คำว่า " ข้อผิดพลาดจากการใช้งาน"เพิ่งได้รับการนำมาใช้แทนคำว่า " ข้อผิดพลาดของมนุษย์ " และ"ข้อผิดพลาดของผู้ใช้" ที่ใช้กันทั่วไป คำศัพท์ใหม่นี้ ซึ่งได้รับการยอมรับจาก องค์กร มาตรฐานสากลสำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์ แล้ว (ดู#ข้อผิดพลาดจากการใช้งานในด้านการดูแลสุขภาพด้านล่างสำหรับข้อมูลอ้างอิง) ชี้ให้เห็นว่าอุบัติเหตุควรเกิดจากสถานการณ์โดยรอบ มากกว่าเกิดจากตัวบุคคลที่บังเอิญอยู่ในเหตุการณ์นั้น

คำว่า "ข้อผิดพลาดในการใช้งาน" ถูกใช้ครั้งแรกในเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2538 ใน บทบรรณาธิการรับเชิญ ของ MD+DIเรื่อง "ปัญหาคือ 'การใช้งาน' ไม่ใช่ 'ข้อผิดพลาดของผู้ใช้'" โดย William Hyman ^{[ 1 ]}ตามธรรมเนียมแล้ว ข้อผิดพลาดของมนุษย์ถือเป็นแง่มุมพิเศษของปัจจัยมนุษย์ดังนั้นจึงถูกระบุว่าเป็นความผิดของผู้ปฏิบัติงานหรือผู้ใช้เมื่อใช้วิธีนี้ เราจะถือว่าการออกแบบระบบนั้นสมบูรณ์แบบ และแหล่งที่มาเดียวของข้อผิดพลาดในการใช้งานคือผู้ปฏิบัติงานที่เป็นมนุษย์ ตัวอย่างเช่นHFACS ของกระทรวงกลาโหมสหรัฐฯ (DoD) ^{[ 2 ]} จัดประเภทข้อผิดพลาดในการใช้งานว่าเป็นความผิดของผู้ปฏิบัติงานที่เป็นมนุษย์ โดยไม่คำนึงถึงการออกแบบและการตั้งค่าที่ไม่เหมาะสม ซึ่งมักส่งผลให้พลาดสัญญาณเตือน หรือมี การ แจ้งเตือนที่ไม่เหมาะสม

ความจำเป็นในการเปลี่ยนคำศัพท์เกิดจากการปฏิบัติที่ไม่เหมาะสม ทั่วไป ของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (องค์กรที่รับผิดชอบ หน่วยงาน นักข่าว) ในกรณีเกิดอุบัติเหตุ^{[ 3 ]}แทนที่จะลงทุนในการแก้ไขการออกแบบที่ผิดพลาด ฝ่ายบริหารกลับโยนความผิดให้กับผู้ใช้ ความจำเป็นในการเปลี่ยนแปลงนี้ได้รับการชี้ให้เห็นโดยผู้ตรวจสอบอุบัติเหตุ:

• ในช่วงต้นปี พ.ศ. 2526 Erik Hollnagel ^{[ 4 ]}ชี้ให้เห็นว่าคำว่า ข้อผิดพลาดของมนุษย์ หมายถึงผลลัพธ์ ไม่ใช่สาเหตุ โดยทั่วไปแล้ว การกระทำของผู้ใช้จะถูกจัดว่าเป็นข้อผิดพลาดก็ต่อเมื่อผลลัพธ์นั้นเจ็บปวด^{[ 5 ]}
• ในเรื่องสั้น "Leap of Faith" จากหนังสือ "Set Phasers on Stun" ของเขา^{[ 6 ]}สตีฟ เคซีย์ แนะนำว่าอุบัติเหตุของเที่ยวบิน Indian Airlines 605ใกล้บังกาลอร์ในปี 1990 อาจหลีกเลี่ยงได้ หากผู้ตรวจสอบอุบัติเหตุของเที่ยวบิน Air France 296ในปี 1988 ที่ผ่านสนามบิน Mulhouse-Habsheim พิจารณาสถานการณ์ (สถานการณ์พิเศษ) มากกว่านักบิน (ความผิดพลาดของมนุษย์)
• ในหนังสือ "การจัดการความเสี่ยงจากอุบัติเหตุในองค์กร" ( แบบจำลองอุบัติเหตุในองค์กร ) เจมส์ รีซัน ได้อธิบายและแสดงให้เห็นว่า บ่อยครั้ง สถานการณ์ที่นำไปสู่อุบัติเหตุสามารถควบคุมได้โดยองค์กรที่รับผิดชอบ ไม่ใช่โดยผู้ปฏิบัติงาน
• ในหนังสือของเขา "The Field Guide to Understanding Human Errors" ^{[ 7 ]} Sidney Dekker โต้แย้งว่าการตำหนิผู้ปฏิบัติงานตาม "มุมมองแบบเก่า" ส่งผลให้ผู้ปฏิบัติงานมีพฤติกรรมป้องกันตัว ซึ่งขัดขวางความพยายามในการเรียนรู้จากเหตุการณ์เฉียดฉิวและอุบัติเหตุ

โดยทั่วไปอุบัติเหตุจะถือเป็นข้อผิดพลาดในการใช้งานหรือเหตุสุดวิสัย: ^{[ 8 ]}

• ข้อผิดพลาดในการใช้งานคืออุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับผู้ปฏิบัติงานที่เป็นมนุษย์ โดยทั่วไป อุบัติเหตุดังกล่าวเกิดจากความล้มเหลวของผู้ปฏิบัติงานที่เป็นมนุษย์^{[ 9 ]}
• เหตุสุดวิสัย คือเหตุการณ์ที่ไม่เกี่ยวข้องกับมนุษย์ในลำดับเหตุการณ์ก่อนเกิดเหตุการณ์นั้น

ในปี พ.ศ. 2541 Cook, Woods และ Miller ได้นำเสนอแนวคิดเรื่องอคติจากการมองย้อนหลังโดยยกตัวอย่างอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นในวงการแพทย์ ซึ่งเป็นกรณีศึกษาจากคณะทำงานด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย^{[ 10 ]} คณะทำงานชี้ให้เห็นถึงแนวโน้มที่จะโทษอุบัติเหตุในการดูแลสุขภาพว่าเป็นความผิดพลาดของมนุษย์เพียงรายบุคคล พวกเขาได้อ้างอิงถึงงานวิจัยในยุคแรกๆ เกี่ยวกับผลกระทบของความรู้เกี่ยวกับผลลัพธ์ ซึ่งไม่สามารถทราบได้ล่วงหน้า ต่อการตัดสินในภายหลังเกี่ยวกับกระบวนการที่นำไปสู่ผลลัพธ์นั้น พวกเขาอธิบายว่าเมื่อมองย้อนกลับไป เรามักจะทำให้สถานการณ์ที่ผู้ปฏิบัติงานจริงเผชิญนั้นง่ายเกินไป พวกเขาสรุปว่าการมุ่งเน้นไปที่ความรู้จากการมองย้อนหลังจะขัดขวางความเข้าใจเรื่องราวที่ซับซ้อนกว่านั้น ซึ่งก็คือสถานการณ์ของความผิดพลาดของมนุษย์

ตามมุมมองนี้ คำว่า "ข้อผิดพลาดในการใช้งาน" ได้รับการนิยามอย่างเป็นทางการในมาตรฐานสากล หลายฉบับ เช่นIEC 62366, ISO 14155และISO 14971เพื่ออธิบายถึง...

การกระทำหรือการละเว้นการกระทำใดๆ ที่ส่งผลให้เครื่องมือทางการแพทย์ตอบสนองแตกต่างไปจากที่ผู้ผลิตตั้งใจไว้ หรือจากที่ผู้ใช้คาดหวัง

มาตรฐาน ISOเกี่ยวกับอุปกรณ์และขั้นตอนทางการแพทย์ให้ตัวอย่างของข้อผิดพลาดในการใช้งาน ซึ่งเกิดจากปัจจัยของมนุษย์ รวมถึงการลื่นการละเลยและความผิดพลาด ในทางปฏิบัติ หมายความว่าข้อผิดพลาดเหล่านี้เกิดจากผู้ใช้ ซึ่งหมายถึงความรับผิดชอบของผู้ใช้ พจนานุกรมอุปกรณ์ทางการแพทย์ของ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา แห่งสหรัฐอเมริกา ให้คำอธิบายเกี่ยวกับคำนี้ดังต่อไปนี้: ^{[ 11 ]}

"การใช้เครื่องมือทางการแพทย์อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ หมายความว่าผู้ใช้จะไม่ทำผิดพลาดจนนำไปสู่การบาดเจ็บ และจะได้รับการรักษาพยาบาลตามที่ต้องการ หากไม่สามารถใช้งานได้อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ แสดงว่าเกิดข้อผิดพลาดในการใช้งาน สาเหตุและวิธีการที่เกิดข้อผิดพลาดในการใช้งานนั้นเป็น เรื่องที่เกี่ยวข้องกับ ปัจจัยด้านมนุษย์ "

จากการตีความของ ISO และ FDA คำว่า " ข้อผิดพลาดในการใช้งาน " จึงมีความหมายเหมือนกับ " ข้อผิดพลาดของผู้ใช้ " อย่างไรก็ตาม มาตรฐาน IEC 62366 ใช้แนวทางอีกแบบหนึ่งที่แยกความแตกต่างระหว่าง "ข้อผิดพลาดในการใช้งาน" กับ "ข้อผิดพลาดของผู้ใช้" โดยในภาคผนวก A จะมีคำอธิบายเพื่อสนับสนุนคำศัพท์ใหม่นี้

"มาตรฐานสากลฉบับนี้ใช้แนวคิดเรื่อง 'ข้อผิดพลาดจากการใช้งาน' เราเลือกใช้คำนี้แทนคำว่า 'ข้อผิดพลาดจากมนุษย์' ซึ่งเป็นคำที่ใช้กันทั่วไป เนื่องจากข้อผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับการใช้งานอุปกรณ์ทางการแพทย์ไม่ได้เกิดจากความประมาทเลินเล่อของผู้ใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์เสมอไป โดยส่วนใหญ่แล้ว ข้อผิดพลาดจากการใช้งานมักเป็นผลโดยตรงจากการออกแบบส่วนติดต่อผู้ใช้ ที่ไม่ดี "

คำอธิบายนี้สอดคล้องกับ "มุมมองใหม่" ซึ่งซิดนีย์ เดคเกอร์เสนอเป็นทางเลือกแทน "มุมมองเดิม" การตีความนี้สนับสนุนการสืบสวนที่มุ่งทำความเข้าใจสถานการณ์ มากกว่าการกล่าวโทษผู้ดำเนินการ

ในร่างรายงานปี 2011 เกี่ยวกับความสามารถในการใช้งานของเทคโนโลยีสารสนเทศด้านสุขภาพสถาบันมาตรฐานและเทคโนโลยีแห่งชาติ ของสหรัฐอเมริกา (NIST) ได้กำหนด "ข้อผิดพลาดในการใช้งาน" ในเทคโนโลยีสารสนเทศด้านการดูแลสุขภาพไว้ดังนี้: "ข้อผิดพลาดในการใช้งานเป็นคำที่ใช้เฉพาะเจาะจงเพื่ออ้างถึงการออกแบบส่วนติดต่อผู้ใช้ที่จะทำให้ผู้ใช้ทำผิดพลาดทั้งโดยเจตนาหรือโดยละเว้น เป็นความจริงที่ผู้ใช้ทำผิดพลาด แต่ข้อผิดพลาดหลายอย่างไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดของผู้ใช้โดยตรง แต่เกิดจากการออกแบบที่บกพร่อง เช่น ข้อความที่เขียนไม่ดี การใช้ข้อกำหนดการกำหนดรหัสสีที่ไม่ถูกต้อง การละเว้นข้อมูล ฯลฯ" ^{[ 12 ]}

ตัวอย่างของอุบัติเหตุอันเนื่องมาจากความผิดพลาดของผู้ใช้คือภัยพิบัติทางนิเวศวิทยาในปี พ.ศ. 2510 ที่เกิดจาก เรือบรรทุกน้ำมันขนาดใหญ่ Torrey Canyonอุบัติเหตุดังกล่าวเกิดจากการรวมกันของเหตุการณ์พิเศษหลายประการ ซึ่งส่งผลให้เรือบรรทุกน้ำมันขนาดใหญ่แล่นตรงไปยังโขดหิน ในขณะนั้น กัปตันไม่สามารถเปลี่ยนเส้นทางได้เนื่องจากคันบังคับทิศทางถูกตั้งไว้ที่ตำแหน่งควบคุมโดยไม่ได้ตั้งใจ ซึ่งทำให้หางเสือหลุดออกจากพวงมาลัยที่ห้องบังคับการ^{[ 13 ]}

ตัวอย่างของประเภทที่สอง ได้แก่อุบัติเหตุที่ทรีไมล์ไอส์แลนด์ที่กล่าวถึงข้างต้นเหตุการณ์ไฟฟ้าดับในนครนิวยอร์กหลังเกิดพายุ และ ภัยพิบัติ โรงงานเคมีในเมืองโภปาล ประเทศอินเดีย ( ภัยพิบัติโภปาล )

แบบจำลอง URM ^{[ 14 ]}อธิบายลักษณะข้อผิดพลาดในการใช้งานโดยพิจารณาจากความล้มเหลวของผู้ใช้ในการจัดการข้อบกพร่องของระบบ เอกสาร URM อธิบายข้อผิดพลาดในการใช้งาน 6 ประเภท:

1. ข้อผิดพลาดที่คาดการณ์ไว้ซึ่งอาจส่งผลเสียร้ายแรง;
2. ข้อผิดพลาดที่คาดการณ์ไว้แต่ผลลัพธ์ที่ไม่คาดฝัน;
3. ข้อผิดพลาดที่คาดการณ์ได้ของผู้ใช้ในการระบุสถานการณ์เสี่ยง (จากการศึกษาครั้งนี้)
4. ข้อผิดพลาดของผู้ใช้ในการจัดการกับข้อผิดพลาดที่คาดการณ์ไว้
5. คาดว่าจะเกิดข้อผิดพลาดในการเลือกฟังก์ชัน
6. ข้อผิดพลาดที่ไม่คาดคิด เนื่องมาจากการทำงานในสภาวะพิเศษ

Erik Hollnagel โต้แย้งว่าการเปลี่ยนจากมุมมอง 'เก่า' ไปสู่มุมมอง 'ใหม่' นั้นไม่เพียงพอ ควรไปให้ถึงมุมมอง 'ไม่มี' เลย ซึ่งหมายความว่าแนวคิดเรื่องข้อผิดพลาด ไม่ว่าจะเป็นข้อผิดพลาดของผู้ใช้หรือข้อผิดพลาดในการใช้งาน อาจเป็นอันตรายมากกว่าสร้างสรรค์ เขาเสนอให้มุ่งเน้นไปที่ความแปรปรวนของประสิทธิภาพในการกระทำในชีวิตประจำวัน โดยพิจารณาว่าความแปรปรวนของประสิทธิภาพนี้มีประโยชน์และจำเป็น ในกรณีส่วนใหญ่ ผลลัพธ์คือทุกอย่างเป็นไปด้วยดี ในบางกรณีอาจมีบางอย่างผิดพลาด แต่เหตุผลก็เหมือนกัน^{[ 15 ]} Hollnagel ได้ขยายความเรื่องนี้ในงานเขียนของเขาเกี่ยวกับหลักการแลกเปลี่ยนระหว่างประสิทธิภาพและความละเอียดถี่ถ้วน^{[ 16 ]} ของวิศวกรรมความยืดหยุ่น^{[ 17 ]} และเครือข่ายการดูแลสุขภาพที่ยืดหยุ่น^{[ 18 ]}

• IEC 62366:2015 - อุปกรณ์ทางการแพทย์ -- การประยุกต์ใช้หลักวิศวกรรมการใช้งานกับอุปกรณ์ทางการแพทย์
• หน้าหลักของแนนซี เลเวสัน