ประวัติทางการแพทย์ประวัติกรณีหรืออนัมเนซิส (จากภาษากรีก: ἀνά, aná , "เปิด", และ μνήσις, mnesis , "ความทรงจำ") ของผู้ป่วยคือชุดข้อมูลที่แพทย์รวบรวมจากการสัมภาษณ์ ทางการแพทย์ โดยเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย และอาจรวมถึงบุคคลใกล้ชิด เพื่อรวบรวมข้อมูลที่น่าเชื่อถือ/เป็นกลางสำหรับการวินิจฉัยโรคและการเสนอแนวทางการรักษา ที่มีประสิทธิภาพ อาการที่เกี่ยวข้องทางการแพทย์ที่รายงานโดยผู้ป่วยหรือบุคคลอื่นที่คุ้นเคยกับผู้ป่วยเรียกว่าอาการซึ่งแตกต่างจากสัญญาณทางคลินิกซึ่งได้จากการตรวจโดยตรงจากบุคลากรทางการแพทย์ การพบแพทย์ส่วนใหญ่จะนำไปสู่การสอบถามประวัติทางการแพทย์ ประวัติทางการแพทย์มีความแตกต่างกันในด้านความลึกและจุดเน้น ตัวอย่างเช่นเจ้าหน้าที่พยาบาลฉุกเฉิน มักจะสอบถามประวัติผู้ป่วยเฉพาะรายละเอียดที่สำคัญ เช่น ชื่อ ประวัติอาการที่มาพบแพทย์ อาการแพ้ เป็นต้น ในทางตรงกันข้ามประวัติผู้ป่วยทางจิตเวชนั้นมักจะยาวและละเอียด เนื่องจากรายละเอียดมากมายเกี่ยวกับชีวิตของผู้ป่วยมีความเกี่ยวข้องกับการวางแผนการรักษาโรค ทางจิตเวช

ข้อมูลที่ได้จากวิธีนี้ ร่วมกับการตรวจร่างกาย จะช่วยให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ อื่นๆ สามารถวินิจฉัยโรคและ วางแผน การรักษาได้ หาก ไม่สามารถ วินิจฉัยโรคได้ อาจมีการกำหนดการวินิจฉัยเบื้องต้น และอาจเพิ่มความเป็นไปได้อื่นๆ ( การวินิจฉัยแยกโรค ) โดยเรียงลำดับตามความน่าจะเป็นตามหลักการทั่วไป จากนั้นแผนการรักษาอาจรวมถึงการตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย

วิธีการที่แพทย์รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์ในอดีตและปัจจุบันของผู้ป่วยเพื่อประกอบการตัดสินใจทางคลินิกอย่างรอบด้านเรียกว่า การซักประวัติและตรวจร่างกาย ( หรือเรียกอีกอย่างว่า H&P) การซักประวัติจำเป็นต้องให้แพทย์มีทักษะในการถามคำถามที่เหมาะสมและเกี่ยวข้อง ซึ่งจะช่วยให้เข้าใจถึงสิ่งที่ผู้ป่วยอาจกำลังประสบอยู่ รูปแบบมาตรฐานของการซักประวัติเริ่มต้นด้วยข้อกังวลหลัก (ทำไมผู้ป่วยจึงมาที่คลินิกหรือโรงพยาบาล?) ตามด้วยประวัติของอาการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (เพื่ออธิบายลักษณะของอาการหรือข้อกังวล) ประวัติทางการแพทย์ในอดีต ประวัติการผ่าตัดในอดีต ประวัติครอบครัว ประวัติทางสังคม ยาที่ผู้ป่วยใช้ อาการแพ้ และการทบทวนระบบต่างๆ (ซึ่งเป็นการสอบถามอาการที่อาจส่งผลกระทบต่อส่วนอื่นๆ ของร่างกายอย่างครอบคลุมโดยย่อ เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีอะไรที่ร้ายแรงถูกมองข้ามไป) ^{[ 1 ]}หลังจากถามคำถามสำคัญเกี่ยวกับการซักประวัติทั้งหมดแล้ว มักจะทำการตรวจร่างกายแบบเฉพาะเจาะจง (หมายถึงการตรวจที่เกี่ยวข้องกับข้อกังวลหลักเท่านั้น) จากข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย จะมีการสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจทางภาพ และให้การรักษาทางการแพทย์หรือการผ่าตัดตามความจำเป็น

โดยทั่วไป แพทย์จะถามคำถามเพื่อขอข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยดังต่อไปนี้:

• ข้อมูลระบุตัวตนและข้อมูลประชากร : ชื่อ อายุ ส่วนสูง น้ำหนัก
• " อาการหลัก (CC)" – ปัญหาหรือข้อกังวลด้านสุขภาพที่สำคัญ และระยะเวลาที่เกิดอาการ (เช่น อาการเจ็บหน้าอกในช่วง 4 ชั่วโมงที่ผ่านมา)
• ประวัติอาการปัจจุบัน (HPI) – รายละเอียดเกี่ยวกับอาการต่างๆ ที่ระบุไว้ใน CC (หรือเรียกอีกอย่างว่าประวัติอาการที่มาพบแพทย์หรือ HPC)
• ประวัติทางการแพทย์ในอดีต (PMH) (รวมถึงโรคสำคัญ การผ่าตัด/การรักษาใดๆ ที่เคยทำมาก่อน (บางครั้งแยกเป็นประวัติการผ่าตัดในอดีตหรือ PSH) และโรคที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน เช่น โรคเบาหวาน)
• การทบทวนระบบต่างๆ (ROS) การตั้งคำถามอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับระบบอวัยวะ ต่างๆ
• โรคทางพันธุกรรมโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคที่เกี่ยวข้องกับอาการหลักของผู้ป่วย
• โรคในวัยเด็ก – นี่เป็นเรื่องสำคัญมากในสาขากุมารเวชศาสตร์
• ประวัติทางสังคม (ทางการแพทย์) – รวมถึงรูปแบบการอยู่อาศัย อาชีพ สถานภาพการสมรส จำนวนบุตร การใช้ยาเสพติด (รวมถึงยาสูบ แอลกอฮอล์ และยาเสพติดเพื่อความบันเทิง อื่นๆ ) การเดินทางไปต่างประเทศเมื่อเร็วๆ นี้ และการสัมผัสกับเชื้อโรคในสิ่งแวดล้อมผ่านกิจกรรมสันทนาการหรือสัตว์เลี้ยง
• ยาที่ใช้เป็นประจำและยาบรรเทาอาการเฉียบพลัน(รวมถึงยาที่แพทย์สั่งจ่าย และยาที่ซื้อได้เองโดยไม่ต้องมีใบสั่งแพทย์ หรือยาทางเลือก )
• อาการแพ้ – แพ้ยา แพ้อาหาร แพ้ลาเท็กซ์ และแพ้ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมอื่นๆ
• ประวัติทางเพศ ประวัติ ทางสูติกรรม / นรีเวชและอื่นๆ ตามความเหมาะสม
• บทสรุปและปิดท้าย

การซักประวัติอาจเป็นการซักประวัติแบบครอบคลุม (มีการถามคำถามที่กำหนดไว้และครอบคลุมอย่างกว้างขวาง ซึ่งเป็นวิธีการที่นักศึกษาด้านการดูแลสุขภาพ เช่น นักศึกษาแพทย์ นักศึกษาผู้ช่วยแพทย์ หรือนักศึกษาพยาบาลวิชาชีพ ปฏิบัติกัน) หรือการทดสอบสมมติฐานแบบวนซ้ำ (คำถามมีจำกัดและปรับเปลี่ยนเพื่อยืนยันหรือปฏิเสธการวินิจฉัยที่เป็นไปได้โดยอาศัยข้อมูลที่ได้รับมาแล้ว ซึ่งเป็นวิธีการที่แพทย์ผู้ปฏิบัติงานที่มีเวลาจำกัดปฏิบัติกัน) การซักประวัติ ด้วยคอมพิวเตอร์อาจเป็นส่วนสำคัญของระบบสนับสนุนการตัดสินใจทางคลินิก

ขั้นตอนการติดตามผลจะเริ่มขึ้นตั้งแต่เริ่มมีอาการป่วย เพื่อบันทึกรายละเอียดความคืบหน้าและผลลัพธ์ในอนาคตหลังการรักษาหรือการออกจากโรงพยาบาล ซึ่งในทางการแพทย์เรียกว่า การติดตามผล (catamnesis)

ไม่ว่า อาการเฉพาะเจาะจงนั้นจะดูเหมือนจำกัดอยู่เฉพาะ ระบบใด ระบบอื่นๆ ทั้งหมดมักจะได้รับการตรวจสอบอย่างละเอียดในประวัติทางการแพทย์ การตรวจสอบระบบต่างๆ มักจะรวมถึงระบบหลักๆ ในร่างกายทั้งหมด ซึ่งอาจเป็นโอกาสให้กล่าวถึงอาการหรือข้อกังวลที่บุคคลนั้นอาจไม่ได้กล่าวถึงในประวัติทางการแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพอาจจัดโครงสร้างการตรวจสอบระบบต่างๆ ดังนี้:

• อาการที่เกี่ยวข้องกับระบบหัวใจและหลอดเลือด (เช่น อาการเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ข้อเท้าบวม ใจสั่น) เป็นอาการที่สำคัญที่สุด และคุณสามารถขอให้แพทย์อธิบายอาการแต่ละอย่างโดยย่อได้
• ระบบทางเดินหายใจ (ไอ ไอเป็นเลือด เลือดกำเดาไหล หายใจมีเสียงหวีด เจ็บหน้าอกเฉพาะที่ ซึ่งอาจเพิ่มขึ้นเมื่อหายใจเข้าหรือหายใจออก)
• ระบบทางเดินอาหาร (การเปลี่ยนแปลงน้ำหนักตัว, ท้องอืดและแสบร้อนกลางอก, กลืนลำบาก, เจ็บคอขณะกลืน, อาเจียนเป็นเลือด, อุจจาระดำ, ถ่ายเป็นเลือด, ปวดท้อง, อาเจียน, การขับถ่าย)
• ระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ (ปัสสาวะบ่อย ปวดขณะปัสสาวะ (ปัสสาวะลำบาก) สีของปัสสาวะ มีสารคัดหลั่งจากท่อปัสสาวะ การควบคุมกระเพาะปัสสาวะผิดปกติ เช่น ปัสสาวะบ่อยหรือกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ประจำเดือน และกิจกรรมทางเพศ)
• ระบบประสาท (ปวดศีรษะ หมดสติ วิงเวียนศีรษะ การพูดและการทำงานที่เกี่ยวข้อง เช่น ทักษะการอ่านและการเขียน และความจำ)
• อาการผิดปกติของเส้นประสาทสมอง (การมองเห็น (ตาบอด), การมองเห็นภาพซ้อน, อาการชาที่ใบหน้า, หูหนวก, กลืนลำบาก, อาการผิดปกติของกล้ามเนื้อหรือประสาทสัมผัสที่แขนขา และการสูญเสียการทรงตัว)
• ระบบต่อมไร้ท่อ (น้ำหนักลด กระหายน้ำมาก ปัสสาวะมาก ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น (กินมาก) และหงุดหงิดง่าย)
• ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ (อาการปวดกระดูกหรือข้อต่อร่วมกับอาการบวมหรือกดเจ็บที่ข้อต่อ ปัจจัยที่ทำให้อาการปวดรุนแรงขึ้นและบรรเทาลง และประวัติครอบครัวที่มีโรคเกี่ยวกับข้อต่อ)
• ผิวหนัง (ผื่นขึ้นตามผิวหนัง การเปลี่ยนเครื่องสำอางเมื่อเร็วๆ นี้ และการใช้ครีมกันแดดเมื่อต้องออกแดด)

ปัจจัยที่ขัดขวางการซักประวัติทางการแพทย์อย่างถูกต้อง ได้แก่ ความไม่สามารถทางกายภาพของผู้ป่วยในการสื่อสารกับแพทย์ เช่น การหมดสติ และความผิดปกติทางการสื่อสารในกรณีเช่นนี้ อาจจำเป็นต้องบันทึกข้อมูลที่ได้จากบุคคลอื่นที่รู้จักผู้ป่วย ในทางการแพทย์เรียกว่า เฮเทอโรอะนัมเนซิส หรือประวัติจากแหล่งข้อมูลอื่น ซึ่งแตกต่างจากอะนัมเนซิสที่ผู้ป่วยรายงานเอง

การซักประวัติทางการแพทย์อาจบกพร่องได้จากหลายปัจจัยที่ขัดขวางความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเช่น การเปลี่ยนแพทย์ที่ผู้ป่วยไม่คุ้นเคย

การซักประวัติเกี่ยวกับปัญหาที่เกี่ยวข้องกับเรื่องเพศหรือเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์อาจถูกขัดขวางโดยความไม่เต็มใจของผู้ป่วยที่จะเปิดเผยข้อมูลที่เป็นส่วนตัวหรือไม่สบายใจ แม้ว่าผู้ป่วยจะคิดถึงเรื่องดังกล่าว แต่พวกเขามักจะไม่เริ่มพูดคุยเกี่ยวกับเรื่องนั้นโดยที่แพทย์ไม่ได้เริ่มต้นด้วยคำถามเฉพาะเกี่ยวกับสุขภาพทางเพศหรือสุขภาพการเจริญพันธุ์^{[ 2 ]}โดยทั่วไปแล้ว ความคุ้นเคยกับแพทย์ในระดับหนึ่งจะทำให้ผู้ป่วยพูดคุยเกี่ยวกับเรื่องส่วนตัวได้ง่ายขึ้น เช่น เรื่องเพศ แต่สำหรับผู้ป่วยบางราย ความคุ้นเคยในระดับสูงอาจทำให้ผู้ป่วยลังเลที่จะเปิดเผยเรื่องส่วนตัวดังกล่าว^{[ 2 ]}เมื่อไปพบผู้ให้บริการด้านสุขภาพเกี่ยวกับปัญหาทางเพศ การมีคู่รักทั้งสองฝ่ายอยู่ด้วยมักเป็นสิ่งจำเป็น และโดยทั่วไปแล้วเป็นสิ่งที่ดี แต่ก็อาจขัดขวางการเปิดเผยเรื่องบางเรื่อง และจากรายงานฉบับหนึ่งระบุว่าอาจเพิ่มระดับความเครียดได้^{[ 2 ]}

ระบบการซัก ประวัติโดยใช้คอมพิวเตอร์ช่วยหรือ ระบบ การซักประวัติด้วยคอมพิวเตอร์มีให้บริการมาตั้งแต่ทศวรรษ 1960 ^{[ 3 ]}อย่างไรก็ตาม การใช้งานยังคงแตกต่างกันไปในแต่ละระบบการดูแลสุขภาพ^{[ 4 ]}

ข้อดีประการหนึ่งของการใช้ระบบคอมพิวเตอร์เป็นแหล่งข้อมูลเสริมหรือแม้แต่แหล่งข้อมูลหลักที่เกี่ยวข้องกับการแพทย์คือ ผู้ป่วยอาจมีแนวโน้มที่จะมีอคติจากความต้องการทางสังคมน้อยลง[ 4 ^{]ตัวอย่างเช่น} ผู้ป่วยอาจมีแนวโน้มที่จะรายงานว่าตนเองมีพฤติกรรมการใช้ชีวิตที่ไม่ดีต่อสุขภาพ ข้อดีอีกประการหนึ่งของการใช้ระบบคอมพิวเตอร์คือ ช่วยให้สามารถเข้าถึง เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ ของผู้ป่วย ได้ อย่างง่ายดายและมีความแม่นยำสูง

One disadvantage of many computerized medical history systems is that they cannot detect non-verbal communication, which may be useful for elucidating anxieties and treatment plans. Another disadvantage is that people may feel less comfortable communicating with a computer as opposed to a human. In a sexual history-taking setting in Australia using a computer-assisted self-interview, 51% of people were very comfortable with it, 35% were comfortable with it, and 14% were either uncomfortable or very uncomfortable with it.^[5]

The evidence for or against computer-assisted history taking systems is sparse. As of 2011, there were no randomized control trials comparing computer-assisted versus traditional oral-and-written family history taking to identifying patients with an elevated risk of developing type 2 diabetes mellitus.^[6] In 2021, a substudy^[7] of a large prospective cohort trial^[8] showed that a majority (70%) of patients with acute chest pain could, with computerized history taking, provide sufficient data for risk stratification with a well-established risk score (HEART score).

• Genogram
• Medical record
• Medicine
• Physical examination
• Psychoanalysis (Freud uses the term anamnesis to describe neurotics' recounting of their symptoms)