การปรับสมดุลความเสี่ยงเป็นวิธีการปรับสมดุลความเสี่ยงของผู้เอาประกันภัยเพื่อหลีกเลี่ยงการเรียกเก็บเบี้ยประกันจากผู้เอาประกันภัยในระดับที่กำหนดไว้ล่วงหน้า

ในด้านประกันสุขภาพระบบนี้ช่วยให้ประกันสุขภาพเอกชนสามารถดำเนินการได้ในบางประเทศ โดยเสนออัตราเบี้ยประกันที่เท่ากันสำหรับทุกคน แม้ว่ากฎหมายจะไม่อนุญาตให้บริษัทประกันปฏิเสธลูกค้าหรือกำหนดเงื่อนไขพิเศษใดๆ สำหรับประกันสุขภาพของพวกเขา ซึ่งทำได้โดยการโอนเงินผ่านกองทุนปรับสมดุล ความเสี่ยง ซึ่งโดยปกติแล้วดำเนินการโดยหน่วยงานที่เป็นกลาง เช่น หน่วยงานของรัฐ

ในตลาดการแข่งขัน ที่ไม่ได้รับการควบคุม สำหรับประกันสุขภาพ ส่วนบุคคล พบว่าเบี้ยประกันที่ประเมินตามความเสี่ยงจะแตกต่างกันไปตามกลุ่มย่อยของผู้เอาประกัน ซึ่งกำหนดโดยปัจจัยการประเมิน เช่นอายุ เพศ ขนาดครอบครัวพื้นที่ทางภูมิศาสตร์(เนื่องจากค่าใช้จ่ายในการดูแลอาจสูงหรือต่ำกว่าในบางพื้นที่คุ้มครอง) อาชีพระยะเวลาของสัญญา ระดับค่าใช้จ่ายส่วนแรกสถานะสุขภาพณ เวลาที่ลงทะเบียนพฤติกรรม ด้านสุขภาพ ( การสูบบุหรี่การดื่มแอลกอฮอล์การออกกำลังกาย ) และผ่านโบนัส ที่แตกต่างกัน สำหรับการไม่เรียกร้องค่าสินไหมทดแทนหลายปี ไปจนถึงค่าใช้จ่ายก่อนหน้า^{[ 1 ]}

บางประเทศที่สนับสนุนประกันสุขภาพเอกชนยังคงพยายามป้องกันไม่ให้บริษัทประกันภัยดำเนินการลดความเสี่ยงเพื่อเพิ่มเบี้ยประกันให้กับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงบางกลุ่ม โดยทั่วไปคือผู้สูงอายุ ผู้ป่วย และในระดับหนึ่งคือผู้หญิง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการโอนเงินเพื่อห้ามการปฏิบัติที่เลือกปฏิบัติกับกลุ่มย่อยเหล่านี้โดยไม่เพิ่มต้นทุนให้กับบริษัทประกันภัย ซึ่งทำได้โดยการจัดให้บุคคลที่สามจัดตั้งระบบการกำกับดูแลเงินอุดหนุนเบี้ยประกันตามความเสี่ยง^{[ 1 ]}

จากนั้นเงินอุดหนุนจะถูกส่งผ่านกองทุนที่เรียกว่ากองทุนอุดหนุน ใน ประเทศ ยุโรปเช่นเนเธอร์แลนด์เบลเยียมเยอรมนีและสวิตเซอร์แลนด์กองทุนอุดหนุนนี้บริหารงานโดยหน่วยงานของรัฐซึ่งประเมินความเสี่ยงสำหรับผู้ถือกรมธรรม์แต่ละราย ในทุกประเทศที่ใช้ระบบอุดหนุนเบี้ยประกันภัยตามความเสี่ยงในตลาดประกันสุขภาพ ผู้สนับสนุนจะจัดตั้งระบบนี้ในรูปแบบของการปรับสมดุลความเสี่ยงระหว่างบริษัทประกันสุขภาพ กล่าวคือ เงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยตามความเสี่ยงสำหรับผู้เอาประกันจะถูกส่งไปยังบริษัทประกันภัย จากนั้นกองทุนอุดหนุนนี้จะเรียกว่ากองทุนปรับสมดุลความเสี่ยง (Risk Equalization Fund หรือ REF) บริษัทประกันภัยจะได้รับเงินอุดหนุนจำนวนมากจาก REF หากโปรไฟล์ความเสี่ยงของสมาชิกค่อนข้างไม่ดี และในทางกลับกัน

แม้ว่าเบี้ยประกันภัยจะสามารถกำหนดอัตราได้ในกลุ่มย่อยของผู้เอาประกันภัยหลายกลุ่ม แต่ในทางปฏิบัติ ผู้สนับสนุนอาจไม่ต้องการอุดหนุนความผันแปรของอัตราเบี้ยประกันภัยที่สังเกตได้ทั้งหมด ชุดปัจจัยเสี่ยงทั้งหมดที่บริษัทประกันภัยใช้ในการกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยสามารถแบ่งออกเป็นสองชุดย่อย ได้แก่ ชุดย่อยของปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดความผันแปรของอัตราเบี้ยประกันภัยซึ่งผู้สนับสนุนตัดสินใจอุดหนุน ปัจจัยเสี่ยงประเภท S (subsidy)และชุดย่อยที่ทำให้เกิดความผันแปรของอัตราเบี้ยประกันภัยซึ่งผู้สนับสนุนไม่ต้องการอุดหนุนปัจจัยเสี่ยงประเภทN (on-subsidy) ^{[ 2 ]}

ในประเทศส่วนใหญ่ เพศ สถานะสุขภาพ และ (ในระดับหนึ่ง) อายุ จะถูกพิจารณาว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงประเภท S ตัวอย่างของปัจจัยเสี่ยงประเภท N ที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ แนวโน้มสูงในการใช้บริการทางการแพทย์ การอาศัยอยู่ในภูมิภาคที่มีราคาสูงและ/หรือมีกำลังการผลิตเกินความต้องการ ส่งผลให้เกิดอุปสงค์ที่เกิดจากอุปทาน หรือการใช้ผู้ให้บริการที่มีรูปแบบการปฏิบัติที่ไม่ eficiente ^{[ 1 ]}ผู้สนับสนุนจะเป็นผู้กำหนดการจัดประเภทเฉพาะของปัจจัยเสี่ยง ประเภท Sและ ประเภท N เมื่อ รัฐบาลเข้ามามีบทบาทเป็นผู้สนับสนุน การจัดประเภทนี้จะถูกกำหนดโดยการตัดสินคุณค่าในสังคมในท้ายที่สุด เนื่องจากเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยขึ้นอยู่กับความเสี่ยงการแข่งขันด้านราคาจะไม่ถูกบิดเบือนโดยเงินอุดหนุนเหล่านี้ และด้วยเหตุนี้แรงจูงใจเพื่อประสิทธิภาพจึงไม่ลดลง

^ระบบดังกล่าวใช้งานในประเทศต่างๆ เช่นออสเตรเลีย [ ^{3 ]}เยอรมนี เนเธอร์แลนด์ เบลเยียม สวิตเซอร์แลนด์ และไอร์แลนด์ ระบบการปรับสมดุลความเสี่ยงมีบทบาทสำคัญในการลดแรงจูงใจในการเลือกความเสี่ยงในตลาดการแข่งขันที่มีการควบคุมแห่งใหม่ของเนเธอร์แลนด์ (ดูการดูแลสุขภาพในเนเธอร์แลนด์ ) บริษัทประกันภัยของเนเธอร์แลนด์ไม่ได้รับอนุญาตให้ประเมินเบี้ยประกันตามความเสี่ยง^{[ 4 ]}ในทางปฏิบัติ ผู้สนับสนุนมักประสบปัญหาในการหามาตรการที่เหมาะสมของปัจจัยเสี่ยงประเภท S (เช่น สถานะสุขภาพ) เพื่อรวมไว้ในแบบจำลองการปรับสมดุลความเสี่ยง^{[ 5 ]}

แนวคิดนี้ถูกนำไปใช้ในกฎหมายการดูแลสุขภาพของสหรัฐอเมริกา ซึ่งผ่านการอนุมัติในปี 2010 คือพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ป่วยและการดูแลสุขภาพราคาไม่แพง (Patient Protection and Affordable Care Act) เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ หน่วยงานกำกับดูแลของรัฐและรัฐบาลกลางต้องสร้างระบบการปรับความเสี่ยงหรือการทำให้ความเสี่ยงเท่าเทียมกันที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งจะปกป้องบริษัทประกันสุขภาพที่ดึงดูดผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงด้านสุขภาพสูงในสัดส่วนที่ไม่สมดุล และลงโทษบริษัทที่เลือกเฉพาะกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำกว่า^{[ 6 ] [ 7 ]}

• การแข่งขันที่มีการควบคุมในระบบการดูแลสุขภาพใหม่ของเนเธอร์แลนด์
• วัตถุประสงค์ของการปรับสมดุลความเสี่ยง (ฉบับภาษาอังกฤษ)
• วัตถุประสงค์ของการปรับสมดุลความเสี่ยง (ฉบับภาษาดัตช์)
• การทดสอบประสิทธิผลของแบบจำลองการปรับสมดุลความเสี่ยง (ฉบับภาษาอังกฤษ)
• การทดสอบประสิทธิผลของแบบจำลองการปรับสมดุลความเสี่ยง (ฉบับภาษาดัตช์)

• บทนำเชิงทฤษฎีเกี่ยวกับการปรับสมดุลความเสี่ยง
• ระบบการดูแลสุขภาพแบบใหม่ของเนเธอร์แลนด์(หมายเหตุ: วิดีโอมีเสียงบรรยายทั้งภาษาอังกฤษและภาษาดัตช์ จำเป็นต้องคลิกสัญลักษณ์ T ในหน้าต่างวิดีโอในช่วงต้นของการเล่นวิดีโอเพื่อดูคำบรรยายภาษาอังกฤษ)