ในสหรัฐอเมริกาการจัดการดูแลสุขภาพหรือการจัดการดูแลสุขภาพคือกลุ่มกิจกรรมที่มุ่งลดต้นทุนในการให้ บริการด้าน การดูแลสุขภาพและการประกันสุขภาพในขณะเดียวกันก็ปรับปรุงคุณภาพการดูแลนั้นให้ดีขึ้น ระบบนี้ได้กลายเป็นระบบหลักในการให้บริการและรับการดูแลสุขภาพในสหรัฐอเมริกาตั้งแต่เริ่มนำมาใช้ในช่วงต้นทศวรรษ 1980 และแทบไม่ได้รับผลกระทบจากกฎหมาย Affordable Care Actปี 2010

...มีจุดประสงค์เพื่อลดค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพ ที่ไม่จำเป็น ผ่านกลไกต่างๆ รวมถึง: แรงจูงใจทางเศรษฐกิจสำหรับแพทย์และผู้ป่วยในการเลือกรูปแบบการดูแลที่มีต้นทุนต่ำกว่า; โปรแกรมสำหรับการตรวจสอบความจำเป็นทางการแพทย์ของบริการเฉพาะ; การเพิ่มการแบ่งปันต้นทุนของผู้รับผลประโยชน์; การควบคุมการรับผู้ป่วยในและระยะเวลาการพักรักษาตัว; การจัดตั้งแรงจูงใจในการแบ่งปันต้นทุนสำหรับการผ่าตัดผู้ป่วยนอก; การทำสัญญากับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบเลือกสรร; และการจัดการอย่างเข้มข้นสำหรับกรณีการดูแลสุขภาพที่มีต้นทุนสูง โปรแกรมเหล่านี้อาจจัดให้มีขึ้นในหลากหลายสถานที่ เช่นองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ^และองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ [ ^{1 ]}

การเติบโตของการดูแลจัดการในสหรัฐอเมริกาได้รับการกระตุ้นจากการประกาศใช้พระราชบัญญัติองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพในปี 1973แม้ว่าเทคนิคการดูแลจัดการจะได้รับการบุกเบิกโดยองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ แต่ปัจจุบันเทคนิคเหล่านี้ถูกนำไปใช้โดยโปรแกรมสวัสดิการสุขภาพเอกชนหลากหลายประเภท การดูแลจัดการเป็นที่แพร่หลายในสหรัฐอเมริกาแล้ว แต่ก็ก่อให้เกิดข้อถกเถียงเนื่องจากมีผลลัพธ์ที่หลากหลายในเป้าหมายโดยรวมของการควบคุมค่าใช้จ่ายทางการแพทย์^{[ 2 ]}ผู้สนับสนุนและผู้คัดค้านยังมีความเห็นที่แตกต่างกันอย่างมากเกี่ยวกับผลกระทบโดยรวมของการดูแลจัดการต่อการให้บริการด้านการดูแลสุขภาพในสหรัฐอเมริกา โดยบางคนโต้แย้งว่ามันมีส่วนทำให้สหรัฐอเมริกามีผลการดำเนินงานต่ำกว่าเกณฑ์ในตัวชี้วัดต่างๆ เช่นอายุขัยเฉลี่ยและค่าใช้จ่ายรวมที่สูง^{[ 3 ]}

ดร. พอล สตาร์เสนอแนะในการวิเคราะห์ระบบการดูแลสุขภาพของอเมริกา (เช่นการเปลี่ยนแปลงทางสังคมของวงการแพทย์อเมริกา ) ว่าริชาร์ด นิกสัน ซึ่งได้รับคำแนะนำจาก "บิดาแห่งองค์กรดูแลสุขภาพ" ดร. พอล เอ็ม. เอลวูด จูเนียร์เป็นผู้นำทางการเมืองกระแสหลักคนแรกที่ดำเนินการอย่างตั้งใจเพื่อเปลี่ยนแปลงระบบการดูแลสุขภาพของอเมริกาจากหลักการทางธุรกิจที่ไม่แสวงหาผลกำไรที่มีมายาวนานไปสู่รูปแบบที่แสวงหาผลกำไรซึ่งขับเคลื่อนโดยอุตสาหกรรมประกันภัย ในปี 1973 รัฐสภาได้ผ่านกฎหมายว่าด้วยองค์กรดูแลสุขภาพ (Health Maintenance Organization Act ) ซึ่งส่งเสริมการเติบโตอย่างรวดเร็วขององค์กรดูแลสุขภาพ (HMOs) ซึ่งเป็นรูปแบบแรกของการดูแลจัดการ

รูปแบบการดูแลจัดการที่เก่าแก่ที่สุดสามารถสืบย้อนไปได้ถึงช่วงปี 1800 เมื่อผู้อพยพเข้ามาในสหรัฐอเมริกาเพื่อทำงานในไร่ โรงเลื่อย เหมือง และทางรถไฟ ภายใต้นายจ้างหรือสัญญา แผนและบริการด้านสุขภาพแบบชำระล่วงหน้าได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อรองรับคนงาน แพทย์ได้รับเงินเดือนหรือสัญญาจ้าง โรงพยาบาลหลายแห่งดำเนินการภายใต้สัญญาจ้างเพื่อให้ได้เตียง การจัดระเบียบทางสังคมของชุมชนจากผู้อพยพภายในสหรัฐอเมริกา เช่น จากยุโรปเหนือ สแกนดิเนเวีย และเอเชีย มีส่วนช่วยในการสร้างแบบจำลองการดูแลในยุคแรก^{[ 4 ]}

ก่อนที่แผนประกันสุขภาพจะเกิดขึ้น ผู้ป่วยมักจะจ่ายค่าบริการเอง^{[ 5 ]}ในช่วงระหว่างปี 1910 ถึง 1940 แผนประกันสุขภาพในช่วงแรกๆ ได้ก่อตัวเป็นสองรูปแบบ ได้แก่ แผนแบบ เหมาจ่าย (โดยพื้นฐานแล้วคือ HMO) และแผนที่จ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการ เช่น แผน Blue Cross และ Blue Shield ^{[ 5 ]}ตัวอย่างแรกๆ ตัวอย่างหนึ่งคือ "แผนกลุ่มแบบชำระล่วงหน้า" ในปี 1910 ในเมืองทาโคมา รัฐวอชิงตัน สำหรับโรงเลื่อยไม้^{[ 5 ]}แผน Blue Cross (การดูแลในโรงพยาบาล) และ Blue Shield (บริการระดับมืออาชีพ) เริ่มต้นในปี 1929 ด้วยแผนแบบชำระล่วงหน้ากับโรงพยาบาล Baylor ในช่วงปีแรกๆ เหล่านี้ มีการจัดแผนทดลองมากมาย ซึ่งในที่สุดก็สร้างแผนประกันสุขภาพและระบบการส่งมอบที่เป็นนวัตกรรมใหม่สำหรับแรงงานที่กำลังเติบโต ตัวอย่างเช่น Henry J. Kaiser ลูกชายของเขา Edgar และแพทย์ Sidney Garfield ได้สร้างบริการดูแลสุขภาพและคลินิกและโรงพยาบาลที่บริษัทเป็นเจ้าของในภายหลัง หลังจากพัฒนาแผนแบบชำระล่วงหน้าสำหรับคนงานในปี 1938 และขยายตัวในช่วงสงครามโลกครั้งที่สอง^{[ 4 ]}แพร่กระจายไปยังโรงพยาบาลอื่น ๆ ในช่วงหลายทศวรรษถัดมา แผนเหล่านี้ส่วนใหญ่เป็นอิสระจากกันและควบคุมโดยโรงพยาบาลและแพทย์ทั่วรัฐจนถึงทศวรรษ 1970 เมื่อพวกเขากลายเป็นองค์กรไม่แสวงหาผลกำไรก่อนที่จะเปลี่ยนเป็นบริษัทแสวงหาผลกำไร^{[ 5 ]}เช่นAnthem

แผนการดูแลจัดการได้รับการยกย่องอย่างกว้างขวางว่าช่วยยับยั้งภาวะเงินเฟ้อด้านค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ในช่วงปลายทศวรรษ 1980 โดยการลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลที่ไม่จำเป็น บังคับให้ผู้ให้บริการลดราคา และทำให้ภาคอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพมีประสิทธิภาพและแข่งขันได้มากขึ้น แผนและกลยุทธ์การดูแลจัดการแพร่หลายและกลายเป็นเรื่องปกติในสหรัฐอเมริกาอย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตาม การเติบโตอย่างรวดเร็วนี้ทำให้เกิดการต่อต้านจากผู้บริโภค เนื่องจากแผนการดูแลสุขภาพจัดการจำนวนมากจัดทำโดยบริษัทที่แสวงหาผลกำไร ความพยายามในการควบคุมต้นทุนจึงขับเคลื่อนด้วยความต้องการสร้างผลกำไร ไม่ใช่การให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ^{[ 6 ]}ในการสำรวจความคิดเห็นในปี 2004 โดยมูลนิธิ Kaiser Family Foundation ผู้ตอบแบบสอบถามส่วนใหญ่กล่าวว่าพวกเขาเชื่อว่าการดูแลจัดการลดเวลาที่แพทย์ใช้กับผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยพบผู้เชี่ยวชาญได้ยากขึ้น และล้มเหลวในการประหยัดค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพอย่างมีนัยสำคัญ การรับรู้ของสาธารณชนเหล่านี้ค่อนข้างสอดคล้องกันในการสำรวจความคิดเห็นตั้งแต่ปี 1997 ^{[ 7 ]}เพื่อเป็นการตอบสนอง มีการออกกฎหมายของรัฐเกือบ 900 ฉบับเพื่อควบคุมการดูแลจัดการในช่วงทศวรรษ 1990 ^{[ 8 ]}

การต่อต้านดังกล่าวมีนักวิจารณ์ที่แสดงความคิดเห็นอย่างเปิดเผย รวมถึงผู้ป่วยที่ไม่พอใจและกลุ่มสนับสนุนผู้บริโภค ซึ่งโต้แย้งว่าแผนการดูแลจัดการกำลังควบคุมต้นทุนโดยการปฏิเสธบริการทางการแพทย์ที่จำเป็นแก่ผู้ป่วย แม้ในสถานการณ์ที่คุกคามชีวิต หรือโดยการให้การดูแลที่มีคุณภาพต่ำ ปริมาณคำวิจารณ์ทำให้หลายรัฐออกกฎหมายบังคับใช้มาตรฐานการดูแลจัดการ^{[ 6 ]}

ในช่วงปลายทศวรรษ 1990 ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพต่อหัวของสหรัฐฯ เริ่มเพิ่มขึ้นอีกครั้ง โดยสูงสุดในช่วงประมาณปี 2002 ^{[ 9 ]}แม้ว่าการดูแลแบบจัดการจะมีหน้าที่ควบคุมค่าใช้จ่าย แต่ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของสหรัฐฯ ก็ยังคงสูงกว่ารายได้ประชาชาติโดยรวม โดยเพิ่มขึ้นเร็วกว่า GDP ประจำปีประมาณ 2.4 เปอร์เซ็นต์นับตั้งแต่ปี 1970 ^{[ 10 ]}

อย่างไรก็ตาม ตามข้อมูลจากสมาคมการค้าแผนประกันสุขภาพของอเมริกาปัจจุบันชาวอเมริกันที่ทำประกันสุขภาพร้อยละ 90 ได้ลงทะเบียนในแผนที่มีการจัดการดูแลในรูปแบบใดรูปแบบ หนึ่งแล้ว ^{[ 11 ]} National Directory of Managed Care Organizations ฉบับที่ 6นำเสนอแผนมากกว่า 5,000 แผน รวมถึงแผนสุขภาพที่ขับเคลื่อนโดยผู้บริโภคและบัญชีออมทรัพย์เพื่อสุขภาพ นอกจากนี้ 26 รัฐยังมีสัญญากับองค์กรจัดการดูแล (MCOs) เพื่อให้บริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุและผู้พิการ รัฐต่างๆ จ่ายอัตราเหมาจ่ายรายเดือนต่อสมาชิกให้กับ MCOs ที่ให้บริการดูแลอย่างครอบคลุมและยอมรับความเสี่ยงในการจัดการต้นทุนทั้งหมด^{[ 12 ]}

รูปแบบหนึ่งที่โดดเด่นที่สุดของการดูแลสุขภาพแบบจัดการคือการใช้กลุ่มหรือเครือข่ายผู้ให้บริการด้านสุขภาพเพื่อให้บริการแก่ผู้เข้าร่วมโครงการระบบการส่งมอบบริการแบบบูรณา การดังกล่าว โดยทั่วไปจะประกอบด้วยองค์ประกอบอย่างน้อยหนึ่งอย่างต่อไปนี้:

• แพทย์และสถานพยาบาลที่ได้รับการกำหนด ซึ่งเรียกว่าเครือข่ายผู้ให้บริการ ซึ่งผู้เข้าร่วมโครงการจะต้องใช้บริการหรือได้รับแรงจูงใจให้ใช้บริการ^{[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]}
• โปรแกรมการทบทวนการใช้ประโยชน์อย่างเป็นทางการและการปรับปรุงคุณภาพ รวมถึงการจัดการโรคและการจัดการกรณีผู้ป่วย
• เน้นการดูแลเชิงป้องกัน รวมถึงการส่งเสริมสุขภาพและการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย

เทคนิคเหล่านี้สามารถนำไปใช้ได้ทั้งกับโครงการสวัสดิการที่อิงตามเครือข่ายผู้ให้บริการและโครงการสวัสดิการที่ไม่ขึ้นอยู่กับเครือข่ายผู้ให้บริการ การใช้เทคนิคการดูแลจัดการโดยไม่ใช้เครือข่ายผู้ให้บริการบางครั้งเรียกว่า "การชดเชยแบบจัดการ " (managed indemnity )

แผนประกันสุขภาพที่มีค่าใช้จ่ายส่วนแรกสูงเป็นแผนที่บริษัทประกันภัยใช้เพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย โดยกระตุ้นให้ผู้บริโภคเลือกผู้ให้บริการที่ถูกกว่า และอาจใช้บริการทางการแพทย์น้อยลง

แผน ราคาอ้างอิงเป็นอีกวิธีหนึ่งในการแบ่งปันค่าใช้จ่าย โดยที่บริษัทประกันสุขภาพจะจ่ายเพียงจำนวนหนึ่งเท่านั้น และส่วนเกินจากนั้นจะต้องจ่ายเอง^{[ 18 ]}

บริษัทแผนประกันภัย เช่นUnitedHealth Groupเจรจากับผู้ให้บริการในการเจรจาสัญญาเป็นระยะๆ สัญญาอาจถูกยกเลิกเป็นครั้งคราว^{[ 19 ]}ข้อพิพาทสัญญาที่มีชื่อเสียงอาจครอบคลุมเครือข่ายผู้ให้บริการทั่วประเทศ เช่น ข้อพิพาทในปี 2018 ระหว่างUnitedHealth Group และ Envision Healthcare ซึ่ง เป็นกลุ่มแพทย์ห้องฉุกเฉินรายใหญ่^{[ 20 ]}

การรักษารายชื่อผู้ให้บริการให้เป็นปัจจุบันเป็นสิ่งจำเป็น เนื่องจากCMSสามารถปรับบริษัทประกันภัยที่มีรายชื่อที่ล้าสมัยได้^{[ 21 ]}เงื่อนไขในการเข้าร่วมคือ UnitedHealthcare กำหนดให้ผู้ให้บริการต้องแจ้งให้ทราบถึงการเปลี่ยนแปลง แต่ยังมีโปรแกรม Professional Verification Outreach เพื่อขอข้อมูลจากผู้ให้บริการล่วงหน้าอีกด้วย^{[ 19 ]}อย่างไรก็ตาม ผู้ให้บริการต้องแบกรับภาระในการรักษาข้อมูลของตนไว้กับเครือข่ายหลายแห่ง (เช่น คู่แข่งของ UnitedHealthcare) ค่าใช้จ่ายทั้งหมดในการรักษารายชื่อเหล่านี้คาดว่าจะอยู่ที่ 2.1 พันล้านดอลลาร์ต่อปี และ โครงการ บล็อกเชนได้เริ่มต้นขึ้นในปี 2018 เพื่อแบ่งปันรายชื่อ^{[ 21 ]}

เมื่อผู้ป่วยได้รับการดูแลจากแพทย์ที่อยู่นอกเครือข่าย พวกเขาอาจต้องจ่ายค่าส่วนต่างเพิ่มเติมซึ่งมักเกิดขึ้นบ่อยในกรณีฉุกเฉินหรือในโรงพยาบาล โดยที่ผู้ป่วยอาจไม่ได้รับแจ้งว่าผู้ให้บริการอยู่นอกเครือข่าย^{[ 22 ]}

การจัดการการใช้ประโยชน์ (UM) หรือการตรวจสอบการใช้ประโยชน์ คือการใช้เทคนิคการดูแลจัดการ เช่นการอนุมัติล่วงหน้าซึ่งช่วยให้ผู้จ่ายเงินสามารถจัดการต้นทุนของสิทธิประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพโดยการประเมินความเหมาะสมก่อนที่จะให้บริการโดยใช้เกณฑ์หรือแนวทางตามหลักฐานเชิงประจักษ์ เกณฑ์ UM คือแนวทางการแพทย์ซึ่งอาจพัฒนาขึ้นภายในองค์กร ได้รับจากผู้ขาย หรือได้รับและปรับให้เหมาะสมกับสภาพท้องถิ่น กรอบเกณฑ์ UM ที่ใช้กันทั่วไปสองกรอบ ได้แก่ เกณฑ์ McKesson InterQual ^{[ 23 ]}และ MCG (เดิมชื่อ Milliman Care Guidelines) ^{[ 24 ]}

ในศตวรรษที่ 21 ผู้จ่ายเงินเชิงพาณิชย์ใช้การฟ้องร้องต่อผู้ให้บริการมากขึ้นเรื่อยๆ เพื่อต่อสู้กับการฉ้อโกงหรือการละเมิดที่ถูกกล่าวหา^{[ 25 ]}ตัวอย่างเช่น การฟ้องร้องระหว่างAetnaกับกลุ่มศูนย์ผ่าตัดเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินเกินจริงนอกเครือข่ายและการรับสินบนเพื่อการส่งต่อ ซึ่งในที่สุด Aetna ได้รับเงินรางวัล 37 ล้านดอลลาร์^{[ 25 ]}แม้ว่า Aetna จะเป็นผู้นำในการริเริ่มนี้ แต่บริษัทประกันสุขภาพอื่นๆ ก็ได้มีส่วนร่วมในความพยายามที่คล้ายคลึงกัน^{[ 26 ]}

มีองค์กรมากมายที่ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบครบวงจร โดยแต่ละองค์กรมีรูปแบบธุรกิจที่แตกต่างกันเล็กน้อย บางองค์กรประกอบด้วยแพทย์เพียงอย่างเดียว ในขณะที่บางองค์กรเป็นการรวมตัวกันของแพทย์ โรงพยาบาล และผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่นๆ ต่อไปนี้เป็นรายชื่อองค์กรที่พบได้ทั่วไป:

• การปฏิบัติงานกลุ่มแบบไร้ขอบเขต
• สมาคมวิชาชีพอิสระ
• องค์กรบริการด้านการจัดการ
• บริษัทบริหารจัดการคลินิกแพทย์ (PPM)

ณ ปี 2017 แผนประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ที่ใหญ่ที่สุด ได้แก่Aetna , Anthem , Cigna , Health Care Service Corp , UnitedHealthcareและCentene Corporation [ ^{27 ] ณ}ปี 2017 มีบริษัทประกันสุขภาพ 907 แห่งในสหรัฐอเมริกา^{[ 28 ]}แม้ว่า 10 อันดับแรกจะมีรายได้ประมาณ 53% และ 100 อันดับแรกมีรายได้ 95% ^{[ 29 ] : 70}

บริษัท Oscar Health , Moda HealthและPremeraเสนอแผนประกันสุขภาพขนาดเล็กสำหรับภูมิภาคหรือสำหรับบริษัทสตาร์ทอัพ

แผนประกันสุขภาพที่ผู้ให้บริการสนับสนุนสามารถจัดตั้งระบบการส่งมอบแบบบูรณาการได้โดยระบบที่ใหญ่ที่สุดในปี 2015 คือKaiser Permanente ^{[ 30 ]}

Kaiser Permanente เป็นแผนเชิงพาณิชย์ที่ได้รับการจัดอันดับสูงสุดตามความพึงพอใจของผู้บริโภคในปี 2018 ^{[ 31 ]}โดยผลสำรวจอีกฉบับพบว่ามีคะแนนเท่ากับ Humana ^{[ 32 ]}

ณ ปี 2017 Medicaid และ Medicare ได้กลายเป็นส่วนสำคัญของอุตสาหกรรมประกันสุขภาพเอกชนมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการเพิ่มขึ้นของโปรแกรม Medicare Advantage ^{[ 33 ]}ณ ปี 2018 ผู้เข้าร่วมโครงการ Medicaid สองในสามอยู่ในแผนที่บริหารจัดการโดยบริษัทเอกชนโดยคิดค่าธรรมเนียมคงที่^{[ 34 ]} สิ่งเหล่านี้อาจเกี่ยวข้องกับระบบ ที่อิงตามมูลค่าบางประเภทนอกจากนี้ บริษัทที่ทำสัญญายังอาจได้รับการประเมินจาก สถิติ สุขภาพของประชากรเช่นในกรณีของMedi-Cal ของแคลิฟอร์เนีย ซึ่งมอบหมายให้บริษัทต่างๆ ปรับปรุงสุขภาพของสมาชิก^{[ 35 ]}

โปรแกรมการดูแลสุขภาพแบบเครือข่ายมีหลายประเภท โดยมีตั้งแต่แบบที่มีข้อจำกัดมากไปจนถึงแบบที่มีข้อจำกัดน้อย:

แนวคิด HMO ( Health Maintenance Organization ) ซึ่งเสนอโดย ดร. พอล เอลวูด ในช่วงทศวรรษ 1960 ใน "ยุทธศาสตร์การดูแลรักษาสุขภาพ" ได้รับการส่งเสริมโดยรัฐบาลนิกสันในฐานะวิธีการแก้ไขปัญหาค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่เพิ่มสูงขึ้น และได้รับการบัญญัติเป็นกฎหมายในชื่อ พระราชบัญญัติองค์กรดูแลรักษาสุขภาพ (Health Maintenance Organization Act ) ปี 1973 ตามที่กำหนดไว้ในพระราชบัญญัตินี้ HMO ที่ได้รับการรับรองจากรัฐบาลกลางจะให้สิทธิ์แก่สมาชิกในการเข้าถึงคณะแพทย์ ที่ทำงานอยู่ หรือเครือข่ายแพทย์และสถานพยาบาล รวมถึงโรงพยาบาล โดยแลกกับค่าธรรมเนียมสมาชิก (เบี้ยประกัน) ในทางกลับกัน HMO จะได้รับสิทธิ์ในการเข้าถึงตลาดตามที่กฎหมายกำหนด และสามารถรับเงินทุนพัฒนาจากรัฐบาลกลางได้

พวกเขาได้รับอนุญาตในระดับรัฐ ภายใต้ใบอนุญาตที่เรียกว่าใบรับรองอำนาจ (COA) แทนที่จะเป็นใบอนุญาตประกันภัย^{[ 36 ]}ในปี 1972 สมาคมคณะกรรมการประกันภัยแห่งชาติได้นำพระราชบัญญัติแบบจำลอง HMO มาใช้ ซึ่งมีจุดประสงค์เพื่อให้โครงสร้างการกำกับดูแลแบบจำลองสำหรับรัฐต่างๆ ใช้ในการอนุญาตให้จัดตั้ง HMO และในการตรวจสอบการดำเนินงาน ในทางปฏิบัติ HMO เป็นระบบการส่งมอบแบบประสานงานที่รวมทั้งการจัดหาเงินทุนและการส่งมอบการดูแลสุขภาพสำหรับผู้เข้าร่วม ในการออกแบบแผน สมาชิกแต่ละคนจะได้รับมอบหมาย "ผู้ดูแล" ซึ่งเป็นแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) ที่รับผิดชอบการดูแลโดยรวมของสมาชิกที่ได้รับมอบหมาย บริการเฉพาะทางต้องได้รับการส่งต่อเฉพาะจาก PCP ไปยังผู้เชี่ยวชาญ การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่กรณีฉุกเฉินก็ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าเฉพาะจาก PCP เช่นกัน โดยทั่วไป บริการจะไม่ได้รับความคุ้มครองหากดำเนินการโดยผู้ให้บริการที่ไม่ใช่พนักงานของ HMO หรือไม่ได้รับการอนุมัติโดยเฉพาะจาก HMO เว้นแต่ HMO จะกำหนดสถานการณ์นั้นว่าเป็นกรณีฉุกเฉิน

การลงโทษทางการเงินสำหรับการใช้บริการฉุกเฉินในสถานการณ์ที่ไม่ใช่เหตุฉุกเฉินเคยเป็นประเด็นสำคัญ แต่ปัจจุบันภาษาที่เข้าใจง่ายสำหรับบุคคลทั่วไปใช้ได้กับการใช้บริการฉุกเฉินทุกกรณี และการลงโทษนั้นเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก

นับตั้งแต่ทศวรรษ 1980 ภายใต้ พระราชบัญญัติ ERISAที่ผ่านการอนุมัติจากรัฐสภาในปี 1974 และ ผลบังคับ ใช้ก่อนหน้าต่อคดีละเมิดทางแพ่งตามกฎหมายทั่วไปของรัฐที่ "เกี่ยวข้องกับ" แผนสวัสดิการพนักงาน บริษัทประกันสุขภาพ (HMO) ที่บริหารจัดการสวัสดิการผ่านแผนประกันสุขภาพของนายจ้างเอกชนได้รับการคุ้มครองโดยกฎหมายของรัฐบาลกลางจากการฟ้องร้องเรื่องการประมาททางการแพทย์โดยให้เหตุผลว่าการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยนั้นเป็นเรื่องการบริหารจัดการมากกว่าเรื่องทางการแพทย์ ดูCigna v. Calad , 2004

สมาคมแพทย์อิสระ (Independent Practice Association หรือ IPA) คือนิติบุคคลที่ทำสัญญากับกลุ่มแพทย์เพื่อให้บริการแก่สมาชิกขององค์กรประกันสุขภาพ (HMO) โดยส่วนใหญ่ แพทย์จะได้รับค่าตอบแทน แบบเหมาจ่าย ซึ่งในบริบทนี้หมายถึงจำนวนเงินคงที่สำหรับผู้ลงทะเบียนแต่ละรายที่ได้รับมอบหมายให้แพทย์หรือกลุ่มแพทย์นั้นๆ ไม่ว่าบุคคลนั้นจะเข้ารับการรักษาหรือไม่ก็ตาม สัญญามักจะไม่เป็นสัญญาผูกขาด ดังนั้นแพทย์แต่ละคนหรือกลุ่มแพทย์อาจทำสัญญากับ HMO หลายแห่งได้ แพทย์ที่เข้าร่วมใน IPA มักจะให้บริการ ผู้ป่วยที่จ่ายค่าบริการตามจริง (fee-for-service)ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการดูแลจัดการ (managed care) ด้วย

โดยปกติแล้ว IPA จะมีคณะกรรมการบริหารเพื่อกำหนดแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุด

แทนที่จะทำสัญญากับบริษัทประกันภัยและผู้บริหารจัดการบุคคลที่สามต่างๆ ผู้ให้บริการทางการแพทย์อาจทำสัญญากับองค์กรผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ได้รับการยอมรับ (Preferred Provider Organizations หรือ PPO) การเป็นสมาชิกจะช่วยให้ได้รับส่วนลดอย่างมากจากอัตราค่าบริการปกติจากผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับการแต่งตั้งและเป็นพันธมิตรกับองค์กรนั้นๆ ส่วนองค์กรผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ได้รับการยอมรับนั้นเองก็มีรายได้จากการเรียกเก็บค่าธรรมเนียมการเข้าใช้เครือข่ายจากบริษัทประกันภัย (ซึ่งแตกต่างจากการประกันภัยทั่วไปที่บริษัทประกันภัยจ่ายเบี้ยประกันและค่าใช้จ่ายต่างๆ ให้กับแพทย์ทั้งหมดหรือบางส่วน)

ในแง่ของการใช้แผนประกันแบบนี้ แตกต่างจากแผน HMO ซึ่งมีส่วนร่วมจ่าย (ค่าใช้จ่ายเล็กน้อยที่โดยทั่วไปจะจ่าย ณ เวลาที่รับบริการ) แผน PPO โดยทั่วไปไม่มีส่วนร่วมจ่าย แต่จะมีค่าใช้จ่ายส่วนแรกและส่วนร่วมจ่ายส่วนแรก ผู้ป่วยต้องชำระค่าใช้จ่ายส่วนแรกเต็มจำนวนก่อนจึงจะได้รับสิทธิประโยชน์ใดๆ หลังจากชำระค่าใช้จ่ายส่วนแรกแล้ว จึงจะได้รับสิทธิประโยชน์จากส่วนร่วมจ่าย หากแผน PPO เป็นส่วนร่วมจ่าย 80% โดยมีค่าใช้จ่ายส่วนแรก 1,000 ดอลลาร์ ผู้ป่วยจะจ่าย 100% ของค่าธรรมเนียมที่ได้รับอนุญาตจากผู้ให้บริการ ไม่เกิน 1,000 ดอลลาร์ บริษัทประกันจะจ่าย 80% ของค่าธรรมเนียมส่วนที่เหลือ และผู้ป่วยจะจ่ายส่วนที่เหลือ 20% ค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าจำนวนที่ได้รับอนุญาตนั้น ผู้ป่วยหรือบริษัทประกันไม่ต้องชำระ แต่จะถูกหักเป็นส่วนลดโดยแพทย์

เนื่องจากผู้ป่วยต้องรับภาระค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ของ "เงินก้อนแรก" ของความคุ้มครอง PPO จึงเป็นประเภทความคุ้มครองที่ถูกที่สุด^{[ 37 ]}

แผน POS ใช้คุณสมบัติบางอย่างจากแผนต่างๆ ข้างต้น สมาชิกของแผน POS จะไม่เลือกใช้ระบบใดระบบหนึ่งจนกว่าจะเริ่มใช้บริการแล้ว

ในแง่ของการใช้แผนดังกล่าว แผน POS จะมีระดับการมีส่วนร่วมทางการเงินของผู้ป่วยที่สูงขึ้นเรื่อยๆ เมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนไปใช้แผนที่มีการจัดการน้อยกว่า ตัวอย่างเช่น หากผู้ป่วยใช้บริการในเครือข่ายของผู้ให้บริการและขอใบส่งตัวเพื่อไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ พวกเขาอาจจ่ายเพียงค่าร่วมจ่ายเท่านั้น แต่หากพวกเขาใช้บริการจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายแต่ไม่ได้ขอใบส่งตัว พวกเขาจะต้องจ่ายมากขึ้น

แผนประกันสุขภาพแบบ POS กำลังได้รับความนิยมมากขึ้น เนื่องจากมีความยืดหยุ่นและอิสระในการเลือกมากกว่าแผนประกันสุขภาพแบบ HMO ทั่วไป

โดยพื้นฐานแล้วประกันสุขภาพมีสองประเภท ได้แก่ แบบจ่ายค่าบริการตามจริง (ชดเชยค่าใช้จ่าย) และแบบจัดการดูแลสุขภาพ กรมธรรม์อาจมีราคาแตกต่างกันไป ตั้งแต่ราคาถูกไปจนถึงแบบครอบคลุมทุกอย่าง เพื่อตอบสนองความต้องการที่แตกต่างกันของลูกค้า ขึ้นอยู่กับความต้องการ ความชอบ และงบประมาณ แบบจ่ายค่าบริการตามจริงเป็นรูปแบบการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม บริษัทประกันจะจ่ายค่าบริการให้กับเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์สำหรับแต่ละบริการที่ให้กับผู้ป่วยที่ทำประกัน แผนประกันประเภทนี้มีตัวเลือกแพทย์และโรงพยาบาลให้เลือกมากมาย

ประกันสุขภาพแบบจ่ายตามบริการแบ่งออกเป็นสองประเภท คือ ประกันสุขภาพขั้นพื้นฐานและประกันสุขภาพขั้นสูง ประกันสุขภาพขั้นพื้นฐานครอบคลุมค่าใช้จ่ายต่างๆ เช่น ค่าห้องพักในโรงพยาบาล ค่าบริการทางการแพทย์ ค่าดูแลรักษาและอุปกรณ์ ค่าผ่าตัดทั้งในและนอกโรงพยาบาล และค่าพบแพทย์ ส่วนประกันสุขภาพขั้นสูงครอบคลุมค่าใช้จ่ายสำหรับโรคและการบาดเจ็บร้ายแรง ซึ่งมักต้องได้รับการรักษาและฟื้นฟูระยะยาว ประกันสุขภาพขั้นพื้นฐานและขั้นสูงรวมกันเรียกว่า แผนประกันสุขภาพแบบครบวงจร อย่างไรก็ตาม ประกันอาจไม่ครอบคลุมบริการบางอย่าง

ปัจจุบัน แผนประกันสุขภาพ แบบ "ดั้งเดิม" หรือ " แบบชดเชยค่าเสียหาย " หลายแผนได้รวมเอาคุณลักษณะของการดูแลจัดการไว้ด้วย เช่น การขออนุมัติล่วงหน้าสำหรับการเข้ารักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน และการตรวจสอบการใช้บริการ บางครั้งจึงเรียกแผนเหล่านี้ว่า แผน "ชดเชยค่าเสียหายแบบจัดการ" (managed indemnity)

ผลกระทบโดยรวมของการดูแลจัดการยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอย่างกว้างขวาง ผู้สนับสนุนโต้แย้งว่าได้เพิ่มประสิทธิภาพ ปรับปรุงมาตรฐานโดยรวม และนำไปสู่ความเข้าใจที่ดีขึ้นเกี่ยวกับความสัมพันธ์และคุณภาพ พวกเขาโต้แย้งว่าไม่มีความสัมพันธ์โดยตรงที่สม่ำเสมอระหว่างต้นทุนการดูแลและคุณภาพ โดยชี้ไปที่การศึกษาของสถาบัน Juran ในปี 2002 ซึ่งประมาณการว่า "ต้นทุนของคุณภาพที่ไม่ดี" ที่เกิดจากการใช้มากเกินไป การใช้ผิดวิธี และการสิ้นเปลือง คิดเป็นร้อยละ 30 ของการใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพโดยตรงทั้งหมด^{[ 9 ]}แนวปฏิบัติที่เกิดขึ้นใหม่ของเวชศาสตร์เชิงประจักษ์กำลังถูกนำมาใช้เพื่อพิจารณาว่าเมื่อใดที่เวชศาสตร์ต้นทุนต่ำกว่าอาจมีประสิทธิภาพมากกว่า

ผลกระทบเชิงบวกที่เท่าเทียมกันของการดูแลจัดการยังรวมถึงการสาธิตขั้นตอนทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในโดย HMO ด้วย ในสถานการณ์ที่พิจารณาทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ขั้นตอนต่างๆ สามารถดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน HMO ยังแสดงให้เห็นว่าระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสามารถลดลงได้โดยไม่มีผลเสียใดๆ ส่งผลให้การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้กลายเป็นบรรทัดฐานแทน การเน้นย้ำเรื่องการป้องกันในช่วงแรกของ HMO สะท้อนให้เห็นในกฎหมายที่สอดคล้องกับ ACA และ Medicare ^{[ 38 ]}

HMOs ยังได้รับการปรับปรุงคุณภาพโดยพิจารณาจากการวิจัยเกี่ยวกับคุณภาพการดูแล ซึ่งแตกต่างจากระบบการจ่ายค่าบริการตามปริมาณงาน การวิจัยและการวัดคุณภาพสูงดังกล่าวมีส่วนช่วยให้ผู้กำหนดนโยบายจำนวนมากขยายวิธีการเพื่อให้แน่ใจว่าการจัดการโรงพยาบาลจะได้รับการเร่งและขยายออกไปนอกเหนือจากการตั้งค่าโรงพยาบาลแบบดั้งเดิม^{[ 38 ]}

นักวิจารณ์การดูแลจัดการโต้แย้งว่าการดูแลจัดการแบบ "แสวงหาผลกำไร" เป็นนโยบายด้านสุขภาพที่ไม่ประสบความสำเร็จ เนื่องจากส่งผลให้ต้นทุนการดูแลสุขภาพสูงขึ้น (ค่าใช้จ่ายส่วนเกินสูงขึ้น 25–33% ใน HMO ที่ใหญ่ที่สุดบางแห่ง) ทำให้จำนวนประชาชนที่ไม่มีประกันสุขภาพเพิ่มขึ้น ขับไล่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพออกไป และทำให้คุณภาพลดลง (คะแนนแย่ลงในตัวชี้วัดคุณภาพ 14 จาก 14 รายการที่รายงานต่อคณะกรรมการแห่งชาติเพื่อการประกันคุณภาพ) ^{[ 39 ]}

การดูแลจัดการยังไม่ประสบความสำเร็จเช่นกัน โดยมีการต่อต้านในช่วงปลายทศวรรษ 1990 และต้นทศวรรษ 2000 กระบวนการควบคุมตนเองไม่ได้รับการจัดการอย่างเพียงพอ ดังที่เห็นได้จากจำนวนค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นซึ่งมีความสัมพันธ์กับจำนวนผู้ที่ไม่มีประกันสุขภาพ นอกจากนี้ ยังเป็นที่น่าสังเกตว่าแนวคิดเรื่อง "การควบคุมค่าใช้จ่าย" นั้นมีข้อจำกัดสำหรับ ACA ซึ่งความกังวลหลักคือการทำให้บุคคลสามารถเข้าถึงการดูแลสุขภาพได้ง่ายขึ้น^{[ 38 ]}

การจัดสรรทางการเงินสำหรับการดูแลจัดการที่พบได้บ่อยที่สุดคือ การจ่ายเงินตามหัว (capitation)ซึ่งทำให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพมีบทบาทเป็นผู้ประกันสุขภาพรายย่อย โดยรับผิดชอบในการจัดการค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพในอนาคตที่ไม่แน่นอนของผู้ป่วย ผู้ประกันตนรายเล็ก เช่นเดียวกับผู้บริโภครายบุคคล มักมีค่าใช้จ่ายรายปีที่ผันผวนมากกว่าผู้ประกันตนรายใหญ่ คำว่า "ความเสี่ยงด้านประกันภัยของผู้ดูแลมืออาชีพ" ^{[ 40 ] [ 41 ]}อธิบายถึงความไม่มีประสิทธิภาพในด้านการเงินการดูแลสุขภาพที่เกิดขึ้นเมื่อความเสี่ยงด้านประกันภัยถูกถ่ายโอนไปยังผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอย่างไม่มีประสิทธิภาพ ซึ่งคาดว่าจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายดังกล่าวเพื่อแลกกับการจ่ายเงินตามหัวของพวกเขา ดังที่ Cox (2006) แสดงให้เห็น ผู้ให้บริการไม่สามารถได้รับการชดเชยอย่างเพียงพอสำหรับความเสี่ยงด้านประกันภัยของตนได้ หากไม่บังคับให้ MCOs กลายเป็นบริษัทที่ไม่สามารถแข่งขันด้านราคาได้เมื่อเทียบกับผู้ประกันตนที่รับความเสี่ยงเอง Cox (2010) ^{[ 42 ]}แสดงให้เห็นว่าบริษัทประกันภัยขนาดเล็กมีโอกาสน้อยกว่าที่จะมีกำไรเล็กน้อยเมื่อเทียบกับบริษัทประกันภัยขนาดใหญ่ มีโอกาสมากกว่าที่จะขาดทุนจำนวนมากเมื่อเทียบกับบริษัทประกันภัยขนาดใหญ่ ให้ผลประโยชน์แก่ผู้ถือกรมธรรม์น้อยกว่า และมีความต้องการเงินสำรองที่สูงกว่ามาก ผลกระทบทั้งหมดเหล่านี้ส่งผลเสียต่อความสามารถในการดำเนินงานของการรับความเสี่ยงด้านการประกันภัยของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ

เมื่อการดูแลจัดการได้รับความนิยมคุณภาพการดูแลสุขภาพจึงกลายเป็นประเด็นสำคัญพระราชบัญญัติ HMO ในปี 1973ได้รวมโปรแกรม "การรับรองของรัฐบาลกลาง" โดยสมัครใจ ซึ่งได้รับความนิยม แต่เมื่อเวลาผ่านไป บทบาทนี้ส่วนใหญ่ถูกแทนที่โดยคณะกรรมการแห่งชาติเพื่อการประกันคุณภาพ (NCQA) ซึ่งเริ่มให้การรับรองแผนต่างๆ ในปี 1991 ^{[ 5 ] : 19} การรับรองโดย NCQA มักเป็นสิ่งที่นายจ้างคาดหวังหรือกำหนดให้ต้องมี^{[ 5 ] : 19} ชุดข้อมูลประสิทธิผลการดูแลสุขภาพ (HEDIS) เป็นชุดการวัดที่โดดเด่น และการรายงานเกี่ยวกับ HEDIS มักเป็นข้อบังคับโดยรัฐต่างๆ รวมถึง Medicare ด้วย^{[ 5 ] : 19} ณ ปี 2017 มีการรวบรวมข้อมูล HEDIS สำหรับแผนต่างๆ ที่ครอบคลุมผู้เอาประกันภัย 81% ^{[ 43 ]}

การวัดผลการปฏิบัติงานอาจเป็นภาระสำหรับแพทย์ โดยในปี 2017 มีการวัดผลการปฏิบัติงานประมาณ 900 รายการ ซึ่ง 81 รายการอยู่ภายใต้ HEDIS และผู้ให้บริการใช้การผสมผสานระหว่างบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์และการป้อนข้อมูลด้วยตนเองเพื่อรวบรวมและรายงานข้อมูล^{[ 43 ]}

นอกจาก NCQA แล้ว องค์กรอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพ ได้แก่Joint Commission , URAC , Physician Consortium for Performance Improvement ⁽ PCPI) และAgency for Healthcare Research and Qualityโดยกลุ่มเหล่านี้ทั้งหมดประสานงานกันในNational Quality Forum [ ^{44 ]}

การเปรียบเทียบตัวชี้วัด HEDIS ที่รายงานในปี 2549 และ 2550 สำหรับแผน Medicare Advantage และ Medicare fee-for-service พบว่ามีผลลัพธ์ที่หลากหลาย^{[ 45 ]}

ระบบการดูแลสุขภาพของฝรั่งเศสในช่วงทศวรรษ 1990 ถูกกล่าวถึงว่าเป็นระบบที่ "ไม่ได้รับการจัดการ" ซึ่งผู้ป่วยสามารถเลือกผู้ให้บริการได้เองโดยไม่ต้องมีเครือข่ายและการตรวจสอบการใช้บริการแบบที่พบในสหรัฐอเมริกา^{[ 46 ]}

ในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2564 แพทย์ผู้เชี่ยวชาญชาวออสเตรเลียได้เริ่มการรณรงค์ต่อต้านการนำระบบการดูแลสุขภาพแบบจัดการตามแบบสหรัฐฯ มาใช้โดยกองทุนสุขภาพ^nib Health Fundsร่วมกับCigna [ ^{47 ]}

• ระบบการดูแลสุขภาพในสหรัฐอเมริกา
• ประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกา
• การตรวจสอบทางการแพทย์อิสระ
• อัตราส่วนการดูแลทางการแพทย์
• การจัดการดูแลภายใต้โครงการเมดิแคร์
• ยูราค