การจัดการการใช้บริการ (Utilization Managementหรือ UM) หรือการตรวจสอบการใช้บริการคือการใช้ เทคนิค การดูแลสุขภาพแบบจัดการเช่นการขออนุมัติล่วงหน้าซึ่งช่วยให้ผู้จ่ายเงิน โดยเฉพาะ บริษัท ประกันสุขภาพสามารถจัดการต้นทุนของสิทธิประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพได้ โดยการประเมินความเหมาะสมทางการแพทย์ก่อนที่จะให้บริการ โดยใช้เกณฑ์หรือแนวทางปฏิบัติที่อิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์

นักวิจารณ์โต้แย้งว่าหากการลดต้นทุนโดยบริษัทประกันภัยเป็นจุดสนใจในการใช้เกณฑ์ UM ของพวกเขา อาจนำไปสู่การจำกัดการดูแลสุขภาพโดยการปฏิเสธการดูแลที่มากเกินไป รวมถึงการปฏิเสธการชำระเงินย้อนหลัง ความล่าช้าในการดูแล หรือความเสี่ยงทางการเงิน ที่ไม่คาดคิด ต่อผู้ป่วย^{[ 1 ]}

การจัดการการใช้ประโยชน์คือ "ชุดของเทคนิคที่ใช้โดยหรือในนามของผู้ซื้อผลประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพเพื่อจัดการต้นทุนการดูแลสุขภาพโดยการมีอิทธิพลต่อการตัดสินใจในการดูแลผู้ป่วยผ่านการประเมินความเหมาะสมของการดูแลเป็นรายกรณี ก่อนที่จะมีการให้บริการ" ตามคำจำกัดความของคณะกรรมการการจัดการการใช้ประโยชน์โดยบุคคลที่สามของสถาบันการแพทย์^{[ 1 ]} (1989; ปัจจุบัน IOM คือสถาบันการแพทย์แห่งชาติ ) ^{[ 1 ]}

การประเมินการใช้บริการทางการแพทย์ (UM) คือการประเมินความเหมาะสมและความจำเป็นทางการแพทย์ของ บริการ ทางการแพทย์ขั้นตอนการรักษา และสถานพยาบาล โดยอิงตามเกณฑ์หรือแนวทางปฏิบัติที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์และภายใต้ข้อกำหนดของ แผน ประกันสุขภาพ ที่เกี่ยวข้อง โดยทั่วไป UM จะเกี่ยวข้องกับกิจกรรมทางคลินิกใหม่หรือการรับผู้ป่วยในใหม่ โดยพิจารณาจากการวิเคราะห์กรณีศึกษา แต่ก็อาจเกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานพยาบาลผู้ป่วยใน

การวางแผนการจำหน่าย ผู้ป่วย การวางแผนการรักษาควบคู่ การขออนุมัติล่วงหน้า และการอุทธรณ์กรณีทางคลินิก เป็นขั้นตอนการจัดการการใช้บริการทางการแพทย์เชิงรุก นอกจากนี้ยังครอบคลุมถึงกระบวนการเชิงรุกอื่นๆ เช่น การทบทวนทางคลินิกควบคู่และการทบทวนโดยผู้เชี่ยวชาญรวมถึงการอุทธรณ์ที่ยื่นโดยผู้ให้บริการ ผู้จ่ายเงิน หรือผู้ป่วย โปรแกรมการจัดการการใช้บริการทางการแพทย์ประกอบด้วยบทบาท นโยบาย กระบวนการ และเกณฑ์ต่างๆ

บทบาทที่เกี่ยวข้องในระบบการบริหารจัดการการดูแลรักษา (UM) อาจรวมถึง: ผู้ตรวจสอบ UM (มักเป็นพยาบาลวิชาชีพที่ได้รับการฝึกอบรมด้าน UM), ผู้จัดการโครงการ UM และที่ปรึกษาแพทย์ นโยบาย UM อาจรวมถึงความถี่ในการตรวจสอบ ลำดับความสำคัญ และความสมดุลของความรับผิดชอบภายในและภายนอก กระบวนการ UM อาจรวมถึงกระบวนการยกระดับเมื่อแพทย์และผู้ตรวจสอบ UM ไม่สามารถแก้ไขกรณีได้ กระบวนการโต้แย้งเพื่อให้ผู้ป่วย ผู้ดูแล หรือผู้สนับสนุนผู้ป่วยสามารถท้าทายการตัดสินใจ ณ จุดดูแลรักษา และกระบวนการประเมินความน่าเชื่อถือระหว่างผู้ตรวจสอบ UM

เกณฑ์ UM คือแนวทางการแพทย์ที่อาจพัฒนาขึ้นภายในองค์กร ได้รับจากผู้ขาย หรือได้รับและปรับให้เหมาะสมกับสภาพท้องถิ่น กรอบเกณฑ์ UM ที่ใช้กันทั่วไปสองกรอบคือ เกณฑ์ McKesson InterQual ^{[ 2 ]}และ MCG (เดิมชื่อ Milliman Care Guidelines) ^{[ 3 ]}

แนวทางปฏิบัติควรสะท้อนถึงการดูแลตามหลักฐานเชิงประจักษ์ แม้ว่าอาจมีความแตกต่างระหว่าง " แนวปฏิบัติที่ดีที่สุด " และคุณภาพการดูแลที่ยอมรับได้ซึ่งคุ้มค่า โดยแนวทางปฏิบัติของผู้จ่ายเงินจะเน้นที่ความคุ้มค่า^{[ 4 ]}ความขัดแย้งระหว่างผู้จ่ายเงินและผู้ให้บริการอาจเกิดขึ้นได้ ตัวอย่างเช่น เมื่อการศึกษาพบว่าการทำเวอร์เทโบรพลาสติไม่ได้ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์เอตน่าพยายามจัดประเภทให้เป็นการทดลอง แต่ได้ถอนการตัดสินใจหลังจากได้รับการตอบโต้จากผู้ให้บริการ^{[ 5 ]}ผลการศึกษาจากการทบทวนอย่างเป็นระบบในปี 2019 ระบุว่าแนวทางปฏิบัติสำหรับ UM มักจะมุ่งเน้นไปที่การลดการใช้บริการมากกว่ามาตรการที่มีความหมายทางคลินิก เช่น ผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงานหรือมาตรการความเหมาะสม^{[ 6 ]}

Medicare ออก ประกาศเกี่ยว กับขอบเขตความคุ้มครองระดับชาติสำหรับวิธีการรักษาเฉพาะบางอย่าง

เช่นเดียวกับแบบจำลองการประกันคุณภาพการดูแลสุขภาพของโดนาเบเดียน UM อาจดำเนินการแบบล่วงหน้าย้อนหลังหรือพร้อมกันก็ได้^{[ 7 ]}

โดยทั่วไป การพิจารณาอนุมัติล่วงหน้ามักใช้เป็นวิธีการลดการรับผู้ป่วยหรือการทำหัตถการที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ โดยการปฏิเสธกรณีที่ไม่ตรงตามเกณฑ์ หรือจัดสรรผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่เหมาะสมกว่าก่อนที่จะดำเนินการใดๆ

การทบทวนพร้อมกันจะดำเนินการในระหว่างและเป็นส่วนหนึ่งของขั้นตอนการทำงานทางคลินิก และสนับสนุนการตัดสินใจ ณ จุดดูแล โดยทั่วไปแล้ว การทบทวนพร้อมกันจะมุ่งเน้นไปที่การลดการปฏิเสธและจัดให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสมทางการแพทย์^{[ 8 ]}การทบทวนพร้อมกันอาจรวมถึงฟังก์ชันการจัดการกรณี ซึ่งรวมถึงการประสานงานและการวางแผนเพื่อการจำหน่ายหรือการเปลี่ยนผ่านอย่างปลอดภัยไปยังระดับการดูแลถัดไป

การตรวจสอบย้อนหลังพิจารณาว่าได้มีการให้การดูแลที่เหมาะสมหลังจากที่ได้ให้การรักษาไปแล้วหรือไม่ โดยทั่วไป การตรวจสอบย้อนหลังจะพิจารณาว่าขั้นตอน สถานที่ และเวลาเหมาะสมตามเกณฑ์หรือไม่ การตรวจสอบรูปแบบนี้มักเกี่ยวข้องกับการชำระเงินหรือการชดเชยตามแผนการรักษาหรือข้อกำหนดของประกันสุขภาพ การปฏิเสธการเรียกร้องอาจเกี่ยวข้องกับการชำระเงินให้กับผู้ให้บริการหรือการชดเชยให้กับสมาชิกแผน หรืออีกทางหนึ่ง การตรวจสอบย้อนหลังอาจสะท้อนถึงการตัดสินใจเกี่ยวกับจุดดูแลต่อเนื่อง ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการให้เหตุผลตามเกณฑ์การจัดการการใช้บริการทางการแพทย์ (UM) และแผนการที่จะให้ผู้ป่วยอยู่ที่จุดดูแลเดิม (ปัจจุบัน) หรือย้ายผู้ป่วยไปยังจุดดูแลที่สูงกว่าหรือต่ำกว่าที่ตรงกับเกณฑ์ UM ตัวอย่างเช่น กรณีผู้ป่วยในที่อยู่ในเตียงที่มีการตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ค่าใช้จ่ายสูง) อาจได้รับการประเมินในวันถัดไปว่าไม่ตรงตามเกณฑ์สำหรับเตียงที่มีการตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจอีกต่อไป ซึ่งอาจเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในความรุนแรงของอาการ การตอบสนองของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัย หรืออาจเกิดจากเกณฑ์ UM ที่แตกต่างกันที่กำหนดไว้สำหรับแต่ละวันของการเข้าพักต่อเนื่อง ในขั้นตอนนี้ ผู้ประเมินอาจเสนอทางเลือกอื่น เช่น การทดสอบเพื่อกำหนดเกณฑ์อื่นสำหรับการคงอยู่ในการดูแลระดับนั้นต่อไป การย้ายไปยังสถานพยาบาลที่มีระดับการดูแลต่ำกว่า (หรือสูงกว่า) หรือการจำหน่ายผู้ป่วยไปรับการดูแลแบบผู้ป่วยนอก

ในระบบการส่งมอบแบบบูรณาการเช่นองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO) ผู้ให้บริการและผู้จ่ายเงินจะแบ่งปันค่าใช้จ่ายทางการเงินของการดูแล ทำให้สามารถจัดการการใช้ประโยชน์ได้มากขึ้น การเพิ่มขึ้นของการจัดการการใช้ประโยชน์ในช่วงทศวรรษ 1980 เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ^{[ 1 ] : 50}

ณ ปี 2019 นายจ้างรายใหญ่ประมาณ 3% รวมถึง Walmart และ Boeing ทำสัญญากับผู้ให้บริการโดยตรงเพื่อดูแลพนักงานของตน และข้อตกลงเหล่านี้สามารถยกเลิกการอนุมัติล่วงหน้าได้อย่างสมบูรณ์ด้วยการชำระเงินแบบเหมาจ่าย^{[ 9 ]}

Mayo ClinicและBlue Cross and Blue Shield of Minnesotaตกลงที่จะให้ Mayo Clinic มีอำนาจในการตัดสินใจเกี่ยวกับเทคโนโลยีเกิดใหม่ มากขึ้น ซึ่งโดยทั่วไปจะถูกจัดประเภทเป็นเทคโนโลยีทดลองและวิจัยตามแนวทางของบริษัทประกันภัย^{[ 10 ]}

ในสหรัฐอเมริกา คาดว่าพนักงานที่ได้รับการประกันภัยประมาณร้อยละ 5 จะได้รับผลกระทบ ซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเป็นประมาณร้อยละ 3 ในปี พ.ศ. 2532 ^{[ 1 ] : 14} และแพร่หลายไปทั่วในปี พ.ศ. 2538 ^{[ 11 ]}

ในปี 2019 Anthemเริ่มใช้นโยบายปฏิเสธ การเข้ารับการรักษา ในห้องฉุกเฉินที่ถือว่าไม่จำเป็นทางการแพทย์ โดยปฏิเสธการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนย้อนหลังเมื่อผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉินและได้รับการวินิจฉัยโรคที่บริษัทประกันภัยไม่ถือว่าเป็นกรณีฉุกเฉิน^{[ 12 ] [ 13 ]}

ในสหรัฐอเมริกา นอกเหนือจากการควบคุมตนเอง โดยสมัครใจ ของภาคอุตสาหกรรมแล้ว ยังมีองค์กรต่างๆ เข้ามามีส่วนร่วมในการกำกับดูแลทั้งในระดับรัฐและระดับรัฐบาลกลาง

โดยปกติแล้ว การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่ถูกปฏิเสธสามารถยื่นอุทธรณ์ไปยัง หน่วยงานตรวจ สอบทางการแพทย์อิสระ (IROs) ได้

ในแผนประกันเต็มรูปแบบ ซึ่งแตกต่างจากแผนที่นายจ้างเป็นผู้จัดหาเงินทุน โดยทั่วไปแล้ว IRO จะถูกเลือกโดยคณะกรรมการประกันภัย ของรัฐ ซึ่งได้ประกาศใช้กฎหมายต้นแบบผ่านสมาคมคณะกรรมการประกันภัยแห่งชาติ (NAIC) ^{[ 14 ]}ณ ปี 2017 อลาบามา มิสซิสซิปปี เนบราสกา และนอร์ทดาโคตา ได้ใช้กระบวนการทางเลือก^{[ 14 ]}สำหรับ แผนกลุ่ม ที่นายจ้างเป็นผู้จัดหาเงินทุนซึ่งอยู่ภายใต้การกำกับดูแลของพระราชบัญญัติความมั่นคงด้านรายได้จากการเกษียณอายุของพนักงาน (ERISA) ณ ปี 2011 คำแนะนำจากบริษัทประกันภัยจะต้องมี IRO อย่างน้อยสามรายแยกกัน และห้ามชี้นำผู้ป่วยไปยัง IRO ใด IRO หนึ่งโดยเฉพาะ^{[ 15 ]}

ในปี 2553 พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ป่วยและการดูแลสุขภาพราคาไม่แพงกำหนดให้รัฐต่างๆ ต้องมีกฎหมายที่คล้ายกับพระราชบัญญัติแบบจำลองการตรวจสอบภายนอกผู้ให้บริการด้านสุขภาพแบบเดียวกันโดย NAIC หรือใช้กระบวนการอุทธรณ์ของรัฐบาลกลางทางเลือกอื่น^{[ 14 ]}ในบรรดาข้อกำหนดอื่นๆ บริษัทประกันภัยต้องให้รหัสการวินิจฉัยและการรักษาเมื่อได้รับการร้องขอ^{[ 16 ]}

ณ ปี 2018 ใน 42 รัฐ IRO ต้องได้รับการรับรองจากURAC ซึ่ง^{เป็นองค์กรไม่แสวงหาผลกำไรด้านการศึกษาและมาตรฐานการตรวจสอบการใช้ประโยชน์ [} 16 ^{] บริษัท} IRO ที่โดดเด่น ได้แก่ Medical Review Institute of America, Advanced Medical Reviews และ AllMed Healthcare Management ^{[ 17 ]}ในปี 2019 พบว่าแพทย์คนหนึ่งปลอมตัวเป็นแพทย์อีกคนหนึ่งเพื่อทำการตรวจสอบทางการแพทย์^{[ 18 ]}

จากการศึกษาแผนตลาดประกันสุขภาพ พบว่ามีคำร้องขอรับค่าสินไหมทดแทนที่ถูกปฏิเสธน้อยกว่า 0.5 เปอร์เซ็นต์ที่ยื่นอุทธรณ์ภายใน และมีคำร้องขอรับการทบทวนภายนอกน้อยกว่า 1 ใน 10,000 ราย^{[ 19 ]}

ไม่ว่าจะมีการอุทธรณ์หรือไม่ก็ตาม สามารถฟ้องร้องบริษัทประกันได้ ในปี 2019 มีการฟ้องร้อง ดำเนินคดีแบบกลุ่มต่อ UnitedHealthcare เกี่ยวกับการบำบัดด้วยลำแสงโปรตอน ซึ่งถูกปฏิเสธเนื่องจากถือเป็นการทดลอง^{[ 20 ]}แม้ว่าในภายหลังจะมีการปฏิเสธโดยอ้างเหตุผลเรื่องความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งถือเป็นมาตรฐานทางกฎหมายที่แตกต่างกัน^{[ 17 ]}ในปี 2019 ผู้พิพากษาของรัฐบาลกลางได้ตัดสินคัดค้านการปฏิเสธความคุ้มครองด้านสุขภาพจิตของ UnitedHealthcare ^{[ 21 ]}

ผลการฟ้องร้องไม่สอดคล้องกันในอดีต ตัวอย่างเช่นHDC-ABMTถูกศาลอุทธรณ์เขตที่ 5 และ 7 ตัดสินว่าไม่ได้รับการพิสูจน์ ในขณะที่ศาลอุทธรณ์เขตที่ 8 ตัดสินคัดค้านบริษัทประกันภัยและพบว่าไม่ใช่การทดลอง^{[ 22 ]}

ในปี 2019 UnitedHealthcare ได้ยุติคดีฟ้องร้องแบบกลุ่มเกี่ยวกับการผ่าตัดเปลี่ยนหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนเอวเทียม โดยดำเนินการประมวลผลการเรียกร้องใหม่^{[ 23 ]}

ในปี 2018 คณะลูกขุนของรัฐในโอคลาโฮมาตัดสินให้ Aetna แพ้คดีจากการปฏิเสธการรักษาด้วยลำแสงโปรตอน โดยให้ค่าเสียหาย 26.5 ล้านดอลลาร์ในคดี Ron Cunningham v. Aetna; ^{[ 24 ]}ความเสียหายส่วนใหญ่เกิดจากการกระทำที่ไม่สุจริตของบริษัทประกันภัย^{[ 25 ]}และบริษัทระบุว่ากำลังพิจารณาที่จะยื่นอุทธรณ์^{[ 26 ]}

การปฏิเสธ การเรียกร้องอาจเกิดจากหลายสาเหตุ รวมถึงการยกเว้นตามสัญญา การรักษาที่ยังไม่ได้รับการพิสูจน์หรืออยู่ระหว่างการวิจัย หรือความจำเป็นทางการแพทย์ การศึกษาของผู้จ่ายเงินพบว่าอัตราการปฏิเสธและระยะเวลาในการชำระเงินมีความแตกต่างกันอย่างมาก^{[ 27 ]}การปฏิเสธยังอาจเกิดจากข้อผิดพลาดทางเทคนิค เช่น ข้อมูลไม่ครบถ้วนหรือการสะกดชื่อผิด ซึ่งคิดเป็นประมาณครึ่งหนึ่งของการปฏิเสธเบื้องต้นตามการวิเคราะห์ในปี 2015 ^{[ 28 ]}การเปลี่ยนไปใช้ ICD-10 ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อข้อผิดพลาด เนื่องจากสิ่งเหล่านี้เชื่อมโยงกับการตัดสินใจการรักษาแบบอัตโนมัติ^{[ 29 ]}ในกรณีของ Medicare การกำหนดความคุ้มครองระดับชาติแสดงให้เห็นถึงการรักษาที่จำเป็นสำหรับโรคต่างๆ โดยมีแนวทางการแพทย์ของผู้ประกันตนมีบทบาทคล้ายกันสำหรับบริษัทเอกชน^{[ 29 ]}

มีการโต้แย้งว่า "การวิจัย" ไม่ใช่เกณฑ์ที่เหมาะสมสำหรับการปฏิเสธ เนื่องจากมีการวิจัยการรักษาอย่างต่อเนื่อง^{[ 30 ]}การใช้ยาแบบนอกเหนือข้อบ่ง ใช้ ค่อนข้างแพร่หลายในสหรัฐอเมริกา แต่สามารถถูกปฏิเสธได้เนื่องจากยังไม่ได้รับการ พิสูจน์ ^{[ 30 ]} กฎหมาย การเข้าถึงที่ขยายวงกว้างอาจส่งผลต่อความคุ้มครองสำหรับการรักษาแบบทดลอง

การปฏิเสธโดยพฤตินัยเกิดขึ้นเมื่อการเรียกร้องไม่ถูกปฏิเสธโดยตรง แต่ในทางปฏิบัติไม่ได้รับความคุ้มครองเนื่องจากการไม่ตอบสนองหรือการไม่ชำระเงินจากผู้ให้บริการ^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]}

UM ได้รับการวิพากษ์วิจารณ์ว่าถือว่าต้นทุนการดูแลเป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์ ซึ่งทำให้วัตถุประสงค์ของการดูแลสุขภาพสับสนและอาจลดคุณค่าของการดูแลสุขภาพลงได้เนื่องจากการผสมผสานกระบวนการดูแลกับผลลัพธ์ของการดูแล^{[ 34 ]}

ผู้เขียนบางท่านชี้ให้เห็นว่า เมื่อการลดต้นทุนโดยบริษัทประกันภัยเป็นจุดสนใจของเกณฑ์ UM อาจนำไปสู่การปฏิเสธการดูแลรักษาล่วงหน้าที่มากเกินไป รวมถึงการปฏิเสธการชำระเงินย้อนหลังด้วย ส่งผลให้อาจเกิดความล่าช้าในการดูแลรักษาหรือความเสี่ยงทางการเงินที่ไม่คาดคิดต่อผู้ป่วย^{[ 34 ]}

• การจัดการกรณี (ระบบสุขภาพของสหรัฐอเมริกา)