อ่าน 4 นาที
เที่ยวบิน CommutAir 4933
เที่ยวบิน CommutAir 4933 (ดำเนินการในชื่อ เที่ยวบิน United Express 4933 ) เป็น เที่ยวบินภายในประเทศระดับภูมิภาค ที่ให้บริการจาก เมืองนิวอาร์ก รัฐนิวเจอร์ซี ย์ ไปยัง...
เที่ยวบิน CommutAir 4933
ความเสียหายต่อเครื่องบิน | |
| อุบัติเหตุ | |
|---|---|
| วันที่ | 4 มีนาคม 2562 |
| สรุป | การลงจอดนอกรันเวย์ |
| เว็บไซต์ |
|
| อากาศยาน | |
| ประเภทเครื่องบิน | เอ็มบราเออร์ EMB-145XR |
| ผู้ปฏิบัติงาน | CommutAirในนามของUnited Express |
| หมายเลขเที่ยวบิน IATA | ซี54933 |
| หมายเลขเที่ยวบิน ICAO | ยูซีเอ4933 |
| รหัสเรียกขาน | COMMUTEAIR 4933 |
| การลงทะเบียน | เอ็น14171 |
| ต้นทางเที่ยวบิน | สนามบินนานาชาติเนวาร์กลิเบอร์ตี้สหรัฐอเมริกา |
| ปลายทาง | สนามบินนานาชาติเพรสค์ ไอล์สหรัฐอเมริกา |
| ผู้พักอาศัย | 31 |
| ผู้โดยสาร | 28 |
| ลูกทีม | 3 |
| ผู้เสียชีวิต | 0 |
| การบาดเจ็บ | 3 |
| ผู้รอดชีวิต | 31 |
เที่ยวบิน CommutAir 4933 (ดำเนินการในชื่อเที่ยวบิน United Express 4933 ) เป็นเที่ยวบินภายในประเทศระดับภูมิภาคที่ให้บริการจากเมืองนิวอาร์ก รัฐนิวเจอร์ซีย์ ไปยังเมืองเพรสค์ไอล์ รัฐเมนประเทศสหรัฐอเมริกา เที่ยวบินนี้ดำเนินการโดยCommutAirภายใต้ แบรนด์ United Expressเมื่อวันที่ 4 มีนาคม 2019 เครื่องบิน Embraer EMB-145XRที่ให้บริการเที่ยวบินนี้ได้ลงจอดฉุกเฉินในพื้นที่หญ้าปกคลุมด้วยหิมะทางด้านขวาของรันเวย์ที่สนามบินนานาชาติเพรสค์ไอล์ทำให้ผู้โดยสารบนเครื่องบินได้รับบาดเจ็บ 3 ราย และเครื่องบินได้รับความเสียหายอย่างมาก สาเหตุของอุบัติเหตุเกิดจากอคติในการยืนยัน (confirmation bias)ซึ่งทำให้ลูกเรือยังคงลดระดับลงแม้ว่าจะมองไม่เห็นรันเวย์เนื่องจากหิมะ การตัดสินใจที่ผิดพลาดของกัปตันความเหนื่อยล้าของนักบินผู้ช่วยและปัญหาเกี่ยวกับระบบลงจอดด้วยเครื่องมือ ของสนามบิน ถูกระบุว่าเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ[ 1 ] [ 2 ]
พื้นหลัง
อากาศยาน
เครื่องบินลำดังกล่าวคือEmbraer EMB-145XRและหมายเลขทะเบียนคือ N14171 รุ่นเครื่องยนต์คือ Allison AE3007A1 และหมายเลข MSN คือ 14500859 ผลิตในปี 2004 [ 2 ]
ลูกทีม
เครื่องบินลำดังกล่าวมีลูกเรือ 3 คน (นักบิน 2 คน และพนักงานต้อนรับบนเครื่องบิน 1 คน ) กัปตันอายุ 40 ปี เข้าร่วมงานกับ CommutAir ในเดือนมีนาคม 2013 ก่อนจะไปทำงานกับสายการบินอื่นในเดือนพฤศจิกายน 2015 แล้วกลับมาทำงานกับ CommutAir อีกครั้งในเดือนพฤษภาคม 2016 เธอมีชั่วโมงบินสะสมทั้งหมด 5,655 ชั่วโมง โดย 1,044 ชั่วโมงเป็นการบินด้วยเครื่องบิน Embraer EMB-145XR นักบินผู้ช่วยอายุ 51 ปี เข้าร่วมงานกับ CommutAir ในเดือนพฤษภาคม 2018 เขามีชั่วโมงบินสะสมทั้งหมด 4,909 ชั่วโมง โดย 470 ชั่วโมงเป็นการบินด้วยเครื่องบิน Embraer EMB-145XR [ 1 ] : 13–14
อุบัติเหตุ
เที่ยวบิน 4933 ออกเดินทางจากสนามบินนานาชาติเนวาร์กลิเบอร์ตี้ประมาณ 10:04 น. ตามเวลามาตรฐานตะวันออก (EST) (14:04 UTC ) ช่วงแรกของเที่ยวบินเป็นไปอย่างราบรื่น เวลา 11:01 น. EST ศูนย์ควบคุมการจราจรทางอากาศบอสตันอนุญาตให้เที่ยวบินลงจอดโดยใช้ระบบลงจอดด้วยเครื่องมือ (ILS) บนรันเวย์ 1 นักบินผู้ช่วยเป็น ผู้ควบคุม การบินและกัปตันเป็นผู้เฝ้าติดตามสภาพอากาศในสนามบินเป็นแบบทัศนวิสัยต่ำ (IMC) มีเมฆต่ำ หมอก และหิมะปลิว รันเวย์เพิ่งถูกไถหิมะออกไปประมาณสิบนาทีก่อนหน้านี้[ 1 ] : 1, 7–8 ประมาณ 11:10 น. EST ตามบันทึกเสียงในห้องนักบิน (CVR) นักบินทั้งสองมีปัญหาในการมองเห็นรันเวย์อย่างชัดเจนและพยายามเปิดไฟรันเวย์โดยใช้ไมโครโฟนวิทยุ ระหว่างการลงจอด นักบินทั้งสองกล่าวว่าพวกเขามองเห็นรันเวย์ แม้ว่าจะมองเห็นได้ยากเนื่องจากหิมะ จากนั้นเจ้าหน้าที่คนแรกก็สังเกตเห็นหอคอยอยู่ใกล้ตำแหน่งของเครื่องบิน และเมื่อตระหนักว่าเครื่องบินไม่ได้อยู่ในแนวเดียวกับรันเวย์อย่างถูกต้อง เขาจึงเริ่มทำการลงจอดไม่สำเร็จเจ้าหน้าที่ฝ่ายบำรุงรักษาของสนามบินรายงานในภายหลังว่าไฟรันเวย์ไม่ได้เปิดอยู่ ณ เวลานั้น[ 1 ] : 7–8
เครื่องบินไต่ระดับจากระดับความสูงต่ำสุด703 ฟุต (214 เมตร) เหนือ ระดับน้ำทะเลปานกลาง (MSL) [ 169 ฟุต (52 เมตร) เหนือระดับพื้นดิน (AGL)] ไปจนถึงประมาณ1,000 ฟุต (300 เมตร) MSL เวลา 11:16 น. ตามเวลามาตรฐานตะวันออก นักบินได้ติดต่อเจ้าหน้าที่สนามบิน[ N 1 ]เพื่อตรวจสอบว่าไฟรันเวย์เปิดอยู่ที่ระดับความสว่างสูงสุดหรือไม่ เจ้าหน้าที่ได้เปิดไฟที่ระดับความสว่างสูงสุด กัปตันบอกกับนักบินผู้ช่วยว่าเธอมองเห็นไฟรันเวย์ แต่ "มันขาวมากข้างล่าง นั่นแหละปัญหา" นักบินผู้ช่วยเริ่มทำการลงจอดครั้งที่สองและตรวจสอบว่าเครื่องบินอยู่ในแนวเดียวกับเครื่องกำหนดตำแหน่ง ILS แล้ว เวลา 11:28 น. ตาม เวลามาตรฐานตะวันออก ขณะที่เครื่องบินลดระดับลงมาที่200 ฟุต (61 เมตร) AGL ซึ่งเป็นระดับความสูงตัดสินใจ ต่ำสุด สำหรับการลงจอด กัปตันตะโกนว่า "เห็นรันเวย์แล้ว สิบสองนาฬิกา" เจ้าหน้าที่ผู้ช่วยนักบินกล่าวว่า "ผมยังคงใช้ระบบควบคุมการบิน อยู่ เพราะผมยังไม่เห็นมัน" และกัปตันตอบกลับโดยพูดซ้ำวลี "ใช้ต่อไป" ตามด้วย "อะไรกันเนี่ย" และเจ้าหน้าที่ผู้ช่วยนักบินก็พูดว่า "ผมไม่รู้ว่าผมกำลังเห็นอะไรอยู่" เครื่องบินลงจอดเวลา 11:29 น. ตาม เวลามาตรฐานตะวันออก และจอดนิ่งอยู่ในพื้นที่หญ้าปกคลุมด้วยหิมะระหว่างทางวิ่งและทางขับคู่ขนาน[ 1 ] : 7–10

CommutAir และสำนักงานบริหารการบินแห่งสหรัฐอเมริกา (FAA) รายงานในเบื้องต้นว่าเครื่องบินได้ลงจอดบนรันเวย์แล้วจึงไถลออกไป แต่ ต่อมา คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) ได้ชี้แจงว่าเครื่องบินไม่ได้ลงจอดบนรันเวย์เลย[ 3 ]
เครื่องบินได้รับความเสียหายอย่างหนักและถูกปลดระวาง ในเวลาต่อ มา[ 2 ]เครื่องบินหยุดนิ่งโดย ชุด ล้อลงจอด หลักด้านซ้าย ขาดและติดอยู่ระหว่างลำตัวเครื่องบินส่วนท้ายและเครื่องยนต์ด้านซ้าย[ 4 ] มี ผู้บาดเจ็บ 5 คน[ 4 ]ถูกนำตัวส่งโรงพยาบาล รวมถึงนักบินผู้ช่วยและผู้โดยสารอีก 2 คนที่ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยจากอุบัติเหตุ[ 1 ] : 7 [ 5 ]สนามบินถูกปิดชั่วคราวเพื่อตอบสนองต่ออุบัติเหตุ[ 4 ]
การสืบสวน
รายงานฉบับสุดท้ายเผยแพร่โดย NTSB เมื่อวันที่ 12 กรกฎาคม 2022 มากกว่า 3 ปีหลังจากเกิดอุบัติเหตุ NTSB สรุปว่าสาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้ของอุบัติเหตุคืออคติในการยืนยันซึ่งทำให้ลูกเรือยังคงลดระดับลงแม้ว่าจะไม่ได้ระบุรันเวย์อย่างแน่ชัด NTSB ยังพบว่านักบินผู้ช่วยเหนื่อยล้าซึ่งเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดอคติในการยืนยัน นอกจากนี้ กัปตันยังแสดงให้เห็นถึง "การตัดสินใจที่ไม่ดี" ในการสั่งให้นักบินผู้ช่วยทำการบินเข้าสู่รันเวย์ต่อไปแม้ว่าจะมองไม่เห็นรันเวย์ และระบบ ILS localizer อยู่นอกระยะความคลาดเคลื่อนประมาณ200 ฟุต (61 เมตร)ไปทางขวา ซึ่งเป็นสภาพที่เคยพบเห็นในเที่ยวบิน CommutAir ก่อนหน้านี้ 6 เที่ยวบิน รวมถึงโดยนักบินผู้ช่วยที่ประสบอุบัติเหตุ แต่ไม่ได้มีการรายงานอย่างถูกต้องต่อ FAA [ 1 ] : 1–5
สภาพอากาศ
ในช่วงเวลาที่เครื่องบินเข้าใกล้ครั้งแรกระบบตรวจวัดสภาพอากาศอัตโนมัติ (AWOS) ที่สนามบินรายงานว่ามีลมพัดมาจากทิศ 060° ด้วยความเร็ว4 นอต (4.6 ไมล์ต่อชั่วโมง; 7.4 กิโลเมตรต่อชั่วโมง)และทัศนวิสัย0.50 ไมล์ (0.80 กิโลเมตร)ท่ามกลางหิมะปานกลางและหมอกน้ำแข็ง สิบสี่นาทีหลังจากเกิดอุบัติเหตุ ทัศนวิสัยดีขึ้นเป็น0.75 ไมล์ (1.21 กิโลเมตร)โดยมีเมฆกระจัดกระจายอยู่ที่ระดับ800 ฟุต (240 เมตร)เหนือพื้นดิน และมีเมฆปกคลุมอยู่ที่ระดับ 1,300 ฟุต (400 เมตร)เหนือพื้นดิน[ 1 ] : 15
ในการให้สัมภาษณ์หลังเกิดอุบัติเหตุ นักบินผู้ช่วยของเที่ยวบินดังกล่าวระบุว่า เมื่อเขามองจากอุปกรณ์ควบคุมการบินไปยังภายนอก สิ่งที่เขาเห็นมีเพียง "สีขาวบนสีขาว"
ลูกทีม
NTSB ระบุว่าการนอนหลับไม่เพียงพอของนักบินผู้ช่วยเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ เขาเพิ่งป่วยเป็นไข้หวัดใหญ่และนอนไม่หลับ และได้ใช้ เครื่อง ช่วยหายใจแบบต่อเนื่อง (CPAP ) ตามที่แพทย์สั่งอย่างจำกัดและไม่สม่ำเสมอ เป็นเวลาหลายวันก่อนเกิดอุบัติเหตุ เขาไม่ได้เข้านอนจนกระทั่งเวลาประมาณ 1:00 น. ตามเวลา EST ในคืนก่อนเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากเที่ยวบินและรถรับส่งล่าช้าในระหว่างวันทำงานก่อนหน้านั้น และเขานอนหลับเพียงจนถึงเวลา 6:00 น. ตามเวลา EST ประมาณห้าชั่วโมง ในขณะที่ปกติเขานอนหลับประมาณแปดชั่วโมง[ 1 ] : 3–4
NTSB แสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับประวัติการฝึกบินของกัปตัน แม้ว่าเธอจะเป็น นักบินผู้ช่วย ของ de Havilland Canada DHC-8กับ CommutAir แต่เธอก็ได้รับจดหมายลงโทษและถูกตรวจสอบเป็นเวลาเก้าเดือนก่อนที่จะได้รับอนุญาตให้เข้ารับการฝึกอบรมเพื่อเลื่อนขั้นเป็นกัปตัน เธอสอบตกการสอบบิน EMB-145 ในครั้งแรก และต่อมาถูก CommutAir สั่งให้ "ตรวจสอบอย่างเข้มงวดมากขึ้น" ถึงสองครั้ง แม้ว่าต่อมาเธอจะได้รับ ใบอนุญาตประเภท EMB-145 และได้รับการเลื่อนขั้นเป็นกัปตันแล้วก็ตาม NTSB กล่าวว่า "ปัญหาการฝึกอบรมซ้ำๆ ของเธอแสดงให้เห็นถึงพื้นฐานที่ไม่เพียงพอสำหรับการเป็นกัปตัน ซึ่ง CommutAir ไม่ได้จัดการอย่างมีประสิทธิภาพ" [ 1 ] : 3
ผู้แปลภาษา
ประมาณ 36 ชั่วโมงก่อนเกิดอุบัติเหตุ ลูกเรือของสายการบิน CommutAir สังเกตเห็นความผิดพลาดของระบบนำทางด้านข้าง (Lateral Localizer) และรายงานไปยังศูนย์ควบคุมการจราจรทางอากาศบอสตัน (Boston Air Route Traffic Control Center) อย่างไรก็ตาม ขั้นตอนของ FAA กำหนดไว้ว่าก่อนที่จะรายงานความผิดปกติของอุปกรณ์ช่วยนำทางอย่างเป็นทางการ จะต้องมีรายงานอิสระฉบับที่สองเกี่ยวกับความผิดพลาดนั้น ซึ่งไม่ได้รับ[ 1 ] : 4 เจ้าหน้าที่บำรุงรักษาของสนามบินไม่มีวิธีการวัดการจัดแนวของระบบนำทางโดยตรง[ 1 ] : 5ผู้ตรวจสอบพบว่าเสาอากาศของระบบนำทางถูกล้อมรอบด้วย หิมะหนา 2–5 ฟุต (0.61–1.52 เมตร)หลังจากยืนยันการจัดแนวที่ไม่ถูกต้องของระบบนำทางที่รายงานแล้ว หิมะก็ถูกกำจัดออกไป และทำให้การจัดแนวของระบบนำทางที่ถูกต้องกลับคืนมา คำแนะนำของ FAA ก่อนเกิดอุบัติเหตุไม่ได้กล่าวถึงความลึกของหิมะรอบเสาอากาศของระบบนำทางโดยเฉพาะ หลังจากเกิดอุบัติเหตุ คำแนะนำได้รับการแก้ไขให้ระบุว่าควรตรวจสอบการจัดแนวของระบบนำทางหากมีหิมะสะสมจนมีความลึกเกิน2 ฟุต (0.61 เมตร) [ 1 ] : 4
NTSB พบว่านักบินของ CommutAir อย่างน้อย 6 คน สังเกตเห็นการเบี่ยงเบนของโลคัลไลเซอร์ภายใน 5 วันก่อนเกิดอุบัติเหตุ แต่ไม่มีใครยื่นรายงานโครงการปฏิบัติการด้านความปลอดภัยทางการบินของบริษัท (ASAP) อย่างไรก็ตาม นักบิน 4 คนได้ยื่นรายงาน ASAP หลังเกิดอุบัติเหตุ กรรมการผู้จัดการด้านความปลอดภัยของ CommutAir ไม่สามารถระบุเหตุผลว่าทำไมจึงไม่ยื่นรายงานก่อนหน้านี้[ 1 ] : 5
สรุปเนื้อหา
ข้อมูลสำคัญจากบทความ
ข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับ เที่ยวบิน CommutAir 4933
เที่ยวบิน CommutAir 4933 (ดำเนินการในชื่อ เที่ยวบิน United Express 4933 ) เป็น เที่ยวบินภายในประเทศระดับภูมิภาค ที่ให้บริการจาก เมืองนิวอาร์ก รัฐนิวเจอร์ซี ย์ ไปยัง...
อากาศยาน
เครื่องบินลำดังกล่าวคือ Embraer EMB-145XR และหมายเลขทะเบียนคือ N14171 รุ่นเครื่องยนต์คือ Allison AE3007A1 และหมายเลข MSN คือ 14500859 ผลิตในปี 2004 [ 2 ]
ลูกทีม
เครื่องบินลำดังกล่าวมีลูกเรือ 3 คน (นักบิน 2 คน และ พนักงานต้อนรับบนเครื่องบิน 1 คน ) กัปตัน อายุ 40 ปี เข้าร่วมงานกับ CommutAir ในเดือนมีนาคม 2013 ก่อนจะไปทำงานกับสายการบินอื่นในเดือนพฤศจิกายน 2015 แล้วกลับมาทำงานกับ CommutAir อีกครั้งในเดือนพฤษภาคม 2016...
อุบัติเหตุ
เที่ยวบิน 4933 ออกเดินทางจาก สนามบินนานาชาติเนวาร์กลิเบอร์ตี้ ประมาณ 10:04 น. ตาม เวลามาตรฐานตะวันออก (EST) (14:04 UTC ) ช่วงแรกของเที่ยวบินเป็นไปอย่างราบรื่น เวลา 11:01 น.