ครอบคลุมแคลิฟอร์เนีย

ภาพรวมของหน่วยงาน
เขตอำนาจศาล	ตลาดประกันสุขภาพสำหรับรัฐแคลิฟอร์เนีย ของสหรัฐอเมริกา
ผู้บริหารหน่วยงาน	เจสสิกา อัลท์แมน ผู้อำนวยการบริหาร
เว็บไซต์	coveredca.com

Covered Californiaคือตลาดประกันสุขภาพในรัฐแคลิฟอร์เนีย ของสหรัฐอเมริกา ซึ่งจัดตั้งขึ้นภายใต้กฎหมายคุ้มครองผู้ป่วยและการดูแลสุขภาพราคาประหยัด (ACA) ของรัฐบาลกลาง ตลาดแลกเปลี่ยนนี้ช่วยให้บุคคลและธุรกิจขนาดเล็กที่มีคุณสมบัติเหมาะสมสามารถซื้อประกันสุขภาพเอกชนได้ในอัตราที่ได้รับการอุดหนุนจากรัฐบาลกลาง โดย บริหารจัดการโดยหน่วยงานอิสระของรัฐบาลแคลิฟอร์เนีย

รัฐแคลิฟอร์เนียเป็นรัฐแรกในสหรัฐอเมริกาที่จัดตั้งตลาดประกันสุขภาพ^{[ 1 ] [ 2 ]}ตลาดแลกเปลี่ยนผลประโยชน์ด้านสุขภาพของรัฐแคลิฟอร์เนียถูกสร้างขึ้นในเดือนกันยายน พ.ศ. 2553 เมื่ออาร์โนลด์ ชวาร์เซเน็กเกอร์ ผู้ว่าการรัฐในขณะนั้น ได้ลงนามในร่างกฎหมายสภาผู้แทนราษฎรฉบับที่ 1602 ("กฎหมายคุ้มครองผู้ป่วยและการดูแลสุขภาพราคาไม่แพงของรัฐแคลิฟอร์เนีย") ^{[ 3 ]}ซึ่งเสนอโดยประธานสภาผู้แทนราษฎร จอห์น เปเรซ และร่างกฎหมายวุฒิสภาฉบับที่ 900 ^{[ 4 ]}ซึ่งเสนอโดยวุฒิสมาชิกแห่งรัฐ เอเลน อัลควิสต์ ให้มีผลบังคับใช้เป็นกฎหมาย^{[ 5 ]} องค์กรต่างๆ เช่นสมาคมผู้เสียภาษีแห่งรัฐแคลิฟอร์เนียหอการค้าแห่งรัฐแคลิฟอร์เนียและแอนเธม บลูครอส ได้คัดค้านร่างกฎหมายดังกล่าวทั้งหมดหรือบางส่วน แต่ชวาร์เซเน็กเกอร์ได้ให้ความสำคัญกับโครงการโอบามาแคร์ในรัฐแคลิฟอร์เนียเป็นลำดับแรก^{[ 6 ]}

โปรแกรมนี้ได้รับการตั้งชื่อว่า "Covered California" ในเดือนตุลาคม พ.ศ. 2555 ^{[ 7 ]} ความพยายามในการให้ความรู้แก่ผู้ลงทะเบียนที่มีศักยภาพเกี่ยวกับ Covered California เริ่มขึ้นในปี พ.ศ. 2556 รวมถึงการมอบเงินช่วยเหลือ 37 ล้านดอลลาร์สหรัฐให้แก่องค์กร 48 แห่ง^{[ 8 ]} การลงทะเบียนเริ่มขึ้นในวันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2556 ^{[ 9 ]}ในช่วงเดือนแรกของการดำเนินงาน มีผู้ลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพที่เสนอผ่าน Covered California จำนวน 35,364 คน ซึ่งมากกว่าจำนวนผู้ที่ลงทะเบียนผ่านเว็บไซต์ของตลาดกลางของรัฐบาลกลาง ( HealthCare.gov ) ในช่วงเวลาเดียวกัน^{[ 10 ]} ณ เดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2556 มีผู้กรอกใบสมัครเสร็จสมบูรณ์แล้วกว่า 360,000 คน^{[ 11 ]}

เมื่อสิ้นสุดช่วงเปิดรับสมัครครั้งแรกในเดือนเมษายน พ.ศ. 2557 จำนวนผู้ลงทะเบียนใน Covered California มีประมาณ 1.4 ล้านคน นอกจากนี้ อีก 1.1 ล้านคนได้ลงทะเบียนMedi-Cal (โครงการ Medicaidของแคลิฟอร์เนียซึ่งขยายออกไปเป็นส่วนหนึ่งของ ACA) ผ่านทางเว็บพอร์ทัลของ Covered California ^{[ 12 ] [ 13 ]} ในช่วงเปิดรับสมัครครั้งที่สองซึ่งเริ่มต้นในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2557 เป้าหมายของ Covered California คือการรับผู้ลงทะเบียนเพิ่มอีก 500,000 คน^{[ 14 ]}สมาคม การ แพทย์แห่งแคลิฟอร์เนียและองค์กรวิชาชีพอื่นๆ ได้ให้คำมั่นว่าจะร่วมมือกับ Covered California เพื่อส่งเสริมการลงทะเบียน^{[ 14 ]}นอกจากนี้กระทรวงความมั่นคงแห่งมาตุภูมิของสหรัฐอเมริกาและกลุ่มสิทธิผู้อพยพได้พยายามสร้างความมั่นใจให้กับผู้สมัครที่มีศักยภาพว่าข้อมูลส่วนบุคคลใดๆ ที่เปิดเผยต่อ Covered California จะไม่ถูกแบ่งปันกับ สำนักงานตรวจคนเข้าเมืองและศุลกากร ของสหรัฐอเมริกา^{[ 15 ]}

มีผู้ลงทะเบียนใหม่ที่มีศักยภาพ 474,000 รายเมื่อสิ้นสุดช่วงการลงทะเบียนแบบเปิดปกติครั้งที่สองในเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2558 ^{[ 16 ]}มีการประกาศว่าจะมีการจัดช่วงการลงทะเบียนพิเศษระหว่างเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2558 ถึงเมษายน พ.ศ. 2558 เพื่อลดค่าปรับภาษีในปี พ.ศ. 2558 สำหรับชาวแคลิฟอร์เนีย 600,000 คนที่ต้องจ่ายค่าปรับภาษีในปี พ.ศ. 2557 เนื่องจากไม่มีประกันสุขภาพ^{[ 16 ]}

มีตัวเลือกสี่แบบ^{[ 17 ]}แต่ละแบบจะกำหนดว่าผู้บริโภคจะต้องจ่ายเท่าไหร่

• ระดับบรอนซ์ : โดยเฉลี่ยแล้ว แผนประกันสุขภาพจะจ่าย 60% ของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุม ส่วนผู้บริโภคจ่าย 40%
• ระดับ Silver : โดยเฉลี่ยแล้ว แผนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุม 70% ส่วนผู้บริโภคจ่าย 30%
• ระดับทอง : โดยเฉลี่ยแล้ว แผนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุม 80% ส่วนผู้บริโภคจ่าย 20%
• ระดับแพลทินัม : โดยเฉลี่ยแล้ว แผนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุม 90% ส่วนผู้บริโภคจ่ายเพียง 10%
• แผนความคุ้มครองขั้นต่ำ (กรณีที่แย่ที่สุด) : หากผู้บริโภคอายุต่ำกว่า 30 ปีและไม่สามารถจ่ายค่าแผนอื่นๆ ได้ นี่คืออีกทางเลือกหนึ่ง แผนนี้ครอบคลุมการเข้าพบแพทย์ 3 ครั้งโดยไม่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมและสิทธิประโยชน์ด้านการป้องกันโรคฟรี บริการต่างๆ จะมีราคาเต็มจนกว่าผู้บริโภคจะใช้จ่ายครบ 8,150 ดอลลาร์สหรัฐฯ ณ จุดนั้น บริการต่างๆ จะได้รับความคุ้มครองโดยแผนประกันสุขภาพทั้งหมด

เนื่องจาก Covered California เป็นส่วนหนึ่งของ Affordable Care Act จึงมีสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นบางประการที่บริษัทประกันภัยต้องเสนอให้กับผู้บริโภค นี่คือรายการบริการบางส่วน: ^{[ 18 ]}

• บริการผู้ป่วยนอก
• การดูแลฉุกเฉิน/เร่งด่วน
• บริการดูแลรักษาในโรงพยาบาล
• การดูแลมารดาและทารกแรกเกิด
• บริการด้านสุขภาพจิตและการบำบัดสารเสพติด
• ยาตามใบสั่งแพทย์
• บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ
• บริการห้องปฏิบัติการ
• การดูแลป้องกันและส่งเสริมสุขภาพ
• บริการสำหรับเด็ก

สิ่งนี้ไม่จำเป็นต้องมีในแผนประกันสุขภาพ แผนประกันสุขภาพ Covered California ทั้งหมดให้บริการทันตกรรมสำหรับเด็ก ผู้ใหญ่สามารถเลือกรับบริการทันตกรรมเสริมในแผนของตนได้^{[ 19 ]}

สิ่งนี้ไม่จำเป็นต้องมีในแผนประกันสุขภาพ Covered California ให้บริการดูแลสายตาสำหรับเด็ก แต่ไม่มีบริการสำหรับผู้ใหญ่ อย่างไรก็ตาม Covered California จะร่วมมือกับบริษัทบางแห่งเพื่อให้บริการดูแลสายตาแก่ผู้ใหญ่โดยตรง^{[ 19 ]}

Covered California อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของคณะกรรมการซึ่งประกอบด้วยสมาชิก 5 คน ได้แก่ เลขาธิการของสำนักงานบริการสุขภาพและมนุษยธรรมแห่งรัฐแคลิฟอร์เนียหรือผู้ที่ได้รับมอบหมายให้เป็น สมาชิกโดยตำแหน่ง ที่มีสิทธิ์ ออกเสียง สมาชิก 2 คนที่ได้รับการแต่งตั้งโดยผู้ว่าการรัฐสมาชิก 1 คนที่ได้รับการแต่งตั้งโดยคณะกรรมการกฎระเบียบของวุฒิสภาและสมาชิก 1 คนที่ได้รับการแต่งตั้งโดยประธานสภาผู้แทนราษฎร [ ^{20 ] สมาชิก} คณะกรรมการทุกคนดำรงตำแหน่งวาระละ 4 ปี^{[ 20 ]}

ผู้อำนวยการบริหารถาวรคนแรกและคนปัจจุบันคือ Peter V. Lee คณะกรรมการปัจจุบันประกอบด้วย ดร. Mark Ghaly เลขาธิการ CA HHS ประธาน และ Paul Fearer, Jerry Fleming, ดร. Sandra Hernandez และ Art Torres ^{[ 21 ]}

บุคลากรประกอบด้วยตำแหน่งที่ได้รับอนุญาตจำนวน 1,230 ตำแหน่งในปีงบประมาณ 2014–15 ^{[ 22 ]} Covered California ไม่ได้รับเงินทุนจากภาษีของรัฐ ณ เดือนมกราคม 2014 ได้รับเงินทุนจากรัฐบาลกลางจำนวน 1.1 พันล้านดอลลาร์ แต่จำเป็นต้องพึ่งพาตนเองได้ภายในเดือนมกราคม 2015 ^{[ 23 ]}ค่าใช้จ่ายโดยประมาณสำหรับบุคลากรในปีงบประมาณ 2014-15 อยู่ที่ 108 ล้านดอลลาร์^{[ 22 ]}คาดการณ์ว่าในปีงบประมาณ 2015 Covered California จะขาดทุนหลายล้านดอลลาร์^{[ 24 ]}

ปีงบประมาณ 2015-2016 เป็นปีสุดท้ายที่ Covered California ใช้เงินทุนจัดตั้งของรัฐบาลกลาง รัฐบาลได้ขยายเวลาการให้ทุนสนับสนุนในปีนั้นและให้เงินประมาณ 100 ล้านดอลลาร์ หลังจากนั้น Covered California ได้ลดค่าใช้จ่ายลงเรื่อยๆ เพื่อประหยัดเงินทุน ในปี 2015 ได้เสนองบประมาณ 332.9 ล้านดอลลาร์ ทำให้มีเงินสำรอง 194 ล้านดอลลาร์^{[ 25 ]}งบประมาณที่นำมาใช้จริงอยู่ที่ประมาณ 335 ล้านดอลลาร์ ในปี 2016 งบประมาณที่เสนอคือ 308 ล้านดอลลาร์ ซึ่งน้อยกว่าปีที่แล้ว 28 ล้านดอลลาร์^{[ 26 ]}งบประมาณที่นำมาใช้จริงคือ 320.9 ล้านดอลลาร์ สำหรับปีงบประมาณ 2017–2018 งบประมาณที่เสนอคือ 313.9 ล้านดอลลาร์^{[ 27 ]}

Covered California มีเอกลักษณ์เฉพาะตัวในบรรดาตลาด ACA ในการใช้พลังการเจรจาต่อรอง "การจัดซื้อเชิงรุก" อย่างแข็งขันเพื่อต่อรองเบี้ยประกันที่ต่ำลง สร้างมาตรฐานการออกแบบผลประโยชน์ และเรียกร้องให้มีการปรับปรุงคุณภาพและความเท่าเทียมกัน ซึ่งแตกต่างจากตลาดแลกเปลี่ยนของรัฐอื่นๆ หลายแห่งที่ไม่มีความสามารถในการ "ทำสัญญาแบบเลือกสรร" ซึ่งต้องนำเสนอผลิตภัณฑ์ที่มีคุณสมบัติครบถ้วนทั้งหมดที่บริษัทประกันภัยเสนอ สิ่งที่ผู้บริโภคควรให้ความสนใจเป็นพิเศษคือ ผลประโยชน์ที่เป็นมาตรฐานจะช่วยลดความซับซ้อนและความสับสนของผู้บริโภค ช่วยให้ผู้บริโภคสามารถเปรียบเทียบแบบตรงไปตรงมาได้ และส่งเสริมการแข่งขันด้านราคาแบบตัวต่อตัวเพื่อลดเบี้ยประกัน^{[ 28 ]}

ณ ปี 2024 มีบริษัทประกันภัย 12 แห่งที่เข้าร่วมในการแลกเปลี่ยนรายบุคคลและครอบครัว: ^{[ 29 ]}

• เอตน่า
• แอนเทม บลูครอส
• บลูชีลด์แห่งแคลิฟอร์เนีย
• แผนสุขภาพชุมชนชาวจีน
• เฮลท์เน็ต
• แผนประกันสุขภาพอินแลนด์เอ็มไพร์
• ไคเซอร์ เพอร์มาเนนเต
• แผนประกันสุขภาพ LA Care
• โมลิน่า เฮลท์แคร์
• แผนประกันสุขภาพชาร์ป
• แผนประกันสุขภาพแวลลีย์ (ส่วนหนึ่งของระบบสาธารณสุขเทศมณฑลซานตาคลารา )
• Western Health Advantage (ความร่วมมือระหว่างDignity Health Sacramento และ NorthBay Healthcare)

ณ ปี 2015 อัตราผู้ที่ไม่มีประกันสุขภาพในแคลิฟอร์เนียอยู่ที่ 8.1 เปอร์เซ็นต์ ลดลง 9.1 เปอร์เซ็นต์จากอัตราก่อนการบังคับใช้กฎหมาย Affordable Care Act จากจำนวนชาวแคลิฟอร์เนีย 5.4 ล้านคนที่ได้รับความคุ้มครองประกันสุขภาพในช่วงเวลานี้ 1.4 ล้านคนได้รับความคุ้มครองผ่าน Covered California และ 4.1 ล้านคนได้รับความคุ้มครองจากการขยาย Medi-Cal ^{[ 30 ]} จำนวนบุคคลที่ได้รับความคุ้มครองผ่านระบบแลกเปลี่ยนไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจาก 1.4 ล้านคนที่ลงทะเบียนในช่วงระยะเวลาเปิดรับสมัครครั้งแรกของ Covered California ในปี 2014 ในช่วงระยะเวลาเปิดรับสมัครครั้งต่อๆ มา เมื่อบางคนเลือกแผนผ่านระบบแลกเปลี่ยน คนอื่นๆ ก็จะมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองจาก Medi-Cal หรือได้รับความคุ้มครองผ่านนายจ้าง^{[ 30 ]} การวิเคราะห์ในปี 2014 ประมาณการว่า "จะมีคนลงทะเบียนใน Covered California พร้อมเงินอุดหนุนระหว่าง 1.1 ถึง 1.3 ล้านคนในทุกช่วงเวลา" เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของจำนวนผู้เข้าร่วม^{[ 31 ]}

ณ ปี 2017 บริษัทประกันภัย 11 แห่งเสนอแผนประกันผ่าน Covered California อย่างไรก็ตาม จำนวนบริษัทประกันภัยอาจแตกต่างกันไปตั้งแต่สองถึงเจ็ดแห่ง ขึ้นอยู่กับเขตที่บุคคลนั้นอาศัยอยู่^{[ 32 ]} การศึกษา ของ California Healthcare Foundationในปี 2015 พบว่าจำนวนโรงพยาบาลในเครือข่ายประกันภัยไม่ได้ส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อคุณภาพการดูแลที่ผู้ป่วยได้รับ^{[ 33 ]}การศึกษาในวารสารHealth Affairsระบุว่า แม้ว่าเครือข่ายโรงพยาบาลที่ขายในตลาดจะมีขอบเขตแคบกว่าเครือข่ายเชิงพาณิชย์ แต่การเข้าถึงทางภูมิศาสตร์นั้นคล้ายคลึงกัน และคุณภาพการดูแลอาจดีกว่าด้วยซ้ำ^{[ 34 ]}อย่างไรก็ตาม การขาดตัวเลือกผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจทำให้บริษัทประกันภัยมีอำนาจต่อรองน้อยลงเมื่อเจรจาต่อรองราคา ซึ่งนำไปสู่เบี้ยประกันที่สูงขึ้น^{[ 30 ]}

ในเดือนเมษายน พ.ศ. 2568 การสืบสวนโดยThe Markupเปิดเผยว่าเว็บไซต์ Covered California มีตัวติดตามที่ส่งข้อมูลส่วนบุคคล ที่ละเอียดอ่อน ซึ่งผู้ใช้ป้อนในเว็บไซต์ รวมถึงข้อมูลว่าผู้ใช้ตาบอด ตั้งครรภ์ เป็นคนข้ามเพศ หรืออาจเป็นเหยื่อของการใช้ความรุนแรงในครอบครัว ไปยังLinkedInเป็นเวลานานกว่าหนึ่งปี ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของแคมเปญการตลาด^{[ 35 ]}

• เว็บไซต์อย่างเป็นทางการ