์ในปี 2020 โดย Greer และคณะ ให้คำแนะนำที่ครอบคลุมและได้รับการยอมรับในระดับโลกมากที่สุดเกี่ยวกับการวินิจฉัยภาวะสมองตาย แถลงการณ์ข้อตกลงนี้ให้หลักฐานโดยละเอียดเกี่ยวกับระเบียบวิธีวินิจฉัยภาวะสมองตายในผู้ใหญ่และเด็ก โดยมุ่งเน้นที่กระบวนการทางคลินิกมาตรฐาน การทดสอบเพิ่มเติมเมื่อจำเป็น และข้อควรพิจารณาพิเศษในกรณีที่ยากลำบาก เป้าหมายหลักประการหนึ่งของโครงการนี้คือการลดความแตกต่างในการวินิจฉัยภาวะสมองตายโดยการสร้างกรอบการทำงานที่เป็นมาตรฐานสากล

การเคลื่อนไหวตามธรรมชาติ หรือที่รู้จักกันในชื่อสัญญาณลาซารัสหรือปฏิกิริยาลาซารัส สามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ที่สมองตายซึ่งอวัยวะยังคงทำงานอยู่ได้ด้วยเครื่องช่วยชีวิต เซลล์ที่มีชีวิตที่สามารถทำให้เกิดการเคลื่อนไหวเหล่านี้ไม่ใช่เซลล์ที่มีชีวิตจากสมองหรือก้านสมอง เซลล์เหล่านี้มาจากไขสันหลังบางครั้งการเคลื่อนไหวของร่างกายเหล่านี้อาจทำให้สมาชิกในครอบครัวมีความหวังที่ผิดพลาด^{[ 24 ]}

ผู้ป่วยสมองตายจะไม่มีหลักฐานทางคลินิกใด ๆ ที่แสดงถึงการทำงานของสมองเมื่อตรวจร่างกายซึ่งรวมถึงการไม่ตอบสนองต่อความเจ็บปวดและไม่มีปฏิกิริยา ตอบสนองของ เส้นประสาทสมอง ปฏิกิริยาตอบสนอง ได้แก่การตอบสนองของรูม่านตา (รูม่านตาคงที่) ปฏิกิริยาตอบสนองของดวงตาและศีรษะ ปฏิกิริยาตอบสนองของกระจกตา การไม่ตอบสนองต่อการทดสอบปฏิกิริยาตอบสนองจากความร้อนและไม่มีการหายใจ เองตาม ธรรมชาติ

บางครั้งการวินิจฉัยแยกภาวะสมองตายออกจากภาวะทางการแพทย์อื่นๆ เช่นการใช้ยาบาร์บิทูเรตเกินขนาดพิษแอลกอฮอล์เฉียบพลันการ ใช้ยา กล่อมประสาทเกินขนาด ภาวะ อุณหภูมิ ร่างกายต่ำกว่าปกติ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำภาวะโคม่าและภาวะพืชผักเรื้อรัง อาจทำได้ยาก ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะโคม่าบางรายอาจฟื้นตัวกลับมาทำงานได้ในระดับก่อนหรือใกล้เคียงกับระดับก่อนโคม่า และผู้ป่วยบางรายที่มีความผิดปกติทางระบบประสาทอย่างรุนแรงและไม่สามารถแก้ไขได้ อาจยังคงรักษาการทำงานของสมองส่วนล่างบางส่วนไว้ได้ เช่น การหายใจเอง แม้ว่าจะสูญเสียการทำงานของทั้งเปลือกสมองและก้านสมองไปแล้วก็ตาม ซึ่งเป็นกรณีเช่นเดียวกับภาวะไม่มีสมอง

กิจกรรมทางไฟฟ้าของสมองอาจหยุดลงอย่างสมบูรณ์ หรือลดลงจนถึงระดับที่ตรวจไม่พบด้วยอุปกรณ์ส่วนใหญ่ ดังนั้น EEGจึงจะราบเรียบ แม้ว่าบางครั้งจะพบเห็นได้ในระหว่างการดมยาสลบ อย่างลึก หรือภาวะหัวใจหยุดเต้นก็ตาม^{[ 25 ]}แม้ว่าในสหรัฐอเมริกาจะไม่จำเป็นต้องใช้การทดสอบ EEG ที่ราบเรียบเพื่อรับรองการเสียชีวิต แต่ก็ถือว่ามีคุณค่าในการยืนยัน ในสหราชอาณาจักรไม่ถือว่ามีคุณค่า เนื่องจากกิจกรรมต่อเนื่องใดๆ ที่อาจเปิดเผยในส่วนต่างๆ ของสมองเหนือก้านสมองนั้นถือว่าไม่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยการเสียชีวิตตามเกณฑ์ของประมวลหลักปฏิบัติ^{[ 26 ]}

การวินิจฉัยภาวะสมองตายมักต้องมีความเข้มงวดสูง เพื่อให้แน่ใจว่าสภาพดังกล่าวไม่สามารถย้อนกลับได้ เกณฑ์ทางกฎหมายแตกต่างกันไป แต่โดยทั่วไปแล้วต้องมีการตรวจทางระบบประสาทโดยแพทย์อิสระสองคน การทดสอบภาวะสมองตายต้องแสดงให้เห็นถึงการขาดการทำงานของสมองอย่างสมบูรณ์และไม่สามารถย้อนกลับได้ (การทำงานของก้านสมองในสหราชอาณาจักร) ^{[ 27 ]}และอาจรวมถึง EEG ที่เป็นเส้นตรง (เส้นราบ) สองครั้งห่างกัน 24 ชั่วโมง (น้อยกว่าในประเทศอื่น ๆ ที่ยอมรับกันว่าหากสาเหตุของการทำงานผิดปกติเกิดจากการบาดเจ็บทางกายภาพที่ชัดเจน ก็ไม่จำเป็นต้องรอเวลานานขนาดนั้นเพื่อยืนยันว่าไม่สามารถย้อนกลับได้) ผู้ป่วยควรมีอุณหภูมิปกติและปราศจากยาที่สามารถกดการทำงานของสมองได้ หากจะวินิจฉัยตามเกณฑ์ EEG

นอกจากนี้ การสแกนการไหลเวียนของเลือดในสมอง ด้วยสารกัมมันตรังสีที่แสดงให้เห็นว่าไม่มีการไหลเวียนของเลือดในสมองเลย จะต้องนำมาพิจารณาร่วมกับการตรวจอื่นๆ ด้วย เนื่องจากอาการบวมชั่วคราวของสมอง โดยเฉพาะภายใน 72 ชั่วโมงแรก อาจทำให้ผลการตรวจเป็นบวกเท็จในผู้ป่วยที่อาจฟื้นตัวได้เมื่อเวลาผ่านไป^{[ 28 ]}

การตรวจ CT angiographyไม่ใช่การทดสอบที่จำเป็นหรือเพียงพอที่จะวินิจฉัยโรคได้^{[ 29 ]}

การทดสอบยืนยันจำเป็นเฉพาะในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีเท่านั้น^{[ 2 ]}สำหรับเด็กและผู้ใหญ่ การทดสอบเป็นทางเลือก สถานการณ์อื่นๆ ที่อาจต้องมีการทดสอบยืนยัน ได้แก่ การบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรงซึ่งทำให้การกำหนดปฏิกิริยาตอบสนองของก้านสมองทำได้ยาก ความผิดปกติของรูม่านตาที่มีอยู่ก่อนแล้ว และผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับอย่างรุนแรงและ/หรือโรคปอด^{[ 2 ]}การทดสอบยืนยัน ได้แก่ การตรวจหลอดเลือดสมอง การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง การตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์ผ่านกะโหลกศีรษะ และการสแกนสมอง (เทคนีเซียม Tc 99m เอ็กซาเมตาไซม์) การตรวจหลอดเลือดสมองถือเป็นการทดสอบยืนยันที่ไวที่สุดในการกำหนดภาวะสมองตาย^{[ 2 ]}

แม้ว่าการวินิจฉัยภาวะสมองตายจะได้รับการยอมรับว่าเป็นพื้นฐานสำหรับการรับรองการเสียชีวิตเพื่อวัตถุประสงค์ทางกฎหมาย แต่ก็เป็นสถานะที่แตกต่างจากการเสียชีวิตทางชีววิทยาซึ่งเป็นสถานะที่ได้รับการยอมรับและเข้าใจกันโดยทั่วไปว่าเป็นการเสียชีวิต^{[ 30 ]}การทำงานอย่างต่อเนื่องของอวัยวะสำคัญในร่างกายของผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าสมองตาย หากยังคงใช้เครื่องช่วยหายใจและมาตรการช่วยชีวิตอื่นๆ ต่อไป จะทำให้มีโอกาสที่ดีที่สุดสำหรับการปลูกถ่ายอวัยวะ

เมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อช่วยพยุงร่างกายของผู้บริจาคอวัยวะที่สมองตายระหว่างรอการปลูกถ่ายอวัยวะให้กับผู้รับ วันที่เสียชีวิตของผู้บริจาคจะถูกบันทึกเป็นวันที่วินิจฉัยว่าสมองตาย^{[ 31 ]}

ในบางประเทศ (เช่นสเปน [ ^{32 ] ฟินแลนด์} สหราชอาณาจักร [ ^{33 ]}โปรตุเกสฝรั่งเศสและ ส วิตเซอร์แลนด์ ) ทุกคนจะเป็นผู้บริจาคอวัยวะโดยอัตโนมัติหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเสียชีวิตตามเกณฑ์ ^ที่กฎหมายยอมรับ แม้ว่าบางเขตอำนาจศาล (เช่นสิงคโปร์สเปน สหราชอาณาจักร ฝรั่งเศสสาธารณรัฐเช็กโปแลนด์และโปรตุเกส) จะอนุญาตให้เลือกที่จะไม่เข้าร่วมระบบได้ ในที่อื่นๆ อาจต้องได้รับความยินยอมจากสมาชิกในครอบครัวหรือญาติสนิทสำหรับการบริจาคอวัยวะ ในนิวซีแลนด์ออสเตรเลียและรัฐส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกาผู้ขับขี่จะถูกถามเมื่อยื่นใบสมัครว่าต้องการลงทะเบียนเป็นผู้บริจาคอวัยวะหรือไม่^{[ 34 ]}

ในสหรัฐอเมริกา หากผู้ป่วยอยู่ในภาวะใกล้ตาย โรงพยาบาลจะต้องแจ้งรายละเอียดให้องค์กรจัดหาอวัยวะ (OPO) ที่ได้รับการแต่งตั้งทราบ และดูแลผู้ป่วยในระหว่างที่กำลังประเมินความเหมาะสมในการเป็นผู้บริจาค^{[ 35 ]} OPO จะตรวจสอบว่าผู้เสียชีวิตได้ลงทะเบียนเป็นผู้บริจาคหรือไม่ ซึ่งถือเป็นการยินยอมตามกฎหมาย หากผู้เสียชีวิตไม่ได้ลงทะเบียนหรือแสดงความยินยอมไว้ (เช่น ในใบขับขี่) OPO จะขออนุญาตจากญาติสนิท^{[ 36 ]}ผู้ป่วยจะได้รับการดูแลด้วยเครื่องช่วยหายใจจนกว่าจะมีการผ่าตัดเอาอวัยวะออก หากผู้ป่วยได้ระบุไว้ในคำสั่งการดูแลสุขภาพล่วงหน้าว่าไม่ต้องการรับเครื่องช่วยหายใจหรือได้ระบุ คำสั่ง ห้ามช่วยชีวิต (DNR) และผู้ป่วยยังระบุว่าต้องการบริจาคอวัยวะ อวัยวะสำคัญบางส่วน เช่น หัวใจและปอด อาจไม่สามารถนำกลับมาใช้ใหม่ได้^{[ 37 ]}

ภาวะสมองตายเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตในโรงพยาบาลของผู้ใหญ่ 2% และในเด็ก 5% ในสหรัฐอเมริกา^{[ 38 ]}จากการสำรวจทั่วประเทศของหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักเด็ก (PICU) ในสหรัฐอเมริกาในปี 2019 พบว่ามีเด็กเสียชีวิตจากภาวะสมองตายมากกว่า 3,000 ราย จากจำนวนเด็กทั้งหมดมากกว่า 15,344 รายที่เสียชีวิตใน PICU จากการศึกษาในระดับประเทศพบว่า "การประเมินภาวะสมองตายมักทำไม่บ่อยนัก แม้แต่ใน PICU ขนาดใหญ่" ^{[ 39 ]}