ค่าธรรมเนียมตามบริการ ( FFS ) เป็นรูปแบบการชำระเงินที่ผู้ให้บริการจะได้รับเงินสำหรับบริการแต่ละรายการที่ดำเนินการ โดยไม่คำนึงถึงผลลัพธ์^{[ 1 ]}มักมีการกล่าวถึงในบริบทของรูปแบบการชำระเงินของแพทย์ แต่ก็อาจนำไปใช้กับสิทธิบัตรและอสังหาริมทรัพย์ได้เช่นกัน

ในด้านการดูแลสุขภาพ FFS กระตุ้นให้เกิดกิจกรรม ซึ่งหมายความว่าแพทย์และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ อื่นๆ จะได้รับแรงจูงใจให้ให้บริการมากขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่การให้บริการเกินความจำเป็นและการจ่ายเงินที่เพิ่มขึ้น^{[ 2 ]}อย่างไรก็ตาม FFS เปิดโอกาสให้แพทย์มีอิสระในการปฏิบัติงานและอาจส่งผลให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการได้ดีขึ้น^{[ 2 ]}แต่หลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิภาพของ FFS ในการปรับปรุงคุณภาพการดูแลสุขภาพนั้นยังไม่ชัดเจน โดยไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดว่าโปรแกรมเหล่านี้ประสบความสำเร็จหรือล้มเหลว^{[ 3 ]} FFS อาจทำให้เกิดภาวะเงินเฟ้อโดยการเพิ่มต้นทุนการดูแลสุขภาพ^{[ 4 ]}ในทำนองเดียวกัน เมื่อผู้ป่วยได้รับการคุ้มครองจากการจ่าย ( การแบ่งปันต้นทุน ) โดย ความคุ้มครอง ประกันสุขภาพพวกเขาจะได้รับแรงจูงใจให้ยินดีรับบริการทางการแพทย์ใดๆ ก็ตามที่อาจเป็นประโยชน์ ค่าธรรมเนียมตามบริการทำให้ต้นทุนสูงขึ้นและลดประสิทธิภาพของการดูแลแบบบูรณาการ มีความพยายามในการปฏิรูปหลายอย่างที่ได้พยายาม แนะนำ หรือริเริ่มขึ้นเพื่อลดอิทธิพลของมัน (เช่น การเปลี่ยนไปใช้ การชำระเงินแบบรวม และการจ่ายเงินแบบเหมาจ่าย ) ในระบบการจ่ายเงินแบบเหมาจ่าย แพทย์ไม่มีแรงจูงใจที่จะทำการรักษาใดๆ รวมถึงการรักษาที่จำเป็น เนื่องจากพวกเขาไม่ได้รับค่าตอบแทนเพิ่มเติมสำหรับการรักษาเหล่านั้น

FFS เป็นวิธีการจ่ายเงินแพทย์ที่แพร่หลาย^{ในสหรัฐอเมริกา [ 5 ] และแคนาดา [ 6 ]}ในระบบการ^{ดูแลสุขภาพของ}ญี่ปุ่นFFS ^{ผสมผสานกับ}กลไกการกำหนดราคาทั่วประเทศ ( การกำหนดอัตราสำหรับผู้จ่ายเงินทั้งหมด ) เพื่อควบคุมต้นทุน^{[ 7 ]}

FFS ก่อให้เกิดความขัดแย้งทางผลประโยชน์ ทางการเงินที่อาจเกิดขึ้น กับผู้ป่วย เนื่องจากกระตุ้นให้มีการใช้บริการเกินความจำเป็น [ ^{8 ] —}การรักษาที่มีปริมาณหรือต้นทุนที่มากเกินไปอย่างไม่เหมาะสม^{[ 9 ]}

FFS ไม่ได้จูงใจให้แพทย์งดให้บริการ^{[ 10 ]}หากค่าใช้จ่ายถูกชำระภายใต้ FFS โดยบุคคลที่สาม ผู้ป่วย (รวมถึงแพทย์) จะไม่มีแรงจูงใจที่จะพิจารณาค่าใช้จ่ายในการรักษา^{[ 11 ]}ผู้ป่วยสามารถยินดีรับบริการภายใต้ผู้จ่ายเงินบุคคลที่สามได้ เพราะ "เมื่อผู้คนได้รับการปกป้องจากค่าใช้จ่ายของผลิตภัณฑ์หรือบริการที่ต้องการ พวกเขาก็จะใช้บริการมากขึ้น" ^{[ 12 ]}

หลักฐานชี้ให้เห็นว่าแพทย์ปฐมภูมิที่ได้รับค่าตอบแทนตามรูปแบบ FFS มักจะรักษาผู้ป่วยด้วยขั้นตอนต่างๆ มากกว่าแพทย์ที่ได้รับค่าตอบแทนตามระบบเหมา จ่าย หรือเงินเดือน^{[ 13 ]} FFS กระตุ้นให้แพทย์ปฐมภูมิลงทุนในคลินิกรังสีวิทยาและทำการส่งต่อผู้ป่วยด้วยตนเองเพื่อสร้างรายได้^{[ 14 ]}

ในขณะที่การปฏิบัติส่วนใหญ่ต้องยอมจำนนต่อความจำเป็นในการตรวจคนไข้มากขึ้นและเพิ่มขั้นตอน FFS เพื่อรักษารายได้ แพทย์จำนวนมากขึ้นกำลังมองหารูปแบบการปฏิบัติทางเลือกเป็นทางออกที่ดีกว่า นอกเหนือจากรูปแบบการชำระเงินตามคุณค่า เช่น โปรแกรมจ่ายตามผลการปฏิบัติงานและองค์กรดูแลที่รับผิดชอบแล้ว ยังมีความสนใจที่เพิ่มขึ้นในรูปแบบการปฏิบัติแบบคอนเซียร์จและแบบชำระเงินโดยตรง^{[ 15 ]}เมื่อคนไข้สามารถเข้าถึงแพทย์ได้มากขึ้นและแพทย์มีเวลามากขึ้นในการดูแลคนไข้ การใช้บริการต่างๆ เช่น การถ่ายภาพและการทดสอบก็จะลดลง

FFS เป็นอุปสรรคต่อการดูแลที่ประสานงานกัน หรือการดูแลแบบบูรณาการดังเช่นกรณีของMayo Clinicเพราะเป็นการให้รางวัลแก่แพทย์แต่ละคนสำหรับการรักษาที่แยกจากกัน^{[ 16 ] [ 17 ]} FFS ยังไม่จ่ายเงินให้ผู้ให้บริการเพื่อดูแลผู้ป่วยที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่สุด^{[ 18 ]}ซึ่งอาจได้รับประโยชน์จากการแทรกแซง เช่น การโทรศัพท์ที่สามารถทำให้การเข้าพักในโรงพยาบาลและการโทร 911 บางส่วนไม่จำเป็น^{[ 18 ] [ 19 ]}ในสหรัฐอเมริกา FFS เป็นวิธีการชำระเงินหลัก^{[ 5 ]}ผู้บริหารเสียใจกับการเปลี่ยนแปลงการดูแลแบบจัดการ โดยเชื่อว่า FFS เปลี่ยน "แพทย์ที่ขยันและมุ่งเน้นผลผลิตให้กลายเป็นพนักงานประจำที่พึงพอใจ" ^{[ 5 ] [ 10 ]}แพทย์ทั่วไปมีอิสระน้อยลงหลังจากเปลี่ยนจากรูปแบบ FFS ไปเป็นการดูแลแบบบูรณาการ^{[ 20 ]}ผู้ป่วยเมื่อถูกย้ายออกจากรูปแบบ FFS อาจมีทางเลือกในการเลือกแพทย์ที่จำกัด ดังเช่นที่เกิดขึ้นใน ความพยายามของ เนเธอร์แลนด์ที่จะเปลี่ยนไปใช้การดูแลที่ประสานงานกัน^{[ 20 ]}

เมื่อแพทย์ไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการได้ ถือเป็นการลดแรงจูงใจในการให้บริการนั้น หากมีทางเลือกอื่นที่สามารถเรียกเก็บค่าบริการได้การส่งต่อทางอิเล็กทรอนิกส์ซึ่งหมายถึงการที่ผู้เชี่ยวชาญประเมินข้อมูลทางการแพทย์ (เช่น ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือรูปถ่าย) เพื่อวินิจฉัยผู้ป่วยแทนการพบผู้ป่วยด้วยตนเอง มักจะช่วยปรับปรุงคุณภาพการดูแลสุขภาพและลดต้นทุน อย่างไรก็ตาม “ในบริบทของการจ่ายค่าบริการตามจริงในภาคเอกชน การสูญเสียรายได้ของผู้เชี่ยวชาญถือเป็นอุปสรรคสำคัญต่อการส่งต่อทางอิเล็กทรอนิกส์ ซึ่งอาจเป็นอุปสรรคที่สามารถเอาชนะได้หากแผนประกันสุขภาพจ่ายค่าตอบแทนให้ผู้เชี่ยวชาญสำหรับเวลาที่ใช้ในการจัดการการส่งต่อทางอิเล็กทรอนิกส์” ^{[ 21 ]}

ในแคนาดาสัดส่วนของบริการที่เรียกเก็บเงินภายใต้ FFS ตั้งแต่ปี 1990 ถึง 2010 มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก^{[ 22 ]}ผู้ป่วยที่อายุต่ำกว่า 55 ปีได้รับการดูแลน้อยลง ในขณะที่ผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 65 ปีได้รับการชำระเงินสำหรับบริการวินิจฉัยโรคเพิ่มขึ้นอย่างมาก^{[ 22 ]}

การเปลี่ยนจาก FFS ไปสู่การจ่ายตามผลงานจะนำมาซึ่งแรงจูงใจด้านคุณภาพและประสิทธิภาพแทนที่จะให้รางวัลเฉพาะปริมาณเพียงอย่างเดียว^{[ 17 ]}นอกจาก Mayo Clinic แล้ว ระบบการดูแลสุขภาพอื่นๆ ยังทำหน้าที่เป็นทางเลือกในการดูแลแบบบูรณาการ/ประสานงานแทนรูปแบบ FFS เช่นGeisinger Health SystemในSouth Central Pennsylvaniaซึ่งแพทย์ แพทย์ประจำบ้าน และแพทย์ฝึกหัดจะได้รับเงินเดือนพร้อมโอกาสได้รับโบนัสขึ้นอยู่กับผลการรักษาผู้ป่วยIntermountain Healthcareในยูทาห์ Cleveland ClinicและKaiser Permanente [ ^{14 ] การ}ดูแลแบบบูรณาการสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายได้ประมาณ 50% เมื่อเทียบกับโปรแกรม FFS แต่การประหยัดในระยะยาวสำหรับผู้จ่ายเงินอาจไม่เกิน 40% ^{[ 20 ]}

เป้าหมายขององค์กรดูแลสุขภาพที่รับผิดชอบ (ACOs) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ป่วยและการดูแลสุขภาพราคาไม่แพง ปี 2010 (PPACA) คือการเปลี่ยนจาก FFS ไปสู่การดูแลแบบบูรณาการ^{[ 23 ]}อย่างไรก็ตาม ACOs ส่วนใหญ่อยู่ในกรอบของ FFS และไม่ได้ละทิ้งรูปแบบนี้โดยสิ้นเชิง^{[ 24 ]}แนวทางดังกล่าวชี้ให้เห็นว่าผู้กำหนดนโยบายกำลังพยายามหลีกเลี่ยงการกระตุ้นให้เกิดเสียงวิพากษ์วิจารณ์จากสาธารณชน เช่นเดียวกับที่เกิดขึ้นกับการดูแลแบบจัดการในช่วงทศวรรษ 1990 โดยการให้แรงจูงใจแก่ผู้ให้บริการเพื่อให้การดูแลน้อยลง^{[ 24 ]} PPACA มีเป้าหมายที่จะเปลี่ยน Medicare ออกจาก FFS ก่อน จากนั้นจึงค่อยเปลี่ยนไปยังผู้จ่ายเงินรายอื่น^{[ 25 ]}การศึกษาของสวิตเซอร์แลนด์แสดงให้เห็นว่าแพทย์ต้องการค่าตอบแทนที่สูงขึ้นอย่างมากเพื่อที่จะออกจาก FFS ไปใช้รูปแบบการดูแลแบบบูรณาการ และผู้ป่วยต้องการเบี้ยประกันที่ต่ำลงก่อนที่จะเลือกใช้ ซึ่งผลลัพธ์เหล่านี้ชี้ให้เห็นถึงความยากลำบากในการบรรลุเป้าหมายของ PPACA ^{[ 20 ]}

ในประเทศจีน ซึ่ง FFS ส่งผลให้การดูแลสุขภาพมีราคาแพง ไม่มีประสิทธิภาพ และคุณภาพต่ำ ส่งผลให้จริยธรรมทางการแพทย์ เสื่อมถอยลง จึง ได้มีการริเริ่มการปฏิรูปเพื่อปรับแรงจูงใจของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ ใหม่ ^{[ 4 ]}การทดลองใช้รูปแบบการชำระเงินใหม่ยังคงดำเนินต่อไป และคำแนะนำต่างๆ ได้แก่ การเสริมสร้างจริยธรรมทางการแพทย์ การเปลี่ยนแปลงแรงจูงใจในการแสวงหาผลกำไร ของผู้ให้บริการ และหากโรงพยาบาลยังคงมีแรงจูงใจในการแสวงหาผลกำไร ก็ควรแยกแพทย์ออกจากเป้าหมายในการแสวงหาผลกำไร^{[ 4 ]}

ในสหรัฐอเมริกา การเปลี่ยนจากระบบ FFS ไปเป็นระบบ capitation บริสุทธิ์ในช่วงทศวรรษ 1990 ก่อให้เกิดปฏิกิริยาต่อต้านจากผู้ป่วยและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ^{[ 17 ]}ระบบ capitation บริสุทธิ์จ่ายเพียงค่าธรรมเนียมคงที่ต่อผู้ป่วยแต่ละราย โดยไม่คำนึงถึงความเจ็บป่วย ทำให้แพทย์มีแรงจูงใจที่จะหลีกเลี่ยงผู้ป่วยที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่สุด^{[ 26 ]}เพื่อหลีกเลี่ยงข้อเสียของระบบ FFS และระบบ capitation บริสุทธิ์ จึงมีการเสนอ รูปแบบ การชำระเงินตามแต่ละช่วงการรักษา และการชำระเงินตามการดูแลแบบครบวงจร ^{[ 26 ]}ในปี 2009 รัฐแมสซาชูเซตส์ซึ่งมีค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพสูงที่สุดในประเทศ ได้จัดตั้งกลุ่มผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพจำนวน 10 คนที่ทำงานภายใต้คำสั่งของสภานิติบัญญัติเพื่อวางแผนรับมือกับค่าใช้จ่าย (คณะกรรมการปฏิรูปการชำระเงินแห่งรัฐแมสซาชูเซตส์) พวกเขาได้ข้อสรุปเป็นเอกฉันท์ว่าต้องยกเลิกรูปแบบ FFS ^{[ 18 ]}แผนของพวกเขารวมถึงการเปลี่ยนจาก FFS ไปเป็น ระบบ การชำระเงินแบบรวมศูนย์ที่มีลักษณะคล้ายกับระบบ capitated ^{[ 18 ]}

ในปี 2557 รัฐแมริแลนด์ได้จัดตั้งคณะกรรมการอิสระขึ้นเพื่อสร้างระบบรายได้คงที่ หรืองบประมาณรวมสำหรับโรงพยาบาลของรัฐ ทั้งผู้ประกันตนภาครัฐและเอกชนจ่ายเงินเข้ากองทุนร่วมกัน โรงพยาบาลแต่ละแห่งมีรายได้ประจำปีที่มั่นคงซึ่งสามารถนำไปใช้ในการวางแผนได้ งบประมาณเดิมนั้นอิงตามจำนวนผู้ป่วยและขั้นตอนการรักษาที่รายงานในปี 2556 โดยมีการปรับปรุงประจำปีตามอัตราเงินเฟ้อและการเปลี่ยนแปลงของประชากร ในอนาคต การหลีกเลี่ยงขั้นตอนการรักษาที่ไม่จำเป็นและการนำโปรแกรมป้องกันมาใช้เพื่อลดโรคเรื้อรังและการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำจะเป็นประโยชน์ต่อโรงพยาบาล ในช่วงห้าปีแรก ระบบการชำระเงินใหม่ของรัฐแมริแลนด์ช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายของ Medicare ได้ประมาณ 1.4 พันล้านดอลลาร์เมื่อเทียบกับรัฐอื่นๆ นอกจากนี้ อัตราการเจ็บป่วยที่ป้องกันได้ในโรงพยาบาลก็ลดลง^{[ 27 ]}

ความแตกต่างที่เห็นได้ชัดเจนยิ่งขึ้นเกิดขึ้นในช่วงการระบาดของ COVID-19 เนื่องจากโรงพยาบาลที่คิดค่าบริการตามการให้บริการได้ลดบริการทางเลือกที่โรงพยาบาลต้องพึ่งพาในการระดมทุนลง การประเมินผลกระทบทางการเงินของ COVID-19: แนวโน้มโรงพยาบาลสำหรับช่วงที่เหลือของปี 2021คาดการณ์ว่ารายได้ของโรงพยาบาลอาจลดลงมากถึง 80 เปอร์เซ็นต์เมื่อเทียบกับระดับก่อนการระบาด ในทางตรงกันข้าม รายได้จากผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลลดลงเพียง 14.6 เปอร์เซ็นต์ และรายได้จากผู้ป่วยในลดลงเพียง 1.6 เปอร์เซ็นต์ในโรงพยาบาลของรัฐแมริแลนด์ โดยพิจารณาจากช่วงเวลาตั้งแต่เดือนมกราคมถึงกรกฎาคมในปี 2019 และ 2020 ^{[ 27 ] [ 28 ]}

Medicare ในสหรัฐอเมริกาเป็นโปรแกรม FFS ^{[ 29 ]}คณะกรรมการที่ปรึกษาการชำระเงินของ Medicare (MedPAC) ในรายงานกลางปี ​​2011 ที่ส่งไปยังรัฐสภา ได้เรียกร้องให้มีกลไกเพื่อให้ผู้รับผลประโยชน์จาก Medicare มีแรงจูงใจที่จะไม่เข้ารับการรักษาที่ไม่จำเป็น^{[ 30 ]}

สำนักงานสิทธิบัตรและเครื่องหมายการค้าของสหรัฐอเมริกาดำเนินการตามแบบจำลอง FFS ^{[ 31 ]}

ในธุรกิจอสังหาริมทรัพย์ รูปแบบการจ่ายค่าธรรมเนียมตามบริการให้กับนายหน้าถือเป็นทางเลือกแทนการจ่ายค่าคอมมิชชั่น ในรูปแบบการกำหนดราคาค่าธรรมเนียมตามบริการ นายหน้าอาจเรียกเก็บค่าบริการสำหรับการเดินทางไปดูบ้านหรือบริการอื่นๆ^{[ 32 ]}

• การชำระเงินแบบรวม
• องค์กรดูแลสุขภาพ
• องค์กรผู้ให้บริการที่ได้รับการยอมรับ