เรื่องอื้อฉาวเกี่ยวกับเลือดติดเชื้อ

ขวดบรรจุแฟคเตอร์ VIII ซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์ที่ใช้รักษาโรคฮีโมฟีเลีย
วันที่	ช่วงทศวรรษ 1970 ถึงต้นทศวรรษ 1990
ที่ตั้ง	สหราชอาณาจักร
สาเหตุ	ผลิตภัณฑ์เลือดที่มีปัจจัย VIII และปัจจัย IX ติดเชื้อ
ผู้เสียชีวิต	2,900+ [ 1 ]
สอบถามข้อมูล	การสอบถามเกี่ยวกับเลือดที่ติดเชื้อ

ตั้งแต่ช่วงทศวรรษ 1970 ถึงต้นทศวรรษ 1990 มีผู้คนหลายหมื่นคนติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ B , ไวรัสตับอักเสบ CและHIVอันเป็นผลมาจากการได้รับเลือดที่ติดเชื้อหรือผลิตภัณฑ์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ติดเชื้อ^ในสหราชอาณาจักร^{[ 2 ]}ผลิตภัณฑ์จำนวนมากถูกนำเข้าจากสหรัฐอเมริกา และแจกจ่ายให้กับผู้ป่วยโดยบริการสุขภาพแห่งชาติ [ ^{3 ] [ 4 ]}ผู้รับส่วนใหญ่มีภาวะฮีโมฟีเลียหรือได้รับการถ่ายเลือดหลังคลอดบุตรหรือการผ่าตัด^{[ 5 ]}คาดว่ามีผู้ป่วยมากกว่า 30,000 รายที่ได้รับเลือดปนเปื้อน ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตหลายพันราย^{[ 4 ​​]}ในเดือนกรกฎาคม 2017 นายกรัฐมนตรีเทเรซา เมย์ได้ประกาศการสอบสวนสาธารณะอิสระเกี่ยวกับเรื่องอื้อฉาวดังกล่าว หลังจากที่รัฐบาลหลายชุดตั้งแต่ทศวรรษ 1980 ปฏิเสธที่จะทำเช่นนั้น^{[ 6 ]}รายงานฉบับสุดท้ายเผยแพร่เมื่อวันที่ 20 พฤษภาคม 2024 โดยสรุปว่าเรื่องอื้อฉาวนี้สามารถหลีกเลี่ยงได้เป็นส่วนใหญ่ ผู้ป่วยได้รับรู้ถึง "ความเสี่ยงที่ยอมรับไม่ได้" และแพทย์ NHS และรัฐบาลพยายามปกปิดสิ่งที่เกิดขึ้นโดย "ซ่อนความจริง" ^{[ 7 ] [ 8 ]}

ผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียส่วนใหญ่ติดเชื้อผ่าน ผลิตภัณฑ์ที่ได้จาก พลาสมาที่เรียกว่าแฟคเตอร์ VIIIซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์ยาแปรรูปที่มาจากสหรัฐอเมริกาและที่อื่นๆ การผลิตผลิตภัณฑ์เหล่านี้เกี่ยวข้องกับกระบวนการผลิตพลาสมาบริจาคที่เป็นอันตรายซึ่งนำไปสู่ผลิตภัณฑ์ที่ติดเชื้อ^{[ 9 ]}มีการใช้กลุ่มผู้บริจาคที่ได้รับค่าตอบแทนจำนวนมากถึง 60,000 คนต่อชุด ซึ่งรวมถึงนักโทษและผู้ติดยาเสพติด เพียงแค่ผู้บริจาคที่ติดเชื้อเพียงคนเดียวก็สามารถปนเปื้อนทั้งชุด ซึ่งจะทำให้ผู้รับทั้งหมดติดเชื้อไปด้วย^{[ 10 ]}

นี่เป็นช่วงเวลาที่การจ่ายเงินให้กับผู้บริจาคเลือดครบส่วนในสหรัฐอเมริกาได้ยุติลงอย่างมีประสิทธิภาพ สหราชอาณาจักรไม่ได้นำเข้าเลือดครบส่วน^{[ 11 ]}จากต่างประเทศ แต่ได้นำเข้าปัจจัย VIII จำนวนมากที่ให้กับผู้ติดเชื้อ ดังที่อธิบายไว้ในสารคดีFactor 8: The Arkansas Prison Blood Scandalสหราชอาณาจักรนำเข้าผลิตภัณฑ์เหล่านี้เนื่องจากผลิตได้ไม่เพียงพอในประเทศ และความพยายามที่จะบรรลุความพอเพียงภายในประเทศนั้นได้รับเงินทุนไม่เพียงพอ^{[ 12 ] [ 13 ]}การศึกษาที่ตีพิมพ์ในปี 1986 แสดงให้เห็นว่า 76% ของผู้ที่ได้รับผลิตภัณฑ์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดเชิงพาณิชย์ติดเชื้อ HIV ในขณะที่ไม่มีผู้ใดที่ได้รับการรักษาแบบเดิม – ไครโอพรีซิเพต – ติดเชื้อเลย ^{[ 14 ]}

ในขณะที่นายกรัฐมนตรีเดวิด คาเมรอนได้กล่าวขอโทษ^{[ 1 ]}ในนามของรัฐบาลอังกฤษต่อผู้ที่ได้รับผลกระทบ แต่ไม่มีหน่วยงานรัฐบาล หน่วยงานด้านการดูแลสุขภาพ หรือหน่วยงานด้านเภสัชกรรมใดในสหราชอาณาจักรที่ยอมรับความรับผิดอย่างเป็นทางการในเรื่องอื้อฉาวนี้ ในระหว่างการสอบสวนสาธารณะ เหยื่อผู้รอดชีวิต 3,000 รายได้รับเงินชดเชยชั่วคราวในเดือนสิงหาคม 2022 ซึ่งจ่ายอย่างเร่งด่วนเนื่องจากอัตราการเสียชีวิตของผู้รอดชีวิตสูงมาก^{[ 15 ]}

เมื่อวันที่ 20 พฤษภาคม 2024 การสอบสวน "เลือดติดเชื้อ" ที่กินเวลานานหกปีได้ถูกรายงานในที่สุด โดยมีเนื้อหามากกว่า 2,000 หน้า และบรรยายถึงเรื่องอื้อฉาวนี้ว่าเป็น "ภัยพิบัติทางการรักษาที่เลวร้ายที่สุดในประวัติศาสตร์ของ NHS" ^{[ 16 ]}

ในวันถัดมาคือวันที่ 21 พฤษภาคม 2024 รัฐมนตรีประจำสำนักงานคณะรัฐมนตรีจอห์น เกล็น ได้ประกาศจัดตั้งหน่วยงานชดเชยเลือดติดเชื้อขึ้นใหม่ เพื่อบริหารจัดการโครงการชดเชยใหม่สำหรับผู้เสียหาย^{[ 17 ]}

โรค ฮีโมฟีเลียเป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งทำให้ร่างกายไม่สามารถแข็งตัว ของเลือดได้ ซึ่งเป็นกระบวนการที่จำเป็นในการหยุดเลือดออก [ ^{18 ] [ 19 ] ส่ง}ผลให้ผู้ป่วยมีเลือดออกนานขึ้นหลังจากได้รับบาดเจ็บฟกช้ำ ได้ง่าย และมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะมีเลือดออกภายในข้อต่อหรือส่วนอื่นๆ ของร่างกาย^{[ 20 ]}

ก่อนการพัฒนาการบำบัดด้วยยีน แฟคเตอร์ VIII [ ^{21 ]}ไม่มีการรักษาฮีโมฟีเลียในระยะยาว การรักษาและการป้องกันภาวะเลือดออกส่วนใหญ่ทำได้โดยการทดแทนปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ขาดหายไปโดยใช้ผลิตภัณฑ์แฟคเตอร์ "สังเคราะห์" หรือ "ไม่ได้มาจากมนุษย์" เช่น แฟคเตอร์ VIII รีคอมบิแนน^{ท์[ 22 ]}ผลิตภัณฑ์แฟคเตอร์ทำงานโดยการทดแทน โปรตีน แฟคเตอร์ ที่ขาดหายไป ซึ่งสามารถทำได้ที่บ้านหรือในโรงพยาบาล ในช่วงทศวรรษ 1970 ผู้ป่วยฮีโมฟีเลียเริ่มได้รับการรักษาด้วย "แฟคเตอร์เข้มข้น" ซึ่งถูกขายเป็นวิธีการรักษาที่ปฏิวัติวงการ ในช่วงทศวรรษ 1980 พบว่าแฟคเตอร์เข้มข้นเหล่านี้จำนวนมากปนเปื้อนด้วยไวรัสตับอักเสบและเอชไอวี^{[ 23 ]}การปนเปื้อนของแฟคเตอร์เข้มข้นเป็นผลมาจากวิธีการจัดหาและเก็บรวบรวมพลาสมา การสร้างผลิตภัณฑ์เหล่านี้เกี่ยวข้องกับกระบวนการผลิตที่อันตราย มีการใช้ผู้บริจาคที่ได้รับค่าตอบแทนจำนวนมากถึง 60,000 คนต่อชุด ซึ่งรวมถึงนักโทษและผู้ติดยาเสพติด^{[ 24 ]}

ตัวอย่างที่น่าอับอายที่สุดของการเก็บเกี่ยวพลาสมาที่มีความเสี่ยง ได้แก่ กรณีของLuckner Cambronneซึ่งเป็นที่รู้จักในนาม "แวมไพร์แห่งแคริบเบียน" จากการแสวงหาผลกำไรจากการขายเลือดชาวเฮติให้กับประเทศตะวันตกเพื่อใช้ทางการแพทย์^{[ 25 ]}และบริษัท Crysosan Ltd ซึ่งตั้งอยู่ในแคนาดาถูกตัดสินว่ามีความผิดฐานเก็บเกี่ยวพลาสมาจากศพของชาวรัสเซียที่เสียชีวิตและติดฉลากใหม่ว่าเป็นพลาสมาจากผู้บริจาคชาวสวีเดน^{[ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]}

สามารถเก็บรวบรวมพลาสมาบริจาคได้โดยใช้กระบวนการที่เรียกว่าพลาสมาเฟเรซิสนอกจากปัจจัยที่ได้จากNHS ที่ผลิตโดย Bio Products Laboratory (BPL) แล้ว ผู้ผลิตที่จัดหาผลิตภัณฑ์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดให้กับสหราชอาณาจักรในช่วงกลางทศวรรษ 1970 และ 1980 ยังรวมถึง Abbott (Profilate), Armour Pharmaceuticals (Factorate), Cutter (Koate) ซึ่งเป็นของBayer , Travenol/Hyland (Hemofil/Interhem) ซึ่งเป็นของ Baxter International , Immuno (Kryobulin) และ Speywood (Humanate) ^{[ 29 ] [ 30 ]}

• BPL: ในปี 2013 รัฐบาลอังกฤษขายหุ้น 80% ในบริษัทให้กับBain Capitalในราคาประมาณ 230 ล้านปอนด์^{[ 31 ]}ในปี 2016 BPL ถูกซื้อกิจการโดย Creat Group ในราคา 820 ล้านปอนด์^{[ 32 ]}รัฐบาลจะได้รับเงิน 164 ล้านปอนด์จากหุ้น 20% ที่เหลืออยู่ใน BPL
• อาร์มัวร์ (เรฟลอน): ในปี 1978 เรฟลอนซื้ออาร์มัวร์ในราคา 90 ล้านดอลลาร์^{[ 33 ]} เรฟลอน เป็นเจ้าของบริษัทจนถึงปี 1987 เมื่อขายให้กับโรน-ปูล็องก์ซึ่งซื้อกิจการด้านยาของเรฟลอนในราคา 690 ล้านดอลลาร์เป็นเงินสด^{[ 34 ]}ในปี 1996 อาร์มัวร์และเบห์ริงเวิร์กได้ควบรวมกิจการกันและกลายเป็นเซนทีออน ในปี 1999 เซนทีออนเปลี่ยนชื่อเป็นอเวนติส เบห์ริง หลังจากที่บริษัทแม่ โรเรอร์ และโฮชต์ เอจีควบรวมกิจการกันเป็นอเวนติส ในปี 2004 ซีเอสแอลได้เข้าซื้อกิจการอเวนติส เบห์ริงในราคา 925 ล้านดอลลาร์ ซึ่งปัจจุบันรู้จักกันในชื่อซีเอสแอล เบห์ริง^{[ 35 ]}
• ไบเออร์: คัตเตอร์แล็บส์ ซึ่งผลิตแฟกเตอร์ VIII เดิมเป็นของไมลส์แล็บทอรีส์ในปี 1974 ไบเออร์ได้ซื้อคัตเตอร์แล็บส์ และในปี 1978 ไบเออร์ก็ได้ซื้อไมลส์แล็บส์ด้วย ในปี 1995 ไบเออร์ได้ยกเลิกชื่อแบรนด์ไมลส์แล็บส์^{[ 36 ]}ในปี 2005 บริษัทใหม่ชื่อ ทาเลคริส^{[ 37 ]}ซึ่งก่อตั้งโดยเซอร์เบอรัส แคปิตอล แมเน จเมนท์ และแอมเพอร์แซนด์^{[ 38 ]}ได้เข้าซื้อกิจการพลาสมาและสินทรัพย์ของไบเออร์ในราคา 590 ล้านดอลลาร์ ไบเออร์ไม่ได้รวมแฟกเตอร์ VIII ชนิดรีคอมบิแนนท์ "โคเจเนต" ไว้ในการขายครั้งนี้ "โคเจเนต" ถูกยกเลิกการผลิตในปี 2022 ^{[ 39 ]}ในปี 2009 ซีเอสแอล ลิมิเต็ดพยายามเข้าซื้อกิจการทาเลคริสในราคา 3.1 พันล้านดอลลาร์ แต่ถูกคณะกรรมการการค้าของรัฐบาลกลาง^{[ 40 ]} ระงับไว้ เนื่องจากเห็นว่าข้อตกลงดังกล่าวผิดกฎหมาย ในปี 2554 หนึ่งปีหลังจากประกาศข้อตกลงมูลค่า 4 พันล้านดอลลาร์Grifolsได้เข้าซื้อกิจการ Talecris เสร็จสมบูรณ์^{[ 41 ]}
• Hyland/Travenol (Baxter): Baxter ก่อตั้ง Travenol Labs ในปี 1949 และเข้าซื้อกิจการ Hyland Labs ในปี 1952 ^{[ 42 ]}ในปี 1993 Baxter ถูกฟ้องร้องโดยผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียที่ติดเชื้อ HIV ในสหรัฐอเมริกา^{[ 43 ]}และภายในสิ้นปีนั้น ประธาน James Tobin ก็ลาออก^{[ 44 ]}ในปี 1996 Baxter ตกลงยุติคดีความที่ฟ้องร้องโดยผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียในญี่ปุ่น^{[ 45 ]}ในปี 2015 Baxter แยกส่วนธุรกิจโรคฮีโมฟีเลียออกไปเพื่อสร้างBaxalta [ ^{46 ] ใน}ปี 2016 Baxalta ถูกซื้อกิจการโดยShire plcในราคา 32 พันล้านดอลลาร์^{[ 47 ]}
• Immuno AG: Baxter ซื้อ Immuno AG ในปี 1996 ด้วยความพยายามที่จะตามให้ทันคู่แข่ง ในราคา 715 ล้านดอลลาร์^{[ 48 ] [ 49 ]}

อันตรายของสารเข้มข้นแฟคเตอร์ได้รับการหยิบยกขึ้นมาตั้งแต่เริ่มแรก ในปี 1974 นักวิทยาศาสตร์ชาวอเมริกันJudith Graham Poolผู้ซึ่งคิดค้นผลิตภัณฑ์เลือด แช่แข็ง cryoprecipitateซึ่งเป็นวิธีการรักษาที่ปลอดภัยกว่า ได้อธิบายผลิตภัณฑ์เหล่านี้ว่า "อันตราย" และ "ผิดจริยธรรม" และเตือนไม่ให้ใช้องค์การอนามัยโลกยังเตือนสหราชอาณาจักรไม่ให้นำเข้าเลือดจากประเทศที่มีการแพร่ระบาดของโรคตับอักเสบสูง เช่น สหรัฐอเมริกา^{[ 50 ]}

ในเดือนพฤษภาคม ปี 1975 องค์การอนามัยโลกได้ผ่านมติที่เผยแพร่อย่างกว้างขวาง โดยเรียกร้องให้ทุกประเทศมุ่งมั่นที่จะพึ่งพาตนเองได้ในด้านผลิตภัณฑ์เลือด

ในเดือนกันยายน พ.ศ. 2518 มีการตีพิมพ์บทความที่ให้รายละเอียดเกี่ยวกับการเกิดโรคตับอักเสบชนิดใหม่^{[ 51 ]}

ในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2518 รายการ World in Actionตอนหนึ่งได้เน้นย้ำถึงอันตรายของโรคตับอักเสบจากผลิตภัณฑ์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่นำเข้า^{[ 52 ]}

เมื่อสิ้นสุดปี พ.ศ. 2521 ปัจจัย VIII ที่ใช้ในอังกฤษมากกว่า 50% ถูกนำเข้าจากต่างประเทศ เนื่องจากสหราชอาณาจักรไม่สามารถพึ่งพาตนเองได้ในด้านการจัดหา^{[ 53 ]}

BPL ^{[ 54 ]}ซึ่งผลิตผลิตภัณฑ์เลือดของสหราชอาณาจักร ประสบปัญหาอย่างต่อเนื่องจากการขาดเงินทุน รายงานของ Archer กล่าวว่า "ในเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2522 หน่วยงานตรวจสอบยาได้เข้าเยี่ยมชม BPL พวกเขารายงานว่าอาคารไม่เคยได้รับการออกแบบสำหรับขนาดการผลิตที่คาดการณ์ไว้ พวกเขาแสดงความคิดเห็นว่า 'หากนี่เป็นการดำเนินงานเชิงพาณิชย์ เราจะไม่ลังเลที่จะแนะนำให้หยุดการผลิตจนกว่าสิ่งอำนวยความสะดวกจะได้รับการปรับปรุงให้ได้ระดับที่ยอมรับได้ขั้นต่ำ'

BPL ได้รับการช่วยเหลือจาก Crown Immunity โดยในคำแนะนำของหน่วยงานตรวจสอบระบุว่า "ไม่ว่าในกรณีใดๆ ไม่ควรเพิ่มการผลิตผลิตภัณฑ์ใดๆ ภายใต้เงื่อนไขการผลิตที่มีอยู่" ในขณะเดียวกัน โรงงานเดิมยังคงดำเนินการผลิตต่อไป โดยอาศัย Crown Immunity ในการยกเว้นข้อกำหนดทั้งหมดของพระราชบัญญัติยา แต่สามารถผลิตได้เพียงประมาณ 40% ของความต้องการระดับชาติเท่านั้น

การศึกษาที่ตีพิมพ์ในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2526 แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าความเสี่ยงที่ผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียจะติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีจากการใช้ผลิตภัณฑ์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ผ่านการบำบัดนั้นสูงถึง 100% เมื่อสัมผัสครั้งแรก^{[ 55 ]}

ในเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2525 ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค แห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) รายงานว่าผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียอย่างน้อย 3 รายเกิดโรคปอดบวมจากเชื้อPneumocystis carinii 2 รายเสียชีวิต และทั้งสามรายใช้ผลิตภัณฑ์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ผ่านการบำบัด CDC กล่าวว่า "การเกิดโรคในผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียทั้งสามรายนี้ชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ของการถ่ายทอดเชื้อผ่านผลิตภัณฑ์เลือด" ^{[ 56 ]}

ในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2526 CDC รายงานว่า "ผลิตภัณฑ์เลือดหรือเลือดดูเหมือนจะเป็นสาเหตุของโรคเอดส์ในผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย" ^{[ 57 ]}

ในเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2526 สเปนซ์ กัลเบรธ ผู้อำนวยการศูนย์ เฝ้าระวังโรคติดต่อในอังกฤษและเวลส์ได้ส่งเอกสารชื่อ "การดำเนินการเกี่ยวกับเอดส์" ไปยัง ดร. เอียน ฟิลด์ ที่กระทรวงสาธารณสุขและประกันสังคมในลอนดอน เพื่อแจ้งให้เขาทราบถึงการเสียชีวิตจากเอดส์ของผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียที่ได้รับสารเข้มข้นแฟคเตอร์ VIII ที่นำเข้าจากสหรัฐอเมริกา^{[ 58 ]}กัลเบรธกล่าวว่า: "ผมได้ตรวจสอบเอกสารและสรุปได้ว่าผลิตภัณฑ์เลือดทั้งหมดที่ทำจากเลือดที่บริจาคในสหรัฐอเมริกาหลังปี พ.ศ. 2521 ควรถูกระงับการใช้งานจนกว่าความเสี่ยงของการแพร่เชื้อเอดส์โดยผลิตภัณฑ์เหล่านี้จะได้รับการชี้แจง ... ผมประหลาดใจมากที่ผู้ผลิตผลิตภัณฑ์เลือดที่เกี่ยวข้องในสหรัฐอเมริกาไม่ได้แจ้งให้ลูกค้าทราบถึงอันตรายใหม่นี้ ผมคิดว่าไม่มีการเตือนที่สำคัญใด ๆ ในสหราชอาณาจักรใช่ไหม?" ^{[ 59 ]}แม้จะมีคำเตือนของกัลเบรธ แต่ผลิตภัณฑ์เหล่านั้นก็ไม่ได้ถูกระงับ จดหมายจากกระทรวงสาธารณสุขพิจารณาว่าข้อเสนอแนะของเขา "เร็วเกินไป" ^{[ 60 ]}

ในเดือนกันยายน พ.ศ. 2526 ใบปลิวที่แจกจ่ายให้กับผู้บริจาคโลหิตในสหราชอาณาจักรระบุคำตอบสำหรับคำถามที่ว่าโรคเอดส์สามารถแพร่กระจายผ่านผลิตภัณฑ์เลือดได้หรือไม่ว่า "เกือบจะแน่นอนว่าใช่" ^{[ 61 ]}

ในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2526 เคนเนธ คลาร์กรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและสังคมสงเคราะห์กล่าวต่อรัฐสภาว่า "ไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดว่าโรคเอดส์ติดต่อผ่านผลิตภัณฑ์เลือด" และการนำเข้าผลิตภัณฑ์ที่ติดเชื้อยังคงดำเนินต่อไป เมื่อให้การต่อคณะกรรมการสอบสวนเพนโรส ดร. มาร์ค วินเทอร์ กล่าวว่า ในขณะที่เคน คลาร์ก กล่าวถ้อยแถลงนี้ "แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคฮีโมฟีเลียทุกคนในขั้นตอนนี้เชื่ออย่างชัดเจนว่าผลิตภัณฑ์เลือดเชิงพาณิชย์สามารถและกำลังแพร่เชื้อโรคเอดส์" ^{[ 62 ]}

ในเดือนมกราคม พ.ศ. 2527 ลอร์ดเกลนาร์เธอร์รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า "ยังคงไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดเกี่ยวกับการแพร่เชื้อเอดส์ผ่านผลิตภัณฑ์เลือด แม้ว่าหลักฐานแวดล้อมจะค่อนข้างแข็งแกร่งก็ตาม" ^{[ 63 ]}การใช้ผลิตภัณฑ์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ผ่านการบำบัดและการนำเข้ายังคงดำเนินต่อไป

ในเดือนเมษายน พ.ศ. 2532 การฟ้องร้องโรคฮีโมฟีเลียที่เกิดจากเชื้อเอชไอวีได้เริ่มต้นขึ้น ซึ่งสิ้นสุดลงในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2533 ด้วยการตกลงนอกศาล หลังจากการสืบสวนโดยรายการ The Cook Report ของ ITV ในเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2533 ^{[ 64 ] [ 65 ]}

ในเดือนเมษายน พ.ศ. 2543 กระทรวงสาธารณสุขได้เผยแพร่การตรวจสอบภายในเพื่อตรวจสอบการสูญหายของบันทึกที่เกี่ยวข้องกับการฟ้องร้องเกี่ยวกับไวรัสตับอักเสบซี^{[ 66 ]}รายงานสรุปว่า "การตัดสินใจโดยพลการและไม่มีเหตุผล ซึ่งน่าจะเกิดจากเจ้าหน้าที่ที่ไม่มีประสบการณ์ เป็นสาเหตุของการทำลายไฟล์ชุดหนึ่งซึ่งประกอบด้วยรายงานการประชุมและเอกสารประกอบของคณะกรรมการที่ปรึกษาด้านความปลอดภัยทางไวรัสวิทยาของเลือด (ACVSB)"

ในช่วงต้นทศวรรษ 2000 อดีตอัยการสูงสุดแห่งอังกฤษและเวลส์ลอร์ดอาร์เชอร์แห่งแซนด์เวลล์ได้รณรงค์ให้มีการสอบสวนเรื่องอื้อฉาวเกี่ยวกับเลือดปนเปื้อน ร่วมกับลอร์ดโอเวนซึ่งดำรงตำแหน่งรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขระหว่างปี 1974 ถึง 1976 ลอร์ดเจนกินเลขาธิการกระทรวงสาธารณสุขระหว่างปี 1979 ถึง 1981 และบุคคลอื่นๆ แต่พวกเขาก็ไม่ประสบความสำเร็จ

ในรายการThe Cook Report ตอนหนึ่งเมื่อปี 1990 โอเวนกล่าวว่า "ผมเข้าใจว่าทำไมบางคนถึงไม่พอใจที่ความจริงทั้งหมดถูกเปิดเผย เพราะมันจะแสดงให้เห็นถึงความประมาทเลินเล่อ" ในเดือนกันยายนปี 2016 โอเวนได้กล่าวสุนทรพจน์ในลอนดอน โดยระบุว่าเรื่องอื้อฉาวดังกล่าวถูกปกปิดไว้

ลอร์ดอาร์เชอร์แห่งแซนด์เวลล์เป็นประธานการสอบสวนอิสระที่ได้รับทุนสนับสนุนจากภาคเอกชนซึ่งจัดตั้งขึ้นในปี 2550 รายงานอาร์เชอร์ได้รับการตีพิมพ์ในปี 2552 และมีเป้าหมายเพื่อเปิดเผยสาเหตุของเหตุการณ์ที่นำไปสู่การติดเชื้อและการเสียชีวิตหลายพันราย^{[ 67 ]}รายงานดังกล่าวไม่มีสถานะทางกฎหมายหรือทางการ และไม่สามารถออกหมายเรียกพยานหรือเรียกร้องให้เปิดเผยเอกสารได้^{[ 50 ]}

ศาลพยายามแก้ไขปัญหาหลักฐานและเอกสารที่หายไปซึ่งเกี่ยวข้องกับเรื่องอื้อฉาว ตัวอย่างเช่น เอกสารราชการของลอร์ดโอเวนถูกทำลาย “เราไม่สามารถตรวจสอบได้ว่าใครเป็นผู้ทำลายเอกสาร และใครเป็นผู้สั่งการ แต่ข้อสรุปที่หลีกเลี่ยงไม่ได้คือ เจ้าหน้าที่บางคนตัดสินใจในสิ่งที่ตนไม่มีอำนาจ หรือว่ามีคนบางคนมีความผิดพลาดในการตัดสินใจอย่างร้ายแรง ผลที่ตามมาคือ ลอร์ดโอเวนได้พยายามอย่างเต็มที่ที่จะระลึกถึงรายละเอียดของเหตุการณ์เมื่อ 25 ปีก่อน แต่ทั้งเขาและเราต่างก็ขาดแหล่งข้อมูลหลัก” ลอร์ดอาร์เชอร์รายงาน^{[ 68 ]}

ลอร์ดเจนกินกล่าวถึงความยากลำบากในการได้รับเอกสารสำหรับการสอบสวน รายงานระบุว่า "ต่อมาเขาได้รับเอกสารสองชุดจากกรม หนึ่งในนั้นถือเป็นเอกสารลับ" ลอร์ดเจนกินรู้สึกว่าการทำลายบันทึกเป็นการกระทำโดยเจตนา และทำไป "เพื่อยุติภัยพิบัติ" ^{[ 68 ]}

รายงานการสอบสวนระบุถึงความผิดพลาดในการจัดการเอกสารอีกประการหนึ่งว่า "มีการจัดการเอกสารอย่างไม่เหมาะสมเกิดขึ้นกับเอกสารจำนวนหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับคณะกรรมการที่ปรึกษาด้านความปลอดภัยทางไวรัสวิทยาของเลือด ระหว่างเดือนพฤษภาคม 1989 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 1992 ซึ่งพบว่าสูญหายไป" รายงานระบุว่า "เอกสารเหล่านั้นถูกทำลายในช่วงระหว่างเดือนกรกฎาคม 1994 ถึงเดือนมีนาคม 1998" เมื่อสรุปเหตุการณ์เหล่านี้ มีการระบุว่า "ผู้ให้การบางคนสงสัยว่ามีการพยายามปกปิดหลักฐานความประมาทหรือการประพฤติมิชอบ"

ในปี 2551 รัฐบาลสกอตแลนด์ประกาศการสอบสวนสาธารณะเกี่ยวกับเรื่องอื้อฉาวที่ครอบคลุมเฉพาะสกอตแลนด์ โดยมีลอร์ดเพนโรสเป็น ประธาน ^{[ 69 ]}ขอบเขตการสอบสวนระบุถึงการเสียชีวิต 5 รายที่จะต้องได้รับการตรวจสอบ^{[ 70 ]}มีเพียงเหยื่อรายเดียวเท่านั้นที่เป็นโรคฮีโมฟีเลีย^{[ 71 ] [ 72 ]}และบุคคลนั้นติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในช่วงทศวรรษ 1960 ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาโรคฮีโมฟีเลีย^{[ 73 ]}

รายงานการสอบสวนที่ตีพิมพ์ในปี 2015 ถูกวิจารณ์ว่าเป็นการปกปิดความผิด^{[ 74 ] [ 75 ]}และเป็นการสิ้นเปลืองเงินสาธารณะ (มากกว่า 12 ล้านปอนด์) ^{[ 76 ]}หลังจากที่พบว่าแทบไม่มีอะไรที่สามารถทำได้แตกต่างไปจากนี้^{[ 77 ]}และไม่สามารถระบุผู้รับผิดชอบในเรื่องอื้อฉาวได้ ในขณะเดียวกันก็มีข้อเสนอแนะเพียงข้อเดียว^{[ 78 ]}ข้อเสนอแนะดังกล่าวคือให้ตรวจเลือดแก่ทุกคนในสกอตแลนด์ที่ได้รับการถ่ายเลือดก่อนปี 1991 และยังไม่เคยได้รับการตรวจหาไวรัสตับอักเสบซีมาก่อน^{[ 79 ]}

ในเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2560 บริษัทJason Evans & Orsได้ฟ้องร้องรัฐบาลในนามของประชาชนกว่า 500 คน^{[ 80 ]}หลังจากแรงกดดันที่เพิ่มขึ้นจากนักรณรงค์และส.ส. เป็นเวลาหลายปี นายกรัฐมนตรีเทเรซา เมย์ได้ประกาศให้มีการสอบสวนสาธารณะทั่วสหราชอาณาจักรเกี่ยวกับเรื่องอื้อฉาวนี้^{[ 81 ] [ 82 ]}ในเดือนกันยายน พ.ศ. 2560 ศาลได้มีคำพิพากษาให้ผู้เสียหายเป็นฝ่ายชนะ ทำให้พวกเขาสามารถยื่น ฟ้อง ต่อศาลสูงเพื่อเรียกร้องค่าเสียหายได้^{[ 83 ] [ 84 ] [ 85 ]}

ในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2561 กระทรวงสาธารณสุขได้ออกคำขอโทษเนื่องจากรัฐมนตรีได้แจ้งต่อรัฐสภาเป็นเวลาสองปีแล้วว่า ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับหลักฐานเรื่องอื้อฉาวเลือดปนเปื้อนนั้น "เอกสารทั้งหมดจนถึงปี พ.ศ. 2538 มีให้บริการผ่านทางหอจดหมายเหตุแห่งชาติ" ^{[ 86 ]}

ในเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2562 ปรากฏว่าเจ้าหน้าที่จากกระทรวงสาธารณสุขและสังคมสงเคราะห์ได้นำเอกสารประมาณ 450 ฉบับออกจากคลังเอกสารและไม่ได้ส่งคืน ทำให้เกิดความกังวลในหมู่นักรณรงค์ว่ากระทรวงกำลังพยายามปกปิดความจริง^{[ 87 ]}

รายงานสถิติการสอบสวนเลือดติดเชื้อที่เผยแพร่ในเดือนกันยายน พ.ศ. 2565 มีเป้าหมายเพื่อกำหนดจำนวนผู้ติดเชื้อที่แท้จริง และมีDavid Spiegelhalterเป็นหนึ่งในผู้เขียน รายงานพบว่ามีผู้ป่วยโรคเลือดออกผิดปกติประมาณ 1,250 คนที่ติดเชื้อ HIV ในสหราชอาณาจักร และมีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีอีกอย่างน้อย 2,400 คน^{[ 88 ]}

รายงานสรุปว่าประมาณสามในสี่ของผู้ติดเชื้อเอชไอวีเสียชีวิต และมีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเสียชีวิตอย่างน้อย 700 คน รายงานพบว่ามีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง 8,120 คน หลังจากได้รับเลือดที่ปนเปื้อนมาแล้วสิบปีหรือมากกว่านั้น สถานการณ์ที่ผู้คนติดเชื้อผ่านการถ่ายเลือดนั้นแตกต่างจากผลิตภัณฑ์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ตัวอย่างเช่น เลือดที่ใช้ในการถ่ายเลือดไม่ได้นำเข้าจากสหรัฐอเมริกา

รัฐบาลที่สืบทอดต่อกันมา นำโดยพรรคแรงงานพรรคอนุรักษ์นิยมและพรรคเสรีประชาธิปไตยถูกวิพากษ์วิจารณ์เกี่ยวกับการจัดการคดี โครงการสนับสนุนที่จำกัด และการปฏิเสธที่จะดำเนินการสอบสวนสาธารณะ จนกระทั่งปี 2017 มีการให้ความช่วยเหลืออย่างจำกัดแก่บุคคลที่ได้รับการคัดเลือกผ่านกองทุนการกุศล^{[ 89 ]}ซึ่งมักจะขึ้นอยู่กับการตรวจสอบฐานะทางการเงินแม้ว่าจะไม่มีการจ่ายค่าเสียหายหรือค่าชดเชยใดๆ ให้แก่เหยื่อในสหราชอาณาจักรหรือครอบครัวของพวกเขาเลย^{[ 90 ]}

ในปี พ.ศ. 2534 รัฐบาลอนุรักษ์นิยมได้จัดสรรเงิน 42 ล้านปอนด์ให้กับผู้ที่ได้รับผลกระทบจากเชื้อ HIV ^{[ 91 ]}ซึ่งคิดเป็นเงินเฉลี่ยประมาณ 29,000 ปอนด์ ให้กับผู้ที่ได้รับเงินจำนวน 1,437 คน

ในปี 2017 พรรคอนุรักษ์นิยมประกาศเพิ่มงบประมาณสำหรับผู้ป่วยโรคตับอักเสบซีเรื้อรังระยะแรก มีรายงานว่าเงินเพิ่มเติมนี้จะมาจากงบประมาณสำหรับผู้ป่วยโรคเลือดปนเปื้อนกลุ่มอื่น กระทรวงสาธารณสุขถูกกล่าวหาว่ายักยอกเงินจากผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งไปจ่ายให้ผู้ป่วยอีกกลุ่มหนึ่ง เจ้าหน้าที่ระบุว่าได้จัดสรรเงินเพิ่มอีก 125 ล้านปอนด์ ซึ่งมากกว่ารัฐบาลชุดก่อนๆ แต่ผู้วิจารณ์กล่าวว่าเงินจำนวนนี้ถูกบันทึกไว้เป็นเพียงค่าใช้จ่ายของ NHS ในการขยายการรักษาให้กับผู้ป่วยโรคตับอักเสบซีได้เร็วขึ้น^{[ 92 ]}

ในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2566 มีการเพิ่มการแก้ไขเพิ่มเติมในร่างกฎหมายว่าด้วยเหยื่อและผู้ต้องขังซึ่งจะจัดตั้งโครงการชดเชยสำหรับเหยื่อ รัฐบาลอนุรักษ์นิยมล้มเหลวในการป้องกันการแก้ไขเพิ่มเติมดังกล่าวในการลงคะแนนเสียงในสภาสามัญชน แม้จะมีคำสั่งห้ามลงคะแนนเสียงถึงสามบรรทัดซึ่งถือเป็นการโจมตีอำนาจของรัฐบาลซูนัค อย่างรุนแรง ^{[ 93 ]}

ในเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2567 รัฐมนตรีประจำสำนักงานคณะรัฐมนตรีจอห์น เกลน ส.ส.กล่าวต่อสภาสามัญชนว่าเหยื่อของเรื่องอื้อฉาว (หรือทรัพย์สินของพวกเขา) จะได้รับเงินชดเชยเบื้องต้นสูงสุด 210,000 ปอนด์ภายใน 90 วัน^{[ 94 ]}

เมื่อวันที่ 22 สิงหาคม พ.ศ. 2567 ระเบียบข้อบังคับสำหรับโครงการชดเชยได้ถูกนำเสนอต่อรัฐสภาสหราชอาณาจักร^{[ 95 ]}เมื่อวันที่ 23 สิงหาคม รัฐบาลได้เผยแพร่เอกสารนโยบายที่อธิบายการทำงานของโครงการชดเชย^{[ 96 ]}

• escándaloเลือดปนเปื้อนในฝรั่งเศส
• ปัจจัยที่ 8: คดีฉาวเรื่องเลือดในเรือนจำอาร์คันซอ
• การทดลองเกี่ยวกับเอชไอวีในลิเบียหลังจากเด็กกว่า 400 คนติดเชื้อเอชไอวีที่โรงพยาบาลเด็กเอล-ฟาติห์ ในเมืองเบงกาซี ประเทศลิเบีย
• MC และคณะ กับ อิตาลี (คดีสิทธิในทรัพย์สินที่เกี่ยวข้องกับผู้เสียหายจากความขัดแย้ง)
• การสอบสวนของเพนโรส (Penrose Inquiry)เป็นการสอบสวนในสกอตแลนด์ระหว่างปี 2008-2015 เกี่ยวกับผลิตภัณฑ์เลือดที่ติดเชื้อ
• R (March) v Secretary of State for Healthการพิจารณาคดีในปี 2010 ที่เกี่ยวข้องกับผู้ร้องเรียนซึ่งได้รับการรักษาด้วยผลิตภัณฑ์เลือดปนเปื้อน