ภาวะ สมองตาย (Brainstem death ) เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่กำหนดโดยการไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองใดๆ ผ่านทางก้านสมอง  ซึ่งเป็น "ก้าน" ของสมองที่เชื่อมต่อไขสันหลังกับสมองส่วนกลางสมองน้อยและสมองใหญ่  ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะโคม่าอย่างรุนแรงและต้อง พึ่ง เครื่องช่วยหายใจการระบุภาวะนี้บ่งชี้ถึงโอกาสรอดชีวิตที่ต่ำมาก การเต้นของหัวใจมักจะหยุดลงภายในไม่กี่วัน แม้ว่าอาจจะยังคงเต้นต่อไปได้อีกหลายสัปดาห์หากได้รับการดูแลอย่างเข้มข้น^{[ 1 ]}

ในสหราชอาณาจักรการเสียชีวิตสามารถรับรองได้โดยอาศัยการวินิจฉัยอย่างเป็นทางการว่าสมองส่วนก้านสมองตาย ตราบใดที่ดำเนินการตามขั้นตอนที่กำหนดไว้ใน "ประมวลหลักปฏิบัติสำหรับการวินิจฉัยและการยืนยันการเสียชีวิต" ซึ่งเผยแพร่ในปี 2551 โดยสถาบันราชวิทยาลัยแพทย์ [ ^{1 ] หลักการ}พื้นฐานคือ บุคคลจะเสียชีวิตเมื่อสูญเสียสติและความสามารถในการหายใจอย่างถาวร โดยไม่คำนึงถึงการมีชีวิตอยู่ต่อไปในร่างกายและส่วนต่างๆ ของสมอง และการตายของสมองส่วนก้านสมองเพียงอย่างเดียวก็เพียงพอที่จะทำให้เกิดสภาวะนี้ได้^{[ 2 ]}

แนวคิดเรื่องการเสียชีวิตของก้านสมองนี้ยังได้รับการยอมรับว่าเป็นเหตุผลในการประกาศการเสียชีวิตเพื่อวัตถุประสงค์ทางกฎหมายในอินเดีย^{[ 3 ]}และตรินิแดดและโตเบโก [ ^{4 ] ใน}ส่วนอื่นๆ ของโลก แนวคิดที่ใช้ในการรับรองการเสียชีวิตบนพื้นฐานทางระบบประสาทคือการหยุดทำงานอย่างถาวรของทุกส่วนในสมอง – การเสียชีวิตของสมองทั้งหมด  – ซึ่งไม่ควรสับสนกับแนวคิดของอังกฤษ ตัวอย่างเช่น สภาจริยธรรมชีวภาพของประธานาธิบดีสหรัฐอเมริกาได้ชี้แจงอย่างชัดเจนในเอกสารไวท์เปเปอร์เดือนธันวาคม 2008 ว่าแนวคิดและเกณฑ์ทางคลินิกของอังกฤษไม่ถือว่าเพียงพอสำหรับการวินิจฉัยการเสียชีวิตในสหรัฐอเมริกา^{[ 5 ]}

เกณฑ์ของสหราชอาณาจักร (UK) ได้รับการเผยแพร่ครั้งแรกโดยการประชุมวิทยาลัยแพทย์หลวง (โดยได้รับคำแนะนำจากคณะที่ปรึกษาด้านการปลูกถ่ายอวัยวะ) ในปี 1976 ในฐานะแนวทางการพยากรณ์โรค^{[ 6 ]} เกณฑ์ เหล่านี้ถูกร่างขึ้นเพื่อตอบสนองต่อความต้องการคำแนะนำในการจัดการผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะโคม่าอย่างรุนแรงที่มีความเสียหายของสมอง อย่างรุนแรง ซึ่งต้องใช้เครื่องช่วย หายใจ แต่ไม่แสดงสัญญาณของการฟื้นตัว การประชุมมุ่งหวังที่จะ "สร้างเกณฑ์การวินิจฉัยที่มีความเข้มงวดมากจนเมื่อตรงตามเกณฑ์แล้วสามารถปิดเครื่องช่วยหายใจได้ โดยมั่นใจได้ว่าไม่มีโอกาสที่จะฟื้นตัวได้" เกณฑ์ที่เผยแพร่ – การตอบสนองเชิงลบต่อการทดสอบข้างเตียงของปฏิกิริยาตอบสนองบางอย่างที่มีเส้นทางผ่านก้านสมองและความท้าทายที่เฉพาะเจาะจงต่อศูนย์การหายใจของก้านสมอง พร้อมข้อควรระวังเกี่ยวกับการยกเว้นอิทธิพลของต่อ มไร้ท่อ ปัจจัยทางเมตาบอลิซึมและผลกระทบของยา – ถือว่า "เพียงพอที่จะแยกแยะระหว่างผู้ป่วยที่ยังคงมีความสามารถในการทำงานเพื่อให้มีโอกาสฟื้นตัวได้แม้เพียงบางส่วนและผู้ป่วยที่ไม่มีความเป็นไปได้ดังกล่าว" การรับรู้ถึงสถานะดังกล่าวจำเป็นต้องถอนการสนับสนุนเทียม เพิ่มเติม เพื่อให้เกิดการตายขึ้น ซึ่งก็คือ "การช่วยญาติให้พ้นจากความเจ็บปวดทางอารมณ์จากความหวังที่ไร้ผล" ^{[ 6 ]}

ในปี พ.ศ. 2522 การประชุมของราชวิทยาลัยแพทย์ได้สรุปว่า การระบุสถานะที่กำหนดโดยเกณฑ์เดียวกันนั้น – ซึ่งในขณะนั้นถือว่าเพียงพอสำหรับการวินิจฉัยภาวะสมองตาย – “หมายความว่าผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว” ^{[ 7 ]}การออกใบรับรองการเสียชีวิตตามเกณฑ์ดังกล่าวได้ดำเนินต่อไปในสหราชอาณาจักร (ซึ่งไม่มีคำจำกัดความทางกฎหมายเกี่ยวกับการเสียชีวิต) นับตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเพื่อ วัตถุประสงค์ ในการปลูกถ่ายอวัยวะแม้ว่าพื้นฐานเชิงแนวคิดสำหรับการใช้งานดังกล่าวจะเปลี่ยนแปลงไปแล้วก็ตาม

ในปี พ.ศ. 2538 หลังจากคณะทำงานของราชวิทยาลัยแพทย์แห่งลอนดอน ได้ทบทวน เรื่องนี้ การประชุมราชวิทยาลัยแพทย์^{[ 2 ]}ได้นำคำที่ "ถูกต้องกว่า" สำหรับกลุ่มอาการนี้มาใช้อย่างเป็นทางการ คือ "ภาวะสมองตาย" ซึ่งได้รับการสนับสนุนโดยPallisในบทความชุดหนึ่งในปี พ.ศ. 2525 ในวารสารการแพทย์อังกฤษ^{[ 8 ]}  และได้เสนอนิยามใหม่ของการเสียชีวิตของมนุษย์เป็นพื้นฐานในการเทียบกลุ่มอาการนี้กับการเสียชีวิตของบุคคล นิยามใหม่ของการเสียชีวิตที่เสนอคือ "การสูญเสียความสามารถในการรับรู้ที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ ร่วมกับการสูญเสียความสามารถในการหายใจที่ไม่สามารถย้อนกลับได้" มีการระบุว่าการหยุดทำงานของก้านสมองที่ไม่สามารถย้อนกลับได้จะทำให้เกิดสภาวะนี้ และ "ดังนั้น ภาวะสมองตายจึงเทียบเท่ากับการเสียชีวิตของบุคคล" ^{[ 2 ]}

ในสหราชอาณาจักร กฎเกณฑ์อย่างเป็นทางการสำหรับการวินิจฉัยภาวะสมองตายได้รับการแก้ไขเพียงเล็กน้อยนับตั้งแต่มีการเผยแพร่ครั้งแรก^{[ 6 ]}ในปี 1976 การแก้ไขล่าสุดของประมวลหลักปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขแห่งสหราชอาณาจักรที่ควบคุมการใช้ขั้นตอนดังกล่าวสำหรับการวินิจฉัยการเสียชีวิต^{[ 1 ]}ยืนยันเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการพิจารณา ซึ่งได้แก่:

1. ไม่ต้องสงสัยเลยว่าอาการของผู้ป่วย ซึ่งอยู่ในภาวะโคม่าขั้นรุนแรง ไม่ตอบสนอง และต้องใช้เครื่องช่วยหายใจนั้น  เกิดจากความเสียหายของสมองที่ไม่สามารถแก้ไขได้ ซึ่งมีสาเหตุที่ทราบแน่ชัดแล้ว
2. ไม่ควรมีหลักฐานใด ๆ ที่บ่งชี้ว่าอาการนี้เกิดจากยาที่ออกฤทธิ์กดประสาท
3. ต้องตัดความเป็นไปได้ ของภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติที่เป็นสาเหตุของการหมดสติออกไปก่อน และ
4. ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต ระบบเผาผลาญ และระบบต่อมไร้ท่อ ซึ่งอาจสามารถแก้ไขได้เช่นกัน
5. ต้องตัดสาเหตุที่อาจแก้ไขได้ของภาวะหยุดหายใจ (การต้องพึ่งเครื่องช่วยหายใจ) เช่นยาคลายกล้ามเนื้อ และการบาดเจ็บที่ไขสันหลังส่วนคอ ออกไปก่อน

เมื่อเงื่อนไขเบื้องต้นเหล่านี้ครบถ้วนแล้ว เกณฑ์ขั้นสุดท้ายคือ:

1. รูม่านตาคงที่ที่ไม่ตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลันของความเข้มแสงที่ตกกระทบ
2. ไม่มี ปฏิกิริยาตอบ สนองของกระจกตา
3. การตอบสนองของระบบตาและหูชั้นในหายไป – ไม่มีการเคลื่อนไหวของดวงตาหลังจากฉีดน้ำเย็นจัดอย่างน้อย 50 มิลลิลิตรเข้าไปในหูแต่ละข้างทีละข้างอย่างช้าๆ ( การทดสอบการตอบสนองจากความร้อน )
4. ไม่มีการตอบสนองต่อแรงกดเหนือเบ้าตา
5. ไม่มีปฏิกิริยาไอต่อการกระตุ้นหลอดลม หรือปฏิกิริยาสำลักต่อการกระตุ้นคอหอย
6. ไม่พบความพยายามในการหายใจใดๆ ตอบสนองต่อการถอดเครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานานพอ (โดยทั่วไป 5 นาที) เพื่อให้แน่ใจว่าความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ ในหลอดเลือดแดงเพิ่มขึ้น อย่างน้อย 6.0 kPa (6.5 kPa ในผู้ป่วยที่มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งเรื้อรัง) การให้ออกซิเจน ที่เพียงพอ จะเกิดขึ้นได้จากการให้ออกซิเจนล่วงหน้าและการให้ออกซิเจนแบบแพร่กระจายในระหว่างการถอดเครื่องช่วยหายใจ (ดังนั้นศูนย์ควบคุมการหายใจในก้านสมองจึงไม่ถูกท้าทายด้วยสิ่งกระตุ้นสุดท้ายคือภาวะขาดออกซิเจน) การทดสอบนี้ – การทดสอบภาวะหยุดหายใจ  – เป็นอันตรายและอาจถึงแก่ชีวิตได้^{[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

แพทย์สองคนที่มีสถานะและประสบการณ์ตามที่กำหนด จะต้องร่วมกันวินิจฉัยการเสียชีวิตตามเกณฑ์เหล่านี้ และจะต้องทำการทดสอบซ้ำหลังจาก "ช่วงเวลาสั้นๆ ... เพื่อให้ก๊าซในเลือดแดงและค่าพารามิเตอร์พื้นฐานของผู้ป่วยกลับสู่สภาวะก่อนการทดสอบ" เกณฑ์การวินิจฉัยการเสียชีวิตเหล่านี้ใช้ไม่ได้กับทารกที่มีอายุต่ำกว่าสองเดือน

เมื่อพิจารณาถึงสาเหตุของอาการโคม่าและความรวดเร็วของการเกิดอาการดังกล่าว การทดสอบเพื่อวินิจฉัยการเสียชีวิตจากภาวะสมองตายอาจล่าช้าเกินกว่าระยะที่ปฏิกิริยาตอบสนองของก้านสมองอาจหายไปชั่วคราวเท่านั้น เนื่องจากปริมาณเลือดที่ไหลเวียนในสมองไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการทำงานของไซแนปส์ แม้ว่าจะมีเลือดไหลเวียนเพียงพอที่จะทำให้เซลล์สมองมีชีวิตอยู่ได้^{[ 9 ]}และสามารถฟื้นตัวได้ เมื่อเร็วๆ นี้ มีความสนใจในความเป็นไปได้ของการปกป้องเซลล์ประสาทในช่วงระยะนี้อีกครั้งโดยใช้ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำปานกลางและการแก้ไขความผิดปกติของระบบประสาท และต่อมไร้ท่อ ที่มักพบในระยะเริ่มต้นนี้^{[ 13 ]}

การศึกษาวิจัยที่ตีพิมพ์เกี่ยวกับผู้ป่วยที่ตรงตามเกณฑ์ภาวะสมองตายหรือสมองตายทั้งหมด ซึ่งเป็นมาตรฐานของอเมริกาที่รวมถึงการวินิจฉัยภาวะสมองตายด้วยวิธีการที่คล้ายคลึงกัน ระบุว่าแม้จะยังคงใช้เครื่องช่วยหายใจต่อไปหลังการวินิจฉัย หัวใจก็จะหยุดเต้นภายในเวลาเพียงไม่กี่ชั่วโมงหรือหลายวัน^{[ 14 ]}อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วยบางรายที่รอดชีวิตมาได้เป็นเวลานานมาก^{[ 15 ]}และเป็นที่น่าสังเกตว่าการจัดการโดยผู้เชี่ยวชาญสามารถรักษาการทำงานของร่างกายของ ผู้หญิง ตั้งครรภ์ที่มีภาวะสมองตายได้นานพอที่จะทำให้พวกเธอคลอดครบกำหนด^{[ 16 ]}

เกณฑ์การวินิจฉัยได้รับการเผยแพร่ครั้งแรกเพื่อวัตถุประสงค์ในการระบุสภาวะทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรคที่ร้ายแรง (ดูข้างต้น) การเปลี่ยนแปลงการใช้งานในสหราชอาณาจักรไปเป็นเกณฑ์สำหรับการวินิจฉัยการเสียชีวิตนั้นถูกคัดค้านทันที^{[ 17 ] [ 18 ]}พื้นฐานเริ่มต้นของการเปลี่ยนแปลงการใช้งานคือการอ้างว่าการปฏิบัติตามเกณฑ์นั้นเพียงพอสำหรับการวินิจฉัยการเสียชีวิตของสมองโดยรวม แม้ว่าจะยังคงมีกิจกรรมที่พิสูจน์ได้ในบางส่วนของสมอง^{[ 19 ]}ในปี 1995 ข้ออ้างนั้นถูกยกเลิก^{[ 7 ]}และการวินิจฉัยการเสียชีวิต (ซึ่งยอมรับได้สำหรับวัตถุประสงค์ทางกฎหมายในสหราชอาณาจักรในบริบทของการจัดหาอวัยวะเพื่อการปลูกถ่าย) โดยการทดสอบการทำงานของก้านสมองที่ระบุไว้จะขึ้นอยู่กับคำจำกัดความใหม่ของการเสียชีวิต นั่นคือ การสูญเสียความสามารถในการรับรู้และการหายใจเองอย่างถาวร มีข้อสงสัยว่าแนวคิดนี้เป็นที่เข้าใจและยอมรับโดยทั่วไปหรือไม่ และการทดสอบที่ระบุไว้นั้นเข้มงวดเพียงพอที่จะกำหนดสภาวะนั้นได้หรือไม่ อย่างไรก็ตาม การทดสอบนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้สมองเสียหายมากขึ้น และอาจถึงขั้นทำให้ผู้ป่วยที่กำลังจะตายเสียชีวิตได้ (ดู "การทดสอบภาวะหยุดหายใจ" ด้านบน) ซึ่งก่อให้เกิดปัญหาด้านจริยธรรมที่ดูเหมือนจะยังไม่ได้รับการแก้ไข

มีการโต้แย้งว่าขาดการสนับสนุนทางวิทยาศาสตร์ที่น่าเชื่อถือสำหรับข้ออ้างที่ว่าการทดสอบข้างเตียงที่ระบุไว้นั้นมีอำนาจในการวินิจฉัยการตายที่แท้จริงและสมบูรณ์ของก้านสมอง ซึ่งเป็นเงื่อนไขที่จำเป็นสำหรับการสันนิษฐานถึงการสูญเสียอย่างถาวรของฟังก์ชันการกระตุ้นสติที่ไม่สามารถทดสอบได้โดยเนื้อแท้ขององค์ประกอบเหล่านั้นของเรติคูลาร์ฟอร์เมชันซึ่งอยู่ในก้านสมอง (มีองค์ประกอบอยู่ในสมองที่กว้างกว่าด้วย) ^{[ 19 ]}ความรู้เกี่ยวกับระบบการกระตุ้นนี้ขึ้นอยู่กับผลการค้นพบจากการทดลองในสัตว์^{[ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]}ดังที่ได้รับการชี้แจงโดยการศึกษาทางพยาธิวิทยาในมนุษย์^{[ 23 ]}ฉันทามติทางประสาทวิทยาในปัจจุบันคือการกระตุ้นสติขึ้นอยู่กับองค์ประกอบเรติคูลาร์ซึ่งอยู่ในสมองส่วนกลาง ไดเอนเซฟาลอนและพอนส์^{[ 24 ] [ 25 ]}กล่าวกันว่าโครงสร้างร่างแหของสมองส่วนกลางอาจถูกมองว่าเป็นศูนย์กลางการขับเคลื่อนสำหรับโครงสร้างที่สูงกว่า การสูญเสียโครงสร้างนี้จะทำให้เกิดสภาวะที่เปลือกสมองดูเหมือนจะรอคำสั่งหรือความสามารถในการทำงาน โดยอาศัยการศึกษาคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) บทบาทของการมีส่วนร่วมของไดเอนเซฟาลอน (สมองส่วนบน) นั้นยังไม่แน่นอน และเราได้รับการเตือนว่าระบบการตื่นตัวนั้นควรถูกมองว่าเป็นหน่วยทางสรีรวิทยามากกว่าหน่วยทางกายวิภาคที่แม่นยำ นอกจากนี้ อาจควรมีข้อควรระวังเกี่ยวกับกลไกการตื่นตัวที่เป็นไปได้ที่เกี่ยวข้องกับเส้นประสาทสมอง คู่ที่หนึ่งและคู่ที่สอง (ทำหน้าที่เกี่ยวกับการมองเห็นและการดมกลิ่น) ซึ่งไม่ได้ถูกทดสอบเมื่อวินิจฉัยภาวะสมองตาย แต่ได้รับการอธิบายไว้ในแมวในปี 1935 และ 1938 ^{[ 20 ]}ในมนุษย์ พบว่าแสงวาบรบกวนกิจกรรม EEG ที่คล้ายกับการนอนหลับซึ่งยังคงอยู่หลังจากการสูญเสียปฏิกิริยาสะท้อนของสมองทั้งหมดและการหายใจเอง^{[ 26 ]}

นอกจากนี้ยังมีความกังวลเกี่ยวกับการสูญเสียสติอย่างถาวร โดยอิงจากการศึกษาในแมว สุนัข และลิง ซึ่งฟื้นคืนสติได้หลายวันหรือหลายสัปดาห์หลังจากอยู่ในภาวะโคม่าจากการทำลายก้านสมอง และจากการศึกษาในมนุษย์เกี่ยวกับกลุ่มอาการโรคหลอดเลือดสมองที่ก้านสมองซึ่งทำให้เกิดความคิดเกี่ยวกับ "ความยืดหยุ่น" ของระบบประสาท^{[ 23 ]}ทฤษฎีอื่นๆ เกี่ยวกับสติให้ความสำคัญกับระบบทาลามัส-คอร์เทกซ์มากกว่า^{[ 27 ]}บางทีคำกล่าวที่เที่ยงตรงที่สุดก็คือ ปัจจุบันสติยังไม่เป็นที่เข้าใจ ดังนั้น จึงต้องใช้ความระมัดระวังอย่างเหมาะสมในการยอมรับการวินิจฉัยการสูญเสียสติอย่างถาวรก่อนที่การไหลเวียนของเลือดในสมองทั้งหมดจะหยุดลงอย่างถาวร

ความสามารถในการหายใจเองได้นั้นขึ้นอยู่กับการทำงานขององค์ประกอบต่างๆ ในเมดุลลา  ซึ่งเป็น "ศูนย์ควบคุมการหายใจ" ในสหราชอาณาจักร การวินิจฉัยภาวะเสียชีวิตทางระบบประสาทนั้นเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นศูนย์นี้ด้วยสิ่งกระตุ้นที่รุนแรง เช่น ความเข้มข้นของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงที่สูงผิดปกติ แต่จะไม่ใช้สิ่งกระตุ้นที่รุนแรงกว่าอย่างภาวะขาดออกซิเจน  แม้ว่าบางครั้งผลของสิ่งกระตุ้นขั้นสุดท้ายนั้นจะยังคงปรากฏให้เห็นหลังจากถอดเครื่องช่วยหายใจออกหมดแล้วในรูปแบบของการหายใจเฮือกสุดท้ายก็ตาม

ในประมวลหลักปฏิบัติของสหราชอาณาจักรสำหรับการวินิจฉัยการเสียชีวิตจากสาเหตุทางระบบประสาทนั้น ไม่ได้ระบุการทดสอบการทำงานของก้านสมองที่สามารถทดสอบได้ เช่น การควบคุมหลอดอาหารและหัวใจ มีหลักฐานที่ตีพิมพ์^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]}ที่บ่งชี้อย่างชัดเจนถึงการคงอยู่ของ การควบคุม ความดันโลหิต ของก้านสมอง ใน ผู้ บริจาค อวัยวะ

แพทย์จำนวนน้อยที่ทำงานในสหราชอาณาจักรโต้แย้งว่าข้อกำหนดทั้งสองข้อของหลักเกณฑ์การปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขสหราชอาณาจักรสำหรับสมการของการเสียชีวิตของก้านสมองกับการเสียชีวิตไม่เป็นไปตามโปรโตคอลการวินิจฉัยในปัจจุบัน^{[ 1 ]}และในแง่ของความสามารถในการวินิจฉัยการเสียชีวิตของก้านสมองโดยพฤตินัยนั้นถือว่ายังห่างไกล

• โรงพยาบาลเด็กเกรทออร์มอนด์สตรีท