การผ่าตัดเปิดกะโหลกเพื่อลดแรงดัน
แผนภาพแสดงองค์ประกอบของการผ่าตัดลดแรงดันในกะโหลกศีรษะ
ไอซีดี-9-ซีเอ็ม	01.2 , 02.02
เมช	D056424

การผ่าตัดเปิด กะโหลก เพื่อ ลด แรง ดัน ( craniectomy ) เป็น ขั้นตอนการผ่าตัด ทางประสาทวิทยาที่เอาส่วนหนึ่งของกะโหลกออกเพื่อให้สมองที่บวมหรือเคลื่อนตัวมีพื้นที่ขยายตัวโดยไม่ถูกบีบอัด การผ่าตัดนี้ทำในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางสมองโรคหลอดเลือดสมองความผิดปกติของ Chiariและภาวะอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับแรงดันในกะโหลกศีรษะ สูง การใช้การผ่าตัดนี้ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่^{[ 1 ]}

วิธีการผ่าตัดนี้พัฒนามาจากวิธีการผ่าตัดแบบดั้งเดิมที่เรียกว่าการเจาะรูในกะโหลกศีรษะ (trepanning ) วิธีการแบบเก่านี้ แม้จะเป็นที่นิยมในยุคก่อนประวัติศาสตร์ แต่ก็ถูกลดความสำคัญลงและหันไปใช้วิธีการรักษาอื่นที่รุกล้ำน้อยกว่าแทน ถึงแม้ว่าการผ่าตัดแบบนี้จะยังคงมีการทำอยู่บ้างก่อนศตวรรษที่ 20 แต่ การกลับมาใช้ในรูปแบบที่ทันสมัย นั้น เป็นไปได้ก็ต่อเมื่อมีการพัฒนาเครื่องมือตัดที่แม่นยำสว่านเจาะกะโหลกและการดูแลหลังผ่าตัดที่ซับซ้อน เช่นยาปฏิชีวนะ

แม้ว่าขั้นตอนดังกล่าวจะถือเป็นทางเลือกสุดท้าย แต่หลักฐานบางอย่างชี้ให้เห็นว่ามันช่วยปรับปรุงผลลัพธ์โดยการลดความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) ซึ่งเป็นความดันภายในกะโหลกศีรษะ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]}ความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้นมักทำให้ร่างกายอ่อนแอหรือถึงแก่ชีวิตได้ เนื่องจากทำให้เกิดการกดทับสมองและจำกัดการไหลเวียนของเลือดในสมองจุดมุ่งหมายของการผ่าตัดเปิดกะโหลกเพื่อลดความดันคือการลดความดันนี้ ส่วนของกะโหลกที่ถูกนำออกเรียกว่าแผ่นกระดูก การศึกษาหนึ่งแสดงให้เห็นว่ายิ่งแผ่นกระดูกที่ถูกนำออกมีขนาดใหญ่เท่าใด ความดันในกะโหลกศีรษะก็จะยิ่งลดลงมากขึ้นเท่านั้น^{[ 4 ]}

ในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2554 นักวิจัยจากออสเตรเลียและประเทศอื่นๆ ได้ตีพิมพ์ผลการทดลอง DECRA ^{[ 5 ]}ในวารสาร The New England Journal of Medicineการทดลองนี้เป็นการทดลองแบบสุ่มเปรียบเทียบการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดันกับการรักษาทางการแพทย์ที่ดีที่สุด ซึ่งดำเนินการระหว่างปี พ.ศ. 2545 ถึง พ.ศ. 2553 เพื่อประเมินการจัดการที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางการแพทย์หลังจากได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะแบบไม่ทะลุทะลวง นักวิจัยพบว่าการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดันมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การทำงานที่แย่กว่า เมื่อวัดด้วยตัวชี้วัดมาตรฐาน เมื่อเทียบกับการดูแลทางการแพทย์ที่ดีที่สุด ไม่มีความแตกต่างในเรื่องการเสียชีวิตระหว่างกลุ่ม อย่างไรก็ตาม ผลการทดลอง DECRA ถูกปฏิเสธหรืออย่างน้อยก็ถูกตั้งคำถามโดยศัลยแพทย์ระบบประสาทหลายคน และบทบรรณาธิการที่ตีพิมพ์พร้อมกันได้ยกประเด็นจุดอ่อนของการศึกษาหลายประการ^{[ 6 ]}ประการแรก เกณฑ์ในการกำหนดความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น และระยะเวลาที่อนุญาตก่อนที่จะประกาศว่าความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางการแพทย์นั้น ไม่ใช่สิ่งที่แพทย์หลายคนจะพิจารณาว่าเพิ่มขึ้นหรือดื้อต่อการรักษา ประการที่สอง จากผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติเหมาะสมเกือบ 3,500 ราย มีผู้ป่วยเข้าร่วมการศึกษาเพียง 155 รายเท่านั้น ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการศึกษานี้ไม่สามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการบาดเจ็บรุนแรงที่สมองโดยไม่ทะลุทะลวงได้^{[ 7 ]}สุดท้าย ผู้ป่วยในกลุ่มผ่าตัดกะโหลกศีรษะมีรูม่านตาที่ไม่ตอบสนองมากกว่าผู้ป่วยในกลุ่มการรักษาด้วยยาหลังจากการสุ่มและก่อนการผ่าตัด ซึ่งอาจเป็นปัจจัยรบกวนได้^{[ 8 ]}

นอกจากการลด ICP แล้ว การศึกษายังพบว่าการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดันจะช่วยปรับปรุงความดันการไหลเวียนของเลือดในสมอง^{[ 1 ] [ 3 ]}และการไหลเวียนของเลือดในสมองในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ^{[ 1 ]}

การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดแรงดันยังใช้ในการจัดการโรคหลอดเลือดสมองที่รุนแรง ซึ่งเกี่ยวข้องกับอาการบวม "ร้ายแรง" และความดันในกะโหลกศีรษะสูงหลักฐานที่รวบรวมจากการทดลองแบบสุ่มควบคุม 3 ครั้งในยุโรปสนับสนุนการสังเกตย้อนหลังว่าการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดแรงดันในระยะเริ่มต้น (ภายใน 48 ชั่วโมง) หลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง "ร้ายแรง" อาจส่งผลให้การรอดชีวิตและผลลัพธ์การทำงานดีขึ้นในผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 55 ปี เมื่อเทียบกับการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมเพียงอย่างเดียว^{[ 9 ]}

แนะนำให้ทำการผ่าตัดนี้โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อยที่ไม่สามารถควบคุม ICP ด้วยวิธีอื่นได้^{[ 1 ]} อายุมากกว่า 50 ปีมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่ดีหลังการผ่าตัด^{[ 3 ]}

การติดเชื้อ เช่นเยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือฝีในสมองอาจเกิดขึ้นได้หลังจากการผ่าตัดเปิดกะโหลกเพื่อลดแรงดัน^{[ 10 ]}

จากการศึกษาในเด็กที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง พบว่าการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดแรงดันส่งผลให้เด็กทุกคนในการศึกษาฟื้นตัวได้ดี ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดดังกล่าวมีข้อดีเหนือกว่าการรักษาแบบไม่ผ่าตัดในเด็ก^{[ 11 ]} ในการศึกษาขนาดใหญ่ที่สุดครั้งหนึ่งในผู้ป่วยเด็ก Jagannathan และคณะ พบว่าอัตราผลลัพธ์ที่ดีสุทธิ 65% ในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหลังการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเมื่อติดตามผลนานกว่าห้าปี มีเพียงผู้ป่วยสามรายเท่านั้นที่ต้องพึ่งพาผู้ดูแล^{[ 12 ]} นี่เป็นการศึกษาแบบสุ่มควบคุมเชิงคาดการณ์เพียงครั้งเดียวจนถึงปัจจุบันที่สนับสนุนประโยชน์ที่เป็นไปได้ของการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดแรงดันหลังจากได้รับบาดเจ็บที่สมอง^{[ 13 ]}

หลังจากการผ่าตัดกะโหลกศีรษะ ความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของสมองจะเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากที่ผู้ป่วยหายดีและสามารถเคลื่อนไหวได้อีกครั้ง ดังนั้นจึงต้องใช้มาตรการพิเศษเพื่อปกป้องสมอง เช่น หมวกกันน็อคหรืออุปกรณ์ฝังชั่วคราวในกะโหลกศีรษะ^{[ 14 ]}

เมื่อผู้ป่วยหายดีเพียงพอแล้ว ช่องเปิดในกะโหลกศีรษะมักจะถูกปิดด้วยการผ่าตัดเสริมกะโหลกศีษะหากเป็นไปได้ ชิ้นส่วนกะโหลกศีรษะเดิมจะถูกเก็บรักษาไว้หลังจากการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีษะเพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัดเสริมกะโหลกศีษะ^{[ 15 ]}

การศึกษา RESCUEicp เป็นการทดลองแบบหลายศูนย์ระดับนานาชาติที่เสร็จสิ้นการรับสมัครในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2557 จุดประสงค์ของการศึกษานี้คือเพื่อกำหนดประสิทธิภาพของการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดแรงดัน เมื่อเทียบกับการจัดการทางการแพทย์เพียงอย่างเดียว ในการรักษาอาการบวมของสมองและปรับปรุงผลลัพธ์ การศึกษานี้ได้รับการประสานงานโดยหน่วยศัลยกรรมประสาททางวิชาการของมหาวิทยาลัยเคมบริดจ์^{[ 16 ]}และ European Brain Injury Consortium (EBIC) ^{[ 17 ]}

การศึกษา RESCUE-ASDH เป็นการทดลองแบบสุ่มหลายศูนย์ แบบปฏิบัติจริง และแบบกลุ่มคู่ขนาน ที่มุ่งเปรียบเทียบประสิทธิภาพทางคลินิกและต้นทุนของการผ่าตัดลดแรงดันในกะโหลกศีรษะ (decompressive craniectomy) กับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีษะ (craniotomy) ในการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะและต้องได้รับการผ่าตัดระบายเลือดคั่งใต้เยื่อดูราเฉียบพลัน (ASDH) การทดลองได้เริ่มรับสมัครผู้เข้าร่วมแล้ว และคาดว่าจะดำเนินการไปจนถึงปี 2020 การศึกษานี้ได้รับการประสานงานโดยหน่วยศัลยกรรมประสาททางวิชาการของมหาวิทยาลัยเคมบริดจ์