การเข้าถึงหลอดเลือด

การเข้าถึงหลอดเลือดหมายถึงวิธีการที่รวดเร็วและโดยตรงในการนำอุปกรณ์หรือสารเคมีออกจากกระแสเลือดในการฟอกไตการเข้าถึงหลอดเลือดใช้เพื่อนำเลือดของผู้ป่วยออกมากรองผ่านเครื่องฟอกไต มีวิธีการหลักสามวิธีที่ใช้ในการเข้าถึงเลือด ได้แก่ สายสวนหลอดเลือดดำ การสร้างเส้นเลือดเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (AV) หรือการปลูกถ่ายหลอดเลือดเทียม ในสองวิธีหลัง จะใช้เข็มเจาะหลอดเลือดเทียมหรือเส้นเลือดเชื่อมต่อทุกครั้งที่ทำการฟอกไต

ประเภทของการเข้าถึงหลอดเลือดที่สร้างขึ้นสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตจะได้รับอิทธิพลจากปัจจัยต่างๆ เช่น ระยะเวลาที่คาดการณ์ไว้ของภาวะไตวาย ของผู้ป่วย และสภาพของหลอดเลือดของผู้ป่วย ผู้ป่วยอาจมีการเข้าถึงหลายทาง โดยปกติเนื่องจาก AV fistula หรือ graft กำลังเจริญเติบโตและ ยังคงใช้ สายสวนอยู่ การสร้างการเข้าถึงหลอดเลือดหลักทั้งสามประเภทนี้ต้องใช้การผ่าตัด^{[ 1 ]}

การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (CVC หรือcentral venous catheter ) ประกอบด้วยสายสวนพลาสติกที่มีสองช่อง (หรือบางครั้งอาจเป็นสายสวนแยกกันสองเส้น) ซึ่งจะถูกสอดเข้าไปในหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ (โดยปกติคือหลอดเลือดดำ ใหญ่ ผ่านทางหลอดเลือดดำคอชั้นในหรือหลอดเลือดดำต้นขา ) เพื่อให้สามารถดูดเลือดปริมาณมากจากช่องหนึ่งเข้าสู่ระบบฟอกไต และส่งกลับผ่านอีกช่องหนึ่ง อย่างไรก็ตาม ปริมาณเลือดที่ไหลผ่านมักจะน้อยกว่าการไหลเวียนของเลือดในเส้นเลือดเทียมหรือเส้นเลือดปลูกถ่ายที่ทำงานได้ดี

โดยทั่วไปแล้วสายสวนจะพบได้ 2 ชนิดหลัก คือแบบมีอุโมงค์และแบบไม่มีอุโมงค์^{[ 2 ]}

การใช้สายสวน แบบไม่เจาะอุโมงค์นั้นใช้สำหรับการเข้าถึงหลอดเลือดในระยะสั้น (ไม่เกินประมาณ 10 วัน แต่ส่วนใหญ่มักใช้สำหรับการฟอกไตเพียงครั้งเดียว) โดยสายสวนจะโผล่ออกมาจากผิวหนังตรงจุดที่สอดเข้าไปในหลอดเลือด

การใส่สายสวนแบบฝังใต้ผิวหนัง (Tunnelled catheter access) คือการใช้สายสวนที่มีความยาวกว่า โดยจะสอดสายสวนไว้ใต้ผิวหนังจากจุดที่สอดเข้าไปในเส้นเลือดไปยังจุดที่สายสวนออกมาซึ่งอยู่ห่างออกไป โดยปกติจะสอดสายสวนเข้าไปในเส้นเลือดดำภายในคอ (internal jugular vein) และจุดที่สายสวนออกมามักจะอยู่บริเวณผนังทรวงอก อุโมงค์ที่สอดสายสวนไว้จะทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันเชื้อโรค ดังนั้นสายสวนแบบฝังใต้ผิวหนังจึงออกแบบมาสำหรับการใช้งานในระยะสั้นถึงปานกลาง (เพียงไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน) เนื่องจากปัญหาการติดเชื้อยังคงพบได้บ่อย

นอกเหนือจากการติดเชื้อแล้วภาวะ หลอดเลือดดำตีบ ตันเป็นอีกปัญหาที่ร้ายแรงเกี่ยวกับการใช้สายสวนหลอดเลือดดำ สายสวนเป็นสิ่งแปลกปลอมในหลอดเลือดดำและมักกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบที่ผนังหลอดเลือดดำ ส่งผลให้เกิดแผลเป็นและการตีบแคบของหลอดเลือดดำ ซึ่งมักถึงขั้นอุดตันได้ สิ่งนี้อาจทำให้เกิดปัญหาเลือดคั่งอย่างรุนแรงในบริเวณที่หลอดเลือดดำนั้นระบายเลือด และอาจทำให้หลอดเลือดดำนั้นและหลอดเลือดดำที่ระบายเลือดจากหลอดเลือดนั้นใช้การไม่ได้สำหรับการสร้างเส้นเลือดเทียมหรือการปลูกถ่ายหลอดเลือดในภายหลัง ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตระยะยาวอาจ "หมด" เส้นเลือดสำหรับฟอกไตได้ ดังนั้นปัญหานี้จึงอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

โดยทั่วไปแล้ว การใส่สายสวนหลอดเลือดจะใช้สำหรับการเข้าถึงหลอดเลือดอย่างรวดเร็วเพื่อการฟอกไตทันที สำหรับการเข้าถึงหลอดเลือดแบบฝังใต้ผิวหนังในผู้ป่วยที่คาดว่าจะฟื้นตัวจากภาวะไตวายเฉียบพลันและสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายระยะสุดท้ายที่กำลังรอการเข้าถึงหลอดเลือดทางเลือกอื่น หรือไม่สามารถเข้าถึงหลอดเลือดทางเลือกอื่นได้

การใช้สายสวนเพื่อเข้าถึงเส้นเลือดมักเป็นที่นิยมในหมู่ผู้ป่วย เนื่องจากไม่ต้องใช้เข็มในการเชื่อมต่อกับเครื่องฟอกไต อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงร้ายแรงของการใช้สายสวนที่กล่าวมาข้างต้น หมายความว่าควรพิจารณาใช้วิธีนี้เป็นทางเลือกระยะยาวเฉพาะในกรณีที่จำเป็นอย่างยิ่งเท่านั้น

การสร้างเส้นเลือดเชื่อมต่อระหว่าง หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (AV fistula) ได้รับการยอมรับว่าเป็นวิธีการเข้าถึงที่นิยมใช้มากที่สุด ในการสร้างfistula นั้น ศัลยแพทย์หลอดเลือดจะเชื่อมต่อหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำเข้าด้วยกันผ่านกระบวนการ anastomosisเนื่องจากวิธีนี้ข้ามเส้นเลือดฝอยไป เลือดจึงไหลผ่าน fistula ได้อย่างรวดเร็ว เราสามารถสัมผัสได้โดยการวางนิ้วลงบน fistula ที่สมบูรณ์แล้ว การสัมผัสแบบนี้เรียกว่า "การคลำหาแรงสั่นสะเทือน" (feeling for "thrill") ซึ่งจะให้ความรู้สึก "หึ่งๆ" อย่างชัดเจนเหนือ fistula นอกจากนี้เรายังสามารถฟังเสียงเลือด "ฟู่" ผ่าน fistula ผ่านทางหู ฟังทางการแพทย์ได้ เสียงนี้เรียกว่าbruit

โดยปกติแล้วจะสร้างเส้นเลือดเทียมที่แขนข้างที่ไม่ถนัด และอาจอยู่บนมือ ( เส้นเลือดเทียม บริเวณร่องนิ้วโป้ง ) ปลายแขน (โดยปกติ จะเป็นเส้นเลือดเทียม แบบเรเดียลเซฟาลิก หรือที่เรียกว่าเส้นเลือดเทียมแบบเบรสเซีย-ซีมิโนซึ่งหลอดเลือดแดงเรเดียลจะเชื่อมต่อกับหลอดเลือดดำเซฟาลิก ) หรือข้อศอก (โดยปกติจะเป็นเส้นเลือดเทียมแบบแบรคิโอเซฟาลิก ซึ่งหลอดเลือดแดงแบรคิอัลจะเชื่อมต่อกับหลอดเลือดดำเซฟาลิก ) แม้จะพบได้น้อยกว่า แต่ก็สามารถสร้างเส้นเลือดเทียมที่ขาหนีบได้เช่นกัน แต่กระบวนการสร้างจะแตกต่างกัน การวางตำแหน่งที่ขาหนีบมักทำเมื่อไม่มีทางเลือกในแขนและมือเนื่องจากกายวิภาคหรือความล้มเหลวของเส้นเลือดเทียมที่สร้างไว้ก่อนหน้านี้ในแขน/มือ เส้นเลือดเทียมจะใช้เวลาหลายสัปดาห์ในการเจริญเติบโต โดยเฉลี่ยประมาณ 4-6 สัปดาห์

ในระหว่างการรักษา จะมีการสอดเข็มสองเล่มเข้าไปในเส้นเลือด เล่มหนึ่งสำหรับดูดเลือด และอีกเล่มหนึ่งสำหรับส่งเลือดกลับเข้าไป การวางตำแหน่งของเข็มจะคำนึงถึงการไหลเวียนของเลือดตามปกติ เข็ม "หลอดเลือดแดง" จะดูดเลือดจากตำแหน่ง "ต้นน้ำ" ในขณะที่เข็ม "หลอดเลือดดำ" จะส่งเลือดกลับเข้าไป "ปลายน้ำ" ลำดับนี้จะป้องกันการหมุนเวียนของเลือดเดิมซ้ำบางส่วนผ่านเครื่องฟอกไต ซึ่งจะทำให้การรักษาไม่ได้ผล

ข้อดีของการใช้เส้นเลือดเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (AV fistula) คือ อัตราการติดเชื้อต่ำกว่า เนื่องจากไม่มีวัสดุแปลกปลอมเกี่ยวข้องในการสร้างเส้นเลือด อัตราการไหลเวียนของเลือดสูงกว่า (ซึ่งหมายถึงการฟอกไตที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น) และอุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดต่ำกว่า ภาวะ แทรกซ้อนน้อยกว่าวิธีการเข้าถึงเส้นเลือดแบบอื่น หากเส้นเลือดเชื่อมต่อมีอัตราการไหลเวียนของเลือดสูงมาก และหลอดเลือดที่เลี้ยงส่วนอื่นของแขนขาไม่ดี อาจเกิดภาวะเลือดไหลย้อนกลับ ( steal syndrome)ได้ ซึ่งเลือดที่เข้าสู่แขนขาจะถูกดึงเข้าไปในเส้นเลือดเชื่อมต่อและไหลกลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตทั่วไปโดยไม่ผ่านเส้นเลือดฝอยของแขนขา ส่งผลให้ปลายแขนขาเย็น ปวดเกร็ง และหากรุนแรงอาจทำให้เนื้อเยื่อเสียหายได้ ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวอย่างหนึ่งของ AV fistula คือการเกิดหลอดเลือดโป่งพอง ซึ่งเป็นการโป่งของผนังหลอดเลือดดำที่อ่อนแอลงจากการแทงเข็มซ้ำๆ เป็นเวลานาน ในระดับหนึ่ง ความเสี่ยงในการเกิดหลอดเลือดโป่งพองสามารถลดลงได้โดยการหมุนเวียนตำแหน่งเข็มอย่างระมัดระวังตลอดทั้งฟิสตูลา ("การร้อยเชือก" ^{[ 3 ]} ) หรือใช้เทคนิค "รูกระดุม" (ตำแหน่งคงที่) การร้อยกระดุมมีความปลอดภัยเมื่อใช้ฟิสตูลา แต่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหรือการเสื่อมสภาพของกราฟต์หลอดเลือดแดง-หลอดเลือดดำ^{[ 3 ]}หลอดเลือดโป่งพองอาจจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขและอาจทำให้อายุการใช้งานของฟิสตูลาสั้นลง ฟิสตูลายังอาจอุดตันเนื่องจากการแข็งตัวของเลือดหรือติดเชื้อได้หากไม่ปฏิบัติตามข้อควรระวังด้านความปลอดเชื้อในระหว่างการแทงเข็มในช่วงเริ่มต้นของการฟอกไต เนื่องจากปริมาณเลือดที่ไหลผ่านฟิสตูลามีมาก จึงอาจเกิดเลือดออกมากเกินไปได้ ซึ่งมักเกิดขึ้นหลังจากได้รับการฟอกไตไม่นาน ต้องมีการกดที่รูเข็มเพื่อกระตุ้นให้เกิดการแข็งตัวของเลือด หากเอาแรงกดออกก่อนเวลาหรือผู้ป่วยทำกิจกรรมทางกายภาพเร็วเกินไปหลังจากฟอกไต รูเข็มอาจเปิดออกได้

เพื่อป้องกันความเสียหายต่อเส้นเลือดที่เชื่อมต่อผิดปกติ และ การเกิด หลอดเลือดโป่งพองหรือหลอดเลือดโป่งพองเทียม แนะนำให้แทงเข็มเข้าไปในจุดต่างๆ สลับกันไป อีกวิธีหนึ่งคือการแทงเข็มปลายทู่เข้าไปในเส้นเลือดที่เชื่อมต่อผิดปกติในตำแหน่งเดิมซ้ำๆ วิธีนี้เรียกว่า "วิธีแบบกระดุม" โดยทั่วไปแล้วจะมีตำแหน่งกระดุมสองหรือสามตำแหน่งในเส้นเลือดที่เชื่อมต่อผิดปกติ วิธีนี้ยังสามารถยืดอายุการใช้งานของเส้นเลือดที่เชื่อมต่อผิดปกติและช่วยป้องกันความเสียหายต่อเส้นเลือดได้

งานวิจัยล่าสุดที่ตีพิมพ์ในวารสาร The American Journal of Pathologyให้ข้อมูลเกี่ยวกับกลไกที่อยู่เบื้องหลังความล้มเหลวของวิธีการเข้าถึงหลอดเลือดสำหรับการฟอกไตที่พบได้บ่อยที่สุด นั่นคือ การสร้างเส้นเลือดเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (arteriovenous fistula) แม้ว่าการสร้างเส้นเลือดเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำจะเป็นหนึ่งในวิธีการเข้าถึงหลอดเลือดที่ได้รับความนิยมมากที่สุด นักวิจัยพบว่า มากถึง 60% ของเส้นเลือดเชื่อมต่อที่สร้างขึ้นใหม่ไม่สามารถใช้งานสำหรับการฟอกไตได้ เนื่องจากไม่เจริญเติบโตเต็มที่ (หมายความว่าหลอดเลือดไม่ขยายใหญ่พอที่จะรองรับวงจรเลือดสำหรับการฟอกไต) งานวิจัยนี้ชี้ให้เห็นว่า ความบกพร่องในการตอบสนองต่อไนตริกออกไซด์ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายบางราย อาจส่งผลให้เกิดภาวะ hyperplasia (การเจริญเติบโตมากเกินไป) ของชั้นในสุดของหลอดเลือด หรือความสามารถในการขยายตัวของหลอดเลือดลดลง ความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งสามารถจำกัดการเจริญเติบโตและความอยู่รอดของเส้นเลือดเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำได้ งานวิจัยนี้ทำให้เกิดความเป็นไปได้ว่าการฟื้นฟู การตอบสนองต่อ ไนตริกออกไซด์โดยการจัดการตัวกลางเฉพาะที่อาจป้องกันความล้มเหลวในการเจริญเติบโตของเส้นเลือดฝอยในผู้ป่วยและอาจมีส่วนช่วยให้พวกเขาสามารถรักษาการฟอกไตต่อไปได้^{[ 4 ]}

การปลูกถ่ายหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (AV graft) มีลักษณะคล้ายกับการสร้างเส้นเลือดเทียม (fistula) ในหลายๆ ด้าน ยกเว้นว่าใช้หลอดเลือดเทียมเชื่อมต่อหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ โดยปกติแล้วหลอดเลือดเทียมจะทำจากวัสดุสังเคราะห์ มักจะ เป็น PTFEแต่บางครั้งก็ใช้หลอดเลือดดำจากสัตว์ที่ผ่านการฆ่าเชื้อและบำบัดทางเคมี การปลูกถ่ายหลอดเลือดเทียมจะทำเมื่อระบบหลอดเลือดตามธรรมชาติของผู้ป่วยไม่เอื้ออำนวยต่อการสร้างเส้นเลือดเทียม หลอดเลือดเทียมจะเจริญเติบโตเร็วกว่าเส้นเลือดเทียม และอาจพร้อมใช้งานได้ภายในไม่กี่สัปดาห์หลังจากการสร้าง (หลอดเลือดเทียมรุ่นใหม่บางชนิดอาจใช้ได้เร็วกว่านั้น) อย่างไรก็ตาม หลอดเลือดเทียมมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการตีบตัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหลอดเลือดดำที่อยู่ถัดจากจุดที่เย็บหลอดเลือดเทียมติดกับหลอดเลือดดำ การตีบตันมักนำไปสู่การเกิดลิ่มเลือด (thrombosis) เนื่องจากเป็นวัสดุแปลกปลอม จึงมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อ มีตัวเลือกตำแหน่งในการปลูกถ่ายหลอดเลือดเทียมมากขึ้น เนื่องจากสามารถทำหลอดเลือดเทียมให้ยาวได้ ดังนั้นจึงสามารถปลูกถ่ายที่ต้นขาหรือแม้แต่ที่คอได้ (เรียกว่า 'หลอดเลือดเทียมแบบสร้อยคอ')

AV fistula มีอัตราการเปิดและอัตราการรอดชีวิตที่ดีกว่าการใช้สายสวนหลอดเลือดดำหรือการปลูกถ่ายหลอดเลือดดำมาก นอกจากนี้ยังส่งผลให้ผู้ป่วยมีอัตราการรอดชีวิตที่ดีกว่าและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการปลูกถ่ายหลอดเลือดดำหรือสายสวนหลอดเลือดดำ ด้วยเหตุนี้ศูนย์บริการ Medicare & Medicaid (CMS) จึงได้จัดตั้งโครงการ Fistula First Initiative ขึ้น^{[ 5 ]}โดยมีเป้าหมายเพื่อเพิ่มการใช้ AV fistula ในผู้ป่วยฟอกไต โครงการนี้ประสบความสำเร็จหลายประการ แต่การใช้ fistula ก็ไม่ใช่กลยุทธ์ที่ดีที่สุดเสมอไปสำหรับผู้สูงอายุ^{[ 6 ]}

มีการวิจัยอย่างต่อเนื่องเพื่อสร้างหลอดเลือดที่ได้รับการดัดแปลงทางชีวภาพ ซึ่งอาจมีความสำคัญอย่างยิ่งในการสร้าง AV fistula สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตซึ่งไม่มีหลอดเลือดที่ดีพอที่จะสร้าง AV fistula ได้ โดยเกี่ยวข้องกับการเพาะเลี้ยงเซลล์ที่ผลิตคอลลาเจนและโปรตีนอื่นๆ บนท่อไมโครเมชที่ย่อยสลายได้ทางชีวภาพ จากนั้นจึงนำเซลล์เหล่านั้นออกเพื่อสร้าง 'หลอดเลือด' ที่สามารถเก็บไว้ในตู้เย็นได้^{[ 7 ]}

• ภาวะเส้นประสาทโมโนเมลิกขาดเลือด

• สื่อที่เกี่ยวข้องกับการเข้าถึงหลอดเลือดในวิกิมีเดียคอมมอนส์