การคลอดแบบก้นนำ
ภาพวาดแสดงการร่วมเพศแบบแฟรงค์เบรชจากปี ค.ศ. 1754 โดยวิลเลียม สเมลลี
ความเชี่ยวชาญ	สูติศาสตร์ , การผดุงครรภ์

การคลอดแบบก้นนำคือการคลอดทารกโดยเอาบั้นท้ายหรือเท้าออกมาก่อน แทนที่จะเป็นการคลอดแบบเอาหัวออกมาก่อนตาม ปกติ ^{[ 1 ]}ประมาณ 3–4% ของหญิงตั้งครรภ์ครบกำหนด (37–40 สัปดาห์) จะคลอดทารกแบบก้นนำ^{[ 2 ]}เนื่องจากมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสำหรับทารกสูงกว่าค่าเฉลี่ย การคลอดแบบก้นนำจึงโดยทั่วไปถือว่ามีความเสี่ยงสูงกว่า^{[ 3 ]}การคลอดแบบก้นนำยังเกิดขึ้นในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอื่นๆ อีกหลายชนิด เช่น สุนัขและม้า (ดูสูติศาสตร์สัตวแพทย์ )

ทารกส่วนใหญ่ที่อยู่ในท่าก้นจะถูกคลอดโดยการผ่าตัดคลอดเนื่องจากถือว่าปลอดภัยกว่าการคลอดทางช่องคลอด [ ^{4 ] แพทย์}และพยาบาลผดุงครรภ์ในประเทศกำลังพัฒนา มักขาดอุปกรณ์หรือทรัพยากรโรงพยาบาลที่ใช้แล้วทิ้งที่จำเป็นในการช่วยเหลือสตรีที่คลอดทารกในท่าก้นทางช่องคลอดได้อย่างปลอดภัย^{[ 4 ​​]}นอกจากนี้ การคลอดทารกในท่าก้นทั้งหมดโดยการผ่าตัดคลอดในประเทศกำลังพัฒนาเป็นเรื่องยากที่จะดำเนินการ เนื่องจากไม่มีทรัพยากรเพียงพอที่จะให้บริการนี้เสมอไป^{[ 5 ]}

ในส่วนของการนำเสนอของทารกในครรภ์ระหว่างตั้งครรภ์นั้น ได้มีการแบ่งช่วงเวลาออกเป็น 3 ช่วง^{[ 6 ]}

ในช่วงแรก ซึ่งกินเวลาจนถึงสัปดาห์ที่ 24 ของการตั้งครรภ์ อัตราการพบทารกอยู่ในท่าตามยาวจะเพิ่มขึ้น โดยมีสัดส่วนของทารกที่อยู่ในท่าก้นหรือท่าศีรษะเท่าๆ กัน ช่วงนี้มีลักษณะเด่นคือมีการเปลี่ยนแปลงท่าของทารกบ่อย ทารกที่อยู่ในท่าก้นในช่วงนี้มีโอกาสที่จะอยู่ในท่าก้นหรือท่าศีรษะเมื่อคลอดเท่ากัน

ในช่วงระยะที่สอง ซึ่งกินเวลาตั้งแต่สัปดาห์ที่ 25 ถึง 35 ของการตั้งครรภ์ อัตราการคลอดแบบศีรษะลงจะเพิ่มขึ้น ในขณะที่อัตราการคลอดแบบก้นลงจะลดลงตามสัดส่วน ระยะที่สองนี้มีลักษณะเฉพาะคือ ความน่าจะเป็นที่สูงกว่าแบบสุ่มที่การคลอดแบบศีรษะลงจะเกิดขึ้นในขณะคลอดจะเป็นเช่นนั้น การเพิ่มขึ้นของความน่าจะเป็นนี้เป็นไปอย่างค่อยเป็นค่อยไปและเหมือนกันทั้งในกรณีศีรษะลงและศีรษะลงในระยะนี้

ในระยะที่สาม ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 36 ของการตั้งครรภ์เป็นต้นไป อุบัติการณ์ของการคลอดแบบศีรษะและแบบก้นยังคงที่ กล่าวคือ การคลอดแบบก้นอยู่ที่ประมาณ 3–4% และการคลอดแบบศีรษะอยู่ที่ประมาณ 95% ในประชากรทั่วไป อุบัติการณ์ของการคลอดแบบก้นในทารกคลอดก่อนกำหนดจะสอดคล้องกับอุบัติการณ์ของการคลอดแบบก้นเมื่อคลอด^{[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}

การคลอดแบบก้นนำเกิดขึ้นเมื่อทารกไม่พลิกตัวเป็นท่าศีรษะนำ^{[ 14 ]}ความล้มเหลวในการเปลี่ยนท่านี้อาจเกิดจากปัจจัยภายในและภายนอก ปัจจัยภายในเกี่ยวข้องกับความไม่สามารถของทารกในครรภ์ที่จะเคลื่อนไหวได้อย่างเพียงพอ ในขณะที่ปัจจัยภายนอกหมายถึงพื้นที่ในมดลูกไม่เพียงพอสำหรับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์^{[ 15 ]}

อุบัติการณ์ของการคลอดแบบก้นนำได้รับผลกระทบจากโรคและภาวะทางการแพทย์ของทั้งมารดาและทารก เมื่อมีปัจจัยเหล่านี้ ความน่าจะเป็นของการคลอดแบบก้นนำจะอยู่ระหว่าง 4% ถึง 50% ^{[ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]}

ประเภทของท่าก้นขึ้นอยู่กับว่าขาของทารกอยู่ในท่าใด^{[ 14 ]}

• ทารกอยู่ในท่าก้นตรง (หรือที่เรียกว่าท่าก้นยืด) โดยที่ขาของทารกอยู่ข้างหน้าท้อง เข่าเหยียดตรง และเท้าอยู่ข้างหู นี่เป็นท่าก้นที่พบได้บ่อยที่สุด^{[ 20 ]}
• ทารกอยู่ในท่าก้นลง (หรือท่าก้นงอ) เมื่อทารกดูเหมือนนั่งไขว้ขาโดยงอขาที่สะโพกและเข่า^{[ 20 ]}
• ภาวะเท้าออกก่อนคือเมื่อเท้าข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างของทารกคลอดออกมาก่อนกระดูกเชิงกราน^{[ 14 ]}ซึ่งพบได้บ่อยในทารกที่คลอดก่อนกำหนดหรือก่อนถึงกำหนดคลอด^{[ 21 ]}
• ทารกคลอดแบบคุกเข่า คือทารกที่คลอดโดยเอาเข่าออกมาก่อน^{[ 22 ]}

นอกเหนือจากข้างต้นแล้ว การคลอดแบบก้นนำซึ่งกระดูกสันหลังส่วนล่างเป็นตัวกำหนดของทารกสามารถจำแนกได้ตามตำแหน่งของทารก^{[ 23 ]}ดังนั้น ตำแหน่งกระดูกสันหลังส่วนล่างด้านหน้า กระดูกสันหลังส่วนล่างขวาง และกระดูกสันหลังส่วนล่างด้านหลัง ล้วนมีอยู่ แต่กระดูกสันหลังส่วนล่างด้านหน้าซ้ายเป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยที่สุด^{[ 23 ]} ตำแหน่ง กระดูกสันหลังส่วนล่างด้านหน้าบ่งชี้ว่าการคลอดจะง่ายกว่าเมื่อเทียบกับรูปแบบอื่นๆ

อาจเกิด ภาวะสายสะดือ ยื่น ออกมาได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกที่อยู่ในท่าก้นนำ ท่าเท้าลง หรือท่าคุกเข่า^{[ 24 ]}สาเหตุเกิดจากส่วนล่างสุดของทารกไม่เต็มช่องว่างของปากมดลูกที่ขยายตัว^{[ 24 ]}เมื่อน้ำคร่ำแตกสายสะดืออาจตกลงมาและถูกกดทับได้^{[ 24 ]}ภาวะแทรกซ้อนนี้ ทำให้การไหลเวียน ของออกซิเจนไปยังทารกลดลงอย่างมาก ดังนั้นทารกจึงจำเป็นต้องคลอดทันทีเพื่อให้สามารถหายใจได้ ในกรณีเช่นนี้ การผ่าตัดคลอด^{[ 25 ]}มักจะเป็นสิ่งที่แนะนำ หากการคลอดล่าช้า สมองอาจได้รับความเสียหาย ในบรรดาทารกที่คลอดครบกำหนดและอยู่ในท่าศีรษะลง ภาวะสายสะดือยื่นออกมาค่อนข้างหายาก เกิดขึ้นในอัตรา 0.4 เปอร์เซ็นต์ ในบรรดาทารกที่อยู่ในท่าก้นนำอย่างชัดเจน อัตราการเกิดคือ 0.5 เปอร์เซ็นต์^{[ 24 ]}ในบรรดาทารกที่อยู่ในท่าก้นนำอย่างสมบูรณ์ 5 เปอร์เซ็นต์^{[ 24 ]}และในบรรดาทารกที่อยู่ในท่าเท้าลง 15 เปอร์เซ็นต์^{[ 24 ]}

ภาวะศีรษะติดขัดเกิดจากความล้มเหลวของศีรษะทารกในการเคลื่อนผ่านกระดูกเชิงกรานส่วนกลางของมารดา ในทารกครบกำหนด ระยะห่างระหว่างจุดนอกสุดของสะโพก (bitrochanteric diameter) จะมีขนาดใกล้เคียงกับระยะห่างระหว่างกระดูกข้างขมับ (biparietal diameter) หรือกล่าวอย่างง่ายที่สุดก็คือ ขนาดของสะโพกมีขนาดเท่ากับขนาดของศีรษะ สะโพกที่ใหญ่กว่าจะช่วยขยายปากมดลูกได้อย่างมีประสิทธิภาพเช่นเดียวกับศีรษะในกรณีที่ทารกอยู่ในท่าศีรษะลงตามปกติ ในทางตรงกันข้าม ขนาดศีรษะของทารกคลอดก่อนกำหนดจะใหญ่กว่าสะโพก หากทารกคลอดก่อนกำหนด ร่างกายของทารกอาจออกมาได้แล้วในขณะที่ปากมดลูกยังไม่ขยายใหญ่พอที่จะให้ศีรษะออกมาได้

เนื่องจากสายสะดือซึ่งเป็นแหล่งออกซิเจนของทารกถูกกดทับอย่างมากในขณะที่ศีรษะอยู่ในอุ้งเชิงกรานระหว่างการคลอดแบบก้นนำ จึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องไม่ล่าช้าในการคลอดศีรษะทารกที่ตามมา หากแขนยื่นออกไปข้างศีรษะ การคลอดจะไม่เกิดขึ้น หากเกิดกรณีนี้ อาจใช้ วิธีการของ Løvsetหรืออาจใช้มือดึงแขนมาไว้ด้านหน้าอก^{[ 26 ]}วิธีการของ Løvset เกี่ยวข้องกับการหมุนตัวทารกโดยการจับอุ้งเชิงกรานของทารก บิดตัวเพื่อให้แขนข้างหนึ่งลากไปด้านหลังไหล่ แขนนั้นจะโน้มลงมาเหนือใบหน้าไปยังตำแหน่งที่นิ้วของสูติแพทย์สามารถเอื้อมถึงได้ และนำมาไว้ในตำแหน่งใต้ศีรษะ การหมุนในทิศทางตรงกันข้ามที่คล้ายกันจะทำเพื่อคลอดแขนอีกข้าง เพื่อให้เส้นผ่านศูนย์กลางที่เล็กที่สุด (9.5  ซม.) เข้าสู่อุ้งเชิงกราน ศีรษะของทารกจะต้องงอ (คางชิดหน้าอก) หากศีรษะอยู่ในตำแหน่งที่ไม่กระดกขึ้น ความเสี่ยงต่อการติดขัดก็จะเพิ่มขึ้น การหดตัวของมดลูกและกล้ามเนื้อของมารดาจะช่วยกระตุ้นให้ศีรษะกระดกขึ้น

การขาดออกซิเจนอาจเกิดขึ้นจากภาวะสายสะดือยื่นออกมาหรือการกดทับสายสะดือ เป็นเวลานาน ระหว่างการคลอด เช่นภาวะศีรษะติดหากการขาดออกซิเจนเป็นเวลานาน อาจทำให้เกิด ความเสียหาย ต่อระบบประสาท อย่างถาวร (เช่นอัมพาตสมอง ) หรือเสียชีวิตได้มีข้อเสนอแนะว่าการคลอดทางช่องคลอดอย่างรวดเร็วจะช่วยลดความเสี่ยงของการขาดออกซิเจนของทารก อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการวิจัยเพียงพอที่จะแสดงให้เห็นเช่นนี้ และการคลอดอย่างรวดเร็วอาจก่อให้เกิดอันตรายต่อทารกมากกว่าวิธีการคลอดแบบอนุรักษ์นิยม^{[ 27 ]}

การบาดเจ็บที่สมองและกะโหลกศีรษะอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากการเคลื่อนตัวอย่างรวดเร็วของศีรษะทารกผ่านกระดูกเชิงกราน ของมารดา ซึ่งทำให้ศีรษะทารกถูกกดทับอย่างรวดเร็ว ในทางตรงกันข้าม ทารกที่คลอดในท่าศีรษะลงมักจะค่อยๆ มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่าง (การปรับรูปร่างชั่วคราวของกะโหลกศีรษะ) ในช่วงเวลาไม่กี่ชั่วโมง การบีบอัดและการคลายตัวอย่างฉับพลันในกรณีการคลอดแบบก้นนำอาจไม่ก่อให้เกิดปัญหาใดๆ เลย แต่ก็อาจทำให้สมองได้รับบาดเจ็บได้ การบาดเจ็บนี้มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นใน ทารก ที่คลอดก่อนกำหนดสามารถควบคุมศีรษะทารกได้ด้วยการจับสองมือแบบพิเศษที่เรียกว่าMauriceau–Smellie–Veit maneuver หรือการใช้คีมช่วยคลอด ซึ่งจะมีประโยชน์ในการควบคุมอัตราการคลอดศีรษะและลดการคลายตัว นักวิจัยพบความสัมพันธ์ระหว่างการคลอดแบบก้นนำกับ ออทิสติกที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บที่ศีรษะที่อาจเกิดขึ้นได้^{[ 28 ]}

การบีบหน้าท้องทารกอาจทำให้เกิดความเสียหายต่ออวัยวะภายใน การจัดท่าทารกไม่ถูกต้องขณะใช้คีมช่วยคลอดส่วนที่ศีรษะออกมาทีหลัง อาจทำให้กระดูกสันหลังหรือไขสันหลังเสียหายได้ จึงเป็นสิ่งสำคัญที่ผู้ช่วยคลอดจะต้องมีความรู้ ความชำนาญ และประสบการณ์ในการจัดการกับภาวะคลอดแบบก้นนำทุกรูปแบบ

เช่นเดียวกับการคลอดทารกในท่าศีรษะลงตามปกติ การหดตัวของมดลูกมักเกิดขึ้นเป็นระยะๆ และปากมดลูกจะค่อยๆ บางลงและเปิดออก^{[ 32 ]}ในกรณีที่ทารกอยู่ในท่าก้นลง ซึ่งพบได้บ่อยกว่า ก้นของทารก (แทนที่จะเป็นเท้าหรือเข่า) จะเป็นสิ่งแรกที่เคลื่อนลงมาผ่านอุ้งเชิงกราน ของมารดา และโผล่ออกมาจากช่องคลอด^{[ 24 ]}

โดยทั่วไปแล้ว ในช่วงเริ่มต้นของการคลอด ทารกจะอยู่ใน ท่า เอียง หันหน้าไปทางด้านขวาหรือด้านซ้าย ก้นของทารกจะมีขนาดเท่ากับศีรษะของทารกที่คลอดครบกำหนด การลงของศีรษะจึงเป็นไปในลักษณะเดียวกับการคลอดศีรษะ และการลงของศีรษะที่ล่าช้าเป็นสัญญาณสำคัญที่บ่งชี้ถึงปัญหาที่อาจเกิดขึ้นกับการคลอดศีรษะ

เพื่อเริ่มต้นการคลอด จำเป็นต้องมีการเคลื่อนตัวลงของกระดูกเชิงกราน พร้อมกับการหดตัวและการหมุนเข้าด้านใน ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อ กล้ามเนื้อ อุ้งเชิงกราน ของมารดา ทำให้ทารกหมุนตัวเพื่อให้สามารถคลอดออกมาโดยที่สะโพกข้างหนึ่งอยู่ตรงหน้าอีกข้างหนึ่งพอดี ณ จุดนี้ ทารกจะหันหน้าไปทางต้นขาด้านในของมารดา จากนั้นไหล่จะเคลื่อนตามเส้นทางเดียวกับสะโพก ในเวลานี้ทารกมักจะหันหน้าไปทางด้านหลังของมารดา ต่อมาจะเกิดการหมุนออกด้านนอก ซึ่งเป็นช่วงที่ไหล่โผล่ออกมาขณะที่ศีรษะของทารกเข้าสู่อุ้งเชิงกรานของมารดา การรวมกันของกล้ามเนื้อของมารดาและการหดตัวของมดลูกทำให้ศีรษะของทารกงอลงคางชิดหน้าอก จากนั้นด้านหลังของศีรษะทารกจะโผล่ออกมา และสุดท้ายใบหน้า

เนื่องจากแรงกดดัน ที่เพิ่มขึ้น ระหว่างการคลอดและการคลอด เป็นเรื่องปกติที่สะโพกนำของทารกจะช้ำและอวัยวะเพศจะบวมทารกที่อยู่ในท่าก้นตรงในครรภ์อาจยังคงอยู่ในท่านี้ต่อไปอีกหลายวันหลังคลอด^{[ 33 ]}

ในการตั้งครรภ์แฝด เป็นเรื่องปกติมากที่ทารกคนใดคนหนึ่งหรือทั้งสองคนจะอยู่ในท่าก้นลง ส่วนใหญ่แล้วทารกแฝดไม่มีโอกาสที่จะพลิกตัวได้เพราะคลอดก่อนกำหนด หากทารกทั้งสองคนอยู่ในท่าก้นลงและมารดาเริ่มเจ็บท้องคลอดก่อนกำหนด การผ่าตัดคลอดอาจเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด ประมาณ 30-40% ของการตั้งครรภ์แฝดจะมีเพียงทารกคนเดียวที่อยู่ในท่าก้นลง หากเป็นเช่นนั้น ทารกสามารถคลอดทางช่องคลอดได้ หลังจากคลอดทารกคนแรกที่ไม่ได้อยู่ในท่าก้นลงแล้ว ทารกที่อยู่ในท่าก้นลงอาจพลิกตัวได้เอง หากไม่เกิดขึ้น อาจต้องทำการผ่าตัดอีกวิธีหนึ่งที่เรียกว่า การดึงทารกที่อยู่ในท่าก้นลง การดึงทารกที่อยู่ในท่าก้นลงเป็นขั้นตอนที่สูตินรีแพทย์จะจับเท้าของทารกแฝดคนที่สองแล้วดึงเข้าไปในช่องคลอด ซึ่งจะช่วยให้คลอดทารกแฝดคนที่สองทางช่องคลอดได้อย่างไรก็ตาม หากทารกแฝดคนที่สองมีขนาดใหญ่กว่าคนแรก อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนในการคลอดทารกแฝดคนที่สองทางช่องคลอด และควรพิจารณาการผ่าตัดคลอด ในบางครั้ง ทารกแฝดคนแรก (ทารกแฝดที่อยู่ใกล้ช่องคลอดมากที่สุด) อาจอยู่ในท่าก้นลง ในขณะที่ทารกแฝดคนที่สองอยู่ในท่าศีรษะลง (ตั้งตรง) เมื่อเกิดเหตุการณ์เช่นนี้ ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจะสูงกว่าปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่เรียกว่าทารกแฝดติดขัดซึ่งเกิดขึ้นเมื่อทารกทั้งสองติดขัดที่คางระหว่างการคลอด เมื่อเกิดเหตุการณ์เช่นนี้ แนะนำให้ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

การพลิกตัวทารก หรือที่เรียกทางเทคนิคว่าการพลิกตัวทารกจากภายนอก (ECV) คือการพลิกตัวทารกโดยการกดหน้าท้องของมารดาเบาๆ เพื่อดันทารกจากท่าก้นลงไปสู่ท่าศีรษะลง ในบางกรณี อาจจำเป็นต้องกดด้วยแรงที่มากขึ้น^{[ 3 ]} ECV ไม่ได้ผลเสมอไป แต่ช่วยเพิ่มโอกาสที่มารดาจะคลอดบุตรทางช่องคลอดและหลีกเลี่ยงการผ่าตัดคลอด องค์การอนามัยโลกแนะนำว่าสตรีควรได้รับการผ่าตัดคลอดตามแผนเฉพาะในกรณีที่ได้ลอง ECV แล้วแต่ไม่สำเร็จ^{[ 5 ]}

ผู้หญิงที่ได้รับการทำ ECV เมื่ออายุครรภ์ 36–40 สัปดาห์ มีแนวโน้มที่จะคลอดทางช่องคลอดมากกว่า และมีโอกาสผ่าตัดคลอดน้อยกว่าผู้ที่ไม่ได้รับการทำ ECV ^{[ 27 ]}การหมุนตัวทารกก่อนเวลานี้จะทำให้การคลอดแบบเอาหัวลงมีโอกาสมากขึ้น แต่การทำ ECV ก่อนกำหนดคลอดอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งอาจทำให้เกิดปัญหาต่อทารกได้^{[ 3 ]}

มีวิธีการรักษาบางอย่างที่อาจส่งผลต่อความสำเร็จของ ECV ยาที่เรียกว่าเบต้า-สติมูแลนท์โทโคไลติกส์ช่วยให้กล้ามเนื้อของผู้หญิงผ่อนคลาย เพื่อลดแรงกดดันระหว่างการทำ ECV การให้ยาเหล่านี้แก่ผู้หญิงก่อนทำ ECV จะเพิ่มโอกาสในการคลอดทางช่องคลอด เนื่องจากทารกมีแนวโน้มที่จะหมุนตัวและอยู่ในท่าหัวลง^{[ 35 ]}การรักษาอื่นๆ เช่น การใช้เสียง การใช้ยาบรรเทาปวด เช่น เอพิดูรัล การเพิ่มปริมาณของเหลวรอบตัวทารก และการเพิ่มปริมาณของเหลวให้แก่ผู้หญิงก่อนทำ ECV ล้วนอาจส่งผลต่อความสำเร็จได้ แต่ยังไม่มีการวิจัยเพียงพอที่จะทำให้เรื่องนี้ชัดเจน^{[ 35 ]}

• การคลอดแบบอะซิงคลิติกซึ่งเป็นท่าคลอดที่ผิดปกติอีกแบบหนึ่ง

• ประเด็นถกเถียงเกี่ยวกับการคลอดแบบก้นนำในสหราชอาณาจักร
• วิดีโอ GLOWM สาธิตเทคนิคการคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด