OpenNotes

สำนักงานใหญ่	ศูนย์การแพทย์เบธ อิสราเอล ดีคอนเนส

OpenNotesเป็นโครงการวิจัยและขบวนการระดับนานาชาติที่ตั้งอยู่ที่ศูนย์การแพทย์ Beth Israel Deaconess (สังกัดHarvard Medical School ) ^{[ 1 ]}

OpenNotes เป็นโครงการวิจัยและขบวนการระดับนานาชาติที่ตั้งอยู่ที่ศูนย์การแพทย์ Beth Israel Deaconess (ในเครือHarvard Medical School ) ซึ่งมุ่งเน้นการทำให้การดูแลสุขภาพมีความเปิดเผยและโปร่งใสมากขึ้น โดยการสนับสนุนให้แพทย์ พยาบาล นักบำบัด และผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพอื่นๆ แบ่งปันบันทึกการเยี่ยมผู้ป่วย ( บันทึก SOAP ) กับผู้ป่วย และอำนวยความสะดวกให้ผู้ป่วยมีสิทธิ์ตามกฎหมายในการเข้าถึงเวชระเบียนของตนเอง^{[ 2 ]}  ผู้ป่วยที่สามารถเข้าถึงเวชระเบียนทั้งหมดของตนเอง รวมถึงบันทึกต่างๆ รายงานว่ามีความเข้าใจในสภาวะที่ได้รับการวินิจฉัยได้ดีขึ้น รู้สึกว่าตนเองควบคุมการตัดสินใจด้านการดูแลสุขภาพได้มากขึ้น และสามารถระบุข้อผิดพลาดและความไม่ถูกต้องในเวชระเบียนของตนเองได้^{[ 3 ]}

งานวิจัยและการเผยแพร่ขององค์กร OpenNotes ได้รับทุนสนับสนุนทั้งหมดจากเงินช่วยเหลือ มูลนิธิ และการบริจาค^{[ 4 ]}ในปี 2015 องค์กรการกุศลด้านการดูแลสุขภาพที่สำคัญ 4 แห่ง ( มูลนิธิ Robert Wood Johnson , มูลนิธิ Cambia Health, มูลนิธิ Gordon and Betty Moore , ศูนย์ Peterson ด้านการดูแลสุขภาพ) ได้ให้คำมั่นสัญญาว่าจะให้ทุนสนับสนุน 10 ล้านดอลลาร์สหรัฐ เพื่อขยายการเข้าถึงบันทึกทางการแพทย์ไปยังประชาชน 50 ล้านคนในสหรัฐอเมริกา^{[ 5 ]}ในปี 2017 มูลนิธิสุขภาพแห่งรัฐนิวยอร์กได้ให้ทุนสนับสนุนโรงพยาบาล 8 แห่งเพื่อส่งเสริมการเผยแพร่บันทึกแบบเปิด^{[ 6 ]}และต่อมาได้ให้ทุนสนับสนุนองค์กรที่ไม่ใช่โรงพยาบาล 6 แห่งเพื่อเผยแพร่บันทึกแบบเปิดในศูนย์ชุมชน^{[ 7 ]}งานวิจัยเฉพาะที่ตรวจสอบความร่วมมือของผู้ป่วยในการค้นหาและรายงานข้อผิดพลาดในบันทึกทางการแพทย์ได้รับทุนสนับสนุนจากหน่วยงานเพื่อคุณภาพการวิจัยด้านการดูแลสุขภาพ (AHRQ) และสมาคมเพื่อปรับปรุงการวินิจฉัยโรคในทางการแพทย์ (SIDM) ^{[ 8 ]}

OpenNotes เป็นส่วนประกอบการวิจัยของแผนกวิจัยของแผนกเวชศาสตร์ทั่วไปที่ศูนย์การแพทย์ Beth Israel Deaconessในบอสตัน รัฐแมสซาชูเซตส์ โปรแกรมนี้มีความเกี่ยวข้องกับตำแหน่งศาสตราจารย์ John F. Keane & Family ในสาขาเวชศาสตร์ที่Harvard Medical Schoolผู้ดำรงตำแหน่งนี้ได้รับการยอมรับว่าเป็นผู้นำที่โดดเด่นในการส่งเสริมการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและแพทย์ และความโปร่งใสในการดูแลสุขภาพ^{[ 9 ]}

ในทางการแพทย์และการดูแลสุขภาพ บันทึกทางคลินิกคือเอกสารรายละเอียดเกี่ยวกับการพบปะระหว่างผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์กับผู้ป่วย (หรือที่เรียกว่าบันทึก SOAP ) บันทึกเหล่านี้จะกลายเป็นส่วนหนึ่งของ เวชระเบียนของผู้ป่วยในสถาบันนั้นๆ บันทึกเหล่านี้เขียนโดยผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ทำการรักษา แต่ก็อาจร่างโดยผู้ช่วยแพทย์หรือนักศึกษาแพทย์ และลงนามโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในภายหลังได้เช่นกัน

พลเมืองสหรัฐฯ มีสิทธิตามกฎหมายที่จะขอและรับสำเนาเวชระเบียนของตน รวมถึงบันทึกทางคลินิก ผ่านทางพระราชบัญญัติการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลด้านสุขภาพ (HIPAA) ปี 1996 [ ^{10 ] กระบวนการ}ขอเวชระเบียนอย่างเป็นทางการผ่านทางโรงพยาบาลอาจใช้เวลานานและต้องใช้ความพยายาม และผู้คนต้องจ่ายค่าวัสดุที่ใช้ในการจัดส่งเวชระเบียน (เช่น สำเนาเอกสาร ซีดี และดีวีดี) ^{[ 11 ]}

“บันทึกแบบเปิด” คือเมื่อแพทย์ พยาบาล และผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์อื่นๆ แบ่งปันบันทึกการเยี่ยมผู้ป่วยกับผู้ป่วย^{[ 2 ]}การแบ่งปันบันทึกทางคลินิกกับผู้ป่วยทำได้ง่ายขึ้นหลังจากมีการนำบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ มาใช้อย่างแพร่หลาย ในสหรัฐอเมริกาและทั่วโลก

ตั้งแต่วันที่ 5 เมษายน 2564 ผู้ป่วยในสหรัฐอเมริกาสามารถเข้าถึงข้อมูลเกือบทั้งหมดในเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ของตนได้เกือบจะทันที รวมถึงบันทึกความคืบหน้า เมื่อมีการแบ่งปันบันทึกกับผู้ป่วย บันทึกเหล่านั้นจะกลายเป็น "บันทึกแบบเปิด" ^{[ 12 ] [ 13 ]} (ดู: OpenNotes: นโยบายสาธารณะที่เกี่ยวข้องของสหรัฐอเมริกา)

ในปี 2010 ศูนย์การแพทย์ Beth Israel Deaconessในบอสตันระบบสุขภาพ Geisingerในเพนซิลเวเนีย และศูนย์การแพทย์ Harborview ในซีแอตเทิล ได้เริ่มการศึกษาเชิงสำรวจโดยมีแพทย์ปฐมภูมิ 105 คน เชิญผู้ป่วย 20,000 คน อ่านบันทึกทางการแพทย์ของพวกเขาผ่านทางพอร์ทัลผู้ป่วยออนไลน์ที่ปลอดภัย การศึกษานี้ได้รับทุนสนับสนุนจากมูลนิธิ Robert Wood Johnsonและได้ตรวจสอบผลกระทบของการแบ่งปันบันทึกต่อทั้งผู้ป่วยและแพทย์ ผลการศึกษานี้ได้รับการตีพิมพ์ในวารสารAnnals of Internal Medicineในปี 2012 ในบทความเรื่อง "การเชิญผู้ป่วยให้อ่านบันทึกของแพทย์: การศึกษาเชิงกึ่งทดลองและการมองไปข้างหน้า" ^{[ 14 ]}  บทความแสดงให้เห็นว่าแพทย์รายงานว่าภาระงานเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย และความกังวลของแพทย์นั้นไม่มีมูลความจริง ผู้ป่วยส่วนใหญ่เห็นด้วยกับการแบ่งปันบันทึกเป็นแนวปฏิบัติ มีเพียงไม่กี่คนที่กังวลหรือสับสนกับบันทึกของตนเอง ในทางกลับกัน ผู้ป่วยรายงานว่าการอ่านบันทึกช่วยให้พวกเขารู้สึกว่าตนเองควบคุมสุขภาพและการดูแลสุขภาพได้มากขึ้น

เพื่อตอบสนองต่อเรื่องนี้ ระบบสาธารณสุขหลายแห่งจึงวางแผนที่จะนำระบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วยแบบเปิดมาใช้ งานวิจัยนี้ได้รับการทำซ้ำในหลายแห่งในสหรัฐอเมริกา รวมถึงที่Kaiser Permanente Northwest, Cedars-Sinaiและกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกของสหรัฐฯและนำไปสู่การนำระบบการแบ่งปันบันทึกข้อมูลผู้ป่วยมาใช้ในอเมริกาเหนือ

งานวิจัยระบุว่าร้อยละ 25 ของผู้ป่วยที่ติดต่อแพทย์หลังจากอ่านบันทึกของแพทย์รายงานว่าอาจมีข้อผิดพลาด^{[ 15 ]}ในการศึกษาเมื่อปี 2555 ^{[ 14 ]}ผู้ป่วยมากถึงร้อยละ 78 รายงานว่าการอ่านบันทึกของแพทย์ช่วยให้พวกเขารับประทานยาตามที่กำหนด การศึกษาโดยศูนย์วิจัยสุขภาพ Geisinger พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับสิทธิ์ในการเข้าถึงบันทึกมีแนวโน้มที่จะรับยาควบคุมความดันโลหิตตามใบสั่งแพทย์มากขึ้น^{[ 16 ]}ผู้ป่วยส่วนใหญ่รายงานว่าการตรวจสอบบันทึกทำให้พวกเขารู้สึกเหมือนเดิมหรือดีขึ้นเกี่ยวกับแพทย์ของตน งานวิจัยแสดงให้เห็นว่าการแบ่งปันบันทึกกับผู้ป่วยสามารถนำไปสู่การสื่อสารที่ดีขึ้น การตัดสินใจร่วมกัน และความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งขึ้น ผู้ป่วยร้อยละ 77–87 ในการศึกษาหนึ่งกล่าวว่าการเข้าถึงบันทึกทำให้พวกเขารู้สึกว่าควบคุมการดูแลสุขภาพของตนเองได้มากขึ้น

ในการศึกษา^{[ 17 ]}ผู้ดูแลรายงานถึงประโยชน์จากการแบ่งปันบันทึกที่คล้ายกับที่ผู้ป่วยรายงาน เมื่อผู้ดูแลสามารถตรวจสอบบันทึก (เช่น ผ่านตัวแทนด้านการดูแลสุขภาพ ) พวกเขารายงานว่าสามารถจัดการความต้องการด้านสุขภาพของผู้ที่อยู่ในการดูแลได้ดีขึ้น รวมถึงการนัดหมายเยี่ยม การตรวจสอบรายการยา และการปฏิบัติตามคำแนะนำ

โรงพยาบาลเด็กบอสตันเริ่มให้บริการบัญชีพอร์ทัลแยกต่างหากสำหรับผู้ปกครองและผู้ป่วยตั้งแต่อายุ 13 ปีเพื่อให้เด็กวัยรุ่นสามารถเข้าถึงบันทึกทางการแพทย์ของตนเองได้^{[ 18 ]}การศึกษาขนาดเล็ก (N=55) ในกลุ่มวัยรุ่นและผู้ใหญ่ตอนต้น (อายุ 12–20 ปี) ที่เป็นโรคทางเดินอาหาร/ตับเรื้อรังในเด็ก แสดงให้เห็นว่าโดยทั่วไปแล้ว วัยรุ่นและผู้ใหญ่ตอนต้นพึงพอใจกับบันทึกทางการแพทย์ของตนเอง และผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมด ยกเว้น 1 คน มีความรู้ด้านสุขภาพที่ เพียงพอ ^{[ 19 ]}

ผู้ป่วยที่มีรายได้น้อย ผู้ป่วยชาวแอฟริกันอเมริกันและชนกลุ่มน้อยทางเชื้อชาติอื่นๆ และผู้ที่มีการศึกษาน้อยกว่าระดับมัธยมปลาย มีแนวโน้มที่จะรายงานว่ามีความไว้วางใจในแพทย์และองค์กรด้านการดูแลสุขภาพมากขึ้นเมื่อได้รับการเข้าถึงบันทึกทางการแพทย์มากกว่าผู้ป่วยผิวขาวหรือผู้ที่มีรายได้สูง^{[ 20 ]} เมื่อผู้ป่วยอ่านบันทึกทางการแพทย์ พวกเขารายงานถึงประโยชน์ต่างๆ รวมถึงรู้สึกสบายใจและควบคุมยาได้มากขึ้น มีความเข้าใจเกี่ยวกับผลข้างเคียงมากขึ้น และมีแนวโน้มที่จะรับประทานยาตามที่แพทย์สั่งมากขึ้น^{[ 21 ]}

การใช้บันทึกเป็นส่วนประกอบสำคัญของการบำบัดกำลังได้รับความสนใจจากผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตและผู้ป่วย^{[ 22 ] [ 23 ]}บันทึกสุขภาพจิตมักเขียนโดยนักจิตวิทยา จิตแพทย์ และนักสังคมสงเคราะห์ รายงานจากกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็กของ ผู้ป่วยของ Veterans Health Administrationที่อ่านบันทึกสุขภาพจิตออนไลน์ระบุว่าประสบการณ์ของผู้ป่วยเป็นไปในเชิงบวกมากกว่าเชิงลบเมื่ออ่านบันทึกสุขภาพจิต^{[ 24 ]}ในการศึกษาบันทึกของนักจิตบำบัดที่แบ่งปันกับผู้ป่วยทางออนไลน์ที่Beth Israel Deaconess Medical Centerผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่า "ผู้ตอบแบบสอบถามเกือบทั้งหมด (94%) เห็นด้วยว่าการมีบันทึกการบำบัดแบบเปิดเป็นความคิดที่ดี และ 87% ต้องการให้ดำเนินการต่อไป มากกว่าครึ่งรายงานว่าบันทึกการบำบัดมีความสำคัญมาก... สำหรับการรู้สึกว่าตนเองควบคุมการดูแลได้ ไว้วางใจผู้ให้บริการ และดูแลตัวเอง ผู้ตอบแบบสอบถาม 2 รายรู้สึกไม่พอใจ และ 7 ราย (11%) รู้สึกถูกตัดสินจากสิ่งที่พวกเขาอ่านในบันทึก" ^{[ 25 ]}

องค์กรด้านสุขภาพจำนวนไม่มากนักเลือกที่จะแบ่งปันบันทึกทางจิตใจเนื่องจากกังวลว่าผู้ป่วยอาจสับสน วิตกกังวล หรือไม่พอใจกับสิ่งที่เขียนไว้ บางคนแนะนำว่านี่เป็นปัญหาเชิงปรัชญาที่สามารถแก้ไขได้โดยการพิจารณาใหม่ถึงสมมติฐานที่ว่าการอ่านบันทึกเป็นอันตราย และแทนที่จะมองว่าบันทึกการบำบัดเป็นส่วนขยายของการพบปะทางคลินิก^{[ 26 ]}

ข้อกังวลทั่วไปที่แพทย์มีเกี่ยวกับการแบ่งปันบันทึกเกี่ยวกับมะเร็ง ได้แก่ ผู้ป่วยได้รับ "ข่าวร้าย" เกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคก่อนที่จะได้พูดคุยกับแพทย์ (เช่น ผ่านการเข้าถึงผลการตรวจ รายงานรังสีวิทยา) แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งเขียนรายละเอียดเกี่ยวกับพยากรณ์โรค ในบันทึก มากกว่าสิ่งที่พวกเขาอาจพูดกับผู้ป่วยในระหว่างการพบแพทย์ด้วยตนเอง และผู้ป่วยจะเกิดความวิตกกังวลอันเป็นผลมาจากการอ่านบันทึก^{[ 27 ]}

การศึกษาที่ตีพิมพ์ในCancer Cellในปี 2020 ระบุว่ามุมมองของผู้ป่วยมะเร็งและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยาเกี่ยวกับการเปิดเผยบันทึกนั้นแตกต่างกัน^{[ 28 ]}ตัวอย่างจากบทความ: ผู้ป่วยมะเร็ง 98% เชื่อว่าการเปิดเผยบันทึกเป็น "ความคิดที่ดี" ในขณะที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยา 70% รู้สึกเช่นเดียวกัน ช่องว่างอีกประการหนึ่ง: ในขณะที่แพทย์ 44% เชื่อว่าผู้ป่วยมะเร็งจะสับสนกับบันทึกของพวกเขา มีเพียงผู้ป่วยมะเร็ง 4% เท่านั้นที่รายงานว่ารู้สึกสับสน^{[ 29 ]}

ศูนย์มะเร็ง MD Andersonเริ่มแบ่งปันบันทึกทางคลินิกผ่านพอร์ทัลผู้ป่วยออนไลน์ในปี 2552 และรายงานว่าผู้ป่วยมะเร็งได้รับประโยชน์จากการอ่านบันทึกเช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป^{[ 30 ]}

“…ผู้ป่วยที่กระตือรือร้นของเราสามารถเข้าถึงบันทึกอิเล็กทรอนิกส์ของตนได้ ส่งผลให้พวกเขามีข้อมูลเกี่ยวกับแผนการดูแลและผลการวินิจฉัยมากขึ้น และถามคำถามที่ชาญฉลาดและตรงประเด็นมากขึ้น ไม่มีผลเสียใดๆ เกิดขึ้น และโดยทั่วไปแล้วได้รับผลตอบรับเชิงบวกจากผู้ป่วยและแพทย์” - Feeley TW, Shine KI. การเข้าถึงบันทึกทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยและผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้อง: ความโปร่งใสผ่านเครื่องมืออิเล็กทรอนิกส์ Ann Intern Med. 2011;155:853–854. doi: 10.7326/0003-4819-155-12-201112200-00010 ^{[ 30 ]}

ศูนย์การแพทย์ฮาร์เบอร์วิวเริ่มแบ่งปันบันทึกการเยี่ยมคลินิกในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอกเกือบทั้งหมดในปี 2014 รวมถึงในแผนกผู้ป่วยนอกด้านมะเร็งวิทยา ในบทบรรณาธิการของวารสาร Journal of Oncology Practiceดร. แดเนียล บี. มาร์ติน กล่าวว่า "บันทึกการเยี่ยมคลินิกจะกลายเป็นเครื่องมืออีกอย่างหนึ่งที่ผู้ให้บริการใช้สื่อสารกับผู้ป่วย... การให้ข้อมูลทั้งหมดที่ผู้ป่วยสามารถเลือกใช้ในรูปแบบที่เข้าถึงได้ง่ายจะช่วยอำนวยความสะดวกในการสื่อสารที่ดีขึ้นระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้บริการ" ^{[ 31 ]}

ในปี 2017 UCLA และMemorial Sloan Ketteringต้องการทำความเข้าใจให้ดียิ่งขึ้นเกี่ยวกับมุมมองของผู้ป่วยต่อการเข้าถึงบันทึกการรักษาด้วยรังสีแบบเปิดที่จัดทำขึ้นผ่านทางพอร์ทัลผู้ป่วยออนไลน์ การศึกษาพบว่าผู้ป่วยทุกคนรายงานว่าบันทึกเหล่านี้มีประโยชน์ โดย 94-96% ของผู้ป่วยรายงานว่าตนเองมีความเข้าใจที่ดีขึ้นเกี่ยวกับการวินิจฉัย ผลข้างเคียงของการรักษา และรู้สึกมั่นใจมากขึ้นเกี่ยวกับการรักษา^{[ 32 ]}อย่างไรก็ตาม 4-11% ของผู้ป่วยระบุว่ามีความกังวลและความสับสนเพิ่มขึ้น หรือพบข้อมูลที่พวกเขา "เสียใจที่ได้อ่าน" ^{[ 32 ]}

ในปี 2018 มีการศึกษาวิจัยเชิงคุณภาพเกี่ยวกับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาโรคมะเร็งระยะแพร่กระจายหรือระยะลุกลามที่อ่านบันทึกทางการแพทย์ของตนเองที่Duke Healthการสัมภาษณ์ผู้ป่วยเหล่านี้เผยให้เห็นว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่คิดว่าการอ่านบันทึกช่วยปรับปรุงประสบการณ์การดูแลของพวกเขา แม้ว่าจะมีผู้ป่วยกลุ่มเล็กๆ ที่ประสบกับความทุกข์ใจเพิ่มขึ้นก็ตาม^{[ 33 ]}

การวิจัยเชิงคุณภาพเกี่ยวกับการเปิดเผยข้อมูลด้านมะเร็งวิทยาในสวีเดนได้ท้าทายสมมติฐานเกี่ยวกับวิธีการและเวลาที่ผู้ป่วยได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลรักษามะเร็งของตน^{[ 34 ]}ในส่วนหนึ่งของการศึกษา ผู้ป่วยรายหนึ่งกล่าวว่า "ถ้าเราสามารถจัดการกับโรคมะเร็งเหล่านี้ทั้งหมดและใช้ชีวิตอยู่กับมันได้ เราก็สามารถจัดการกับการอ่านเกี่ยวกับมันได้เช่นกัน" ^{[ 35 ]}ในการสำรวจแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งในสวีเดน "73% เชื่อว่าการที่ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบันทึกด้านมะเร็งวิทยาเป็นความคิดที่ดี" และรับรู้ว่า "ผู้ป่วยรู้สึกว่าพวกเขามีการควบคุมการดูแลของตนเองมากขึ้น" ^{[ 34 ]}

เมื่อสอบถามผ่านเครื่องมือรายงานออนไลน์ ผู้ป่วยและครอบครัวหนึ่งในสี่ที่ได้รับการดูแลในระบบสุขภาพที่แตกต่างกันสามแห่งในสหรัฐอเมริกาที่แบ่งปันบันทึกทางคลินิกได้ระบุข้อผิดพลาดในเอกสารทางการแพทย์ที่อาจเกิดขึ้น โดยครึ่งหนึ่งถือว่า "สำคัญ" โดยผู้ป่วย/ครอบครัวและแพทย์^{[ 36 ]}ความไม่ถูกต้องที่อาจเกิดขึ้นที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ วิธีการอธิบายอาการ ประวัติทางการแพทย์ในอดีต และรายการยาที่ผู้ป่วยกำลังรับประทาน

จากการสำรวจผู้ป่วยที่อ่านบันทึกจำนวน 22,889 รายในระบบสุขภาพ 3 แห่งในสหรัฐอเมริกา พบว่าผู้ป่วย 1 ใน 5 รายที่ได้รับการสำรวจอ้างว่าพวกเขาสามารถพบข้อผิดพลาดในบันทึกการเยี่ยมของพวกเขาได้^{[ 37 ]}ข้อผิดพลาดที่รายงานบ่อยที่สุดเกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย ประวัติ และยา มากกว่า 40% ของผู้ที่รายงานว่าพบข้อผิดพลาดกล่าวว่าข้อผิดพลาดนั้น 'ร้ายแรง'

บุคลากรทางการแพทย์ (เช่น แพทย์ พยาบาล) ที่กำลังพิจารณาการแบ่งปันบันทึกได้รายงานถึงความวิตกกังวลเกี่ยวกับการแบ่งปันบันทึกกับผู้ป่วย รวมถึงความกังวลเกี่ยวกับการเพิ่มขึ้นของขั้นตอนการทำงาน เวลาที่ใช้ในการจัดทำเอกสาร และความเสี่ยงในการฟ้องร้อง (ดู: การประมาททางการแพทย์และการหมดไฟของแพทย์ ) ^{[ 23 ]}บุคลากรทางการแพทย์ที่แบ่งปันบันทึกรายงานว่าขั้นตอนการทำงานไม่ได้เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ และส่วนใหญ่ยอมรับว่าการแบ่งปันบันทึกเป็นความคิดที่ดี แพทย์มากกว่าครึ่งที่เข้าร่วมในการศึกษา^{[ 14 ]}  รู้สึกว่าการแบ่งปันบันทึกนำไปสู่ความพึงพอใจและความไว้วางใจของผู้ป่วยที่ดีขึ้น

ในปี 2020 การสำรวจความคิดเห็นของแพทย์ 1,628 คน (รวมถึงแพทย์ แพทย์เฉพาะทาง พยาบาลวิชาชีพขั้นสูง ผู้ช่วยแพทย์ นักบำบัด และอื่นๆ) ที่แบ่งปันบันทึกทางคลินิกกับผู้ป่วยมาเป็นเวลาหนึ่งปีหรือมากกว่านั้น ได้รับการตีพิมพ์ในJAMA Network Openการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า 74% มีมุมมองเชิงบวกเกี่ยวกับการแบ่งปันบันทึก และส่วนใหญ่พบว่าการปฏิบัติดังกล่าวไม่ส่งผลกระทบต่อขั้นตอนการทำงานของพวกเขา และจะแนะนำให้เพื่อนร่วมงานในสถาบันอื่นๆ ปฏิบัติเช่นกัน^{[ 38 ]}

การศึกษาที่ตีพิมพ์ในวารสาร Journal of Clinical Oncology Cancer Clinical Informaticsได้วิเคราะห์บันทึกทางคลินิกจำนวน 102,135 ฉบับที่เขียนโดยแพทย์โลหิตวิทยา / มะเร็งวิทยา 35 คน ที่Beth Israel Deaconess Medical Centerก่อนและหลังการเปิดบันทึก โดยเฉลี่ยแล้ว แพทย์ไม่ได้เปลี่ยนแปลงวิธีการบันทึก แต่สำหรับบางคนมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ: แพทย์จำนวนพอๆ กันที่ใช้ภาษาที่ง่ายขึ้นและซับซ้อนขึ้น แพทย์ที่เคยส่งเอกสารบันทึกช้าเริ่มกรอกและลงนามในบันทึกได้เร็วขึ้น^{[ 39 ]}การศึกษาแบบผสมผสานวิธีการสัมภาษณ์ 13 ครั้งและการสร้างแบบจำลองผลกระทบแบบสุ่มของบันทึกทางคลินิกมากกว่า 500 ฉบับ พบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในเอกสารด้านมะเร็งวิทยาก่อนและหลังการนำระบบเปิดบันทึกมาใช้ที่VCU Medical Center (Massey Cancer Center) ^{[ 40 ]}การสัมภาษณ์เผยให้เห็นว่าแพทย์ด้านมะเร็งมีความกังวลมากที่สุดว่าเอกสารของเพื่อนร่วมงานอาจเปลี่ยนแปลงไปเมื่อพวกเขารู้ว่าผู้ป่วยกำลังอ่าน แต่เรื่องนี้ไม่มีมูลความจริง

จากการสำรวจแพทย์ 1,628 คนที่มีประสบการณ์ในการแบ่งปันบันทึกอย่างน้อยหนึ่งปี (โดยมีผู้ป่วยอย่างน้อยหนึ่งรายที่อ่านบันทึก) พบว่า 37% ของแพทย์รายงานว่าใช้เวลามากขึ้นในการบันทึกและเปลี่ยนแปลงวิธีการเขียนบันทึก รวมถึงการบันทึกข้อมูลที่ละเอียดอ่อนและการเปลี่ยนแปลงภาษาที่อาจถูกมองว่าเป็นการวิพากษ์วิจารณ์ผู้ป่วย^{[ 38 ]}

การศึกษาที่ศูนย์การแพทย์มหาวิทยาลัยแวนเดอร์บิลต์ (VUMC) แสดงให้เห็นว่าพนักงานร้อยละ 42 ที่ดูบันทึกทางการแพทย์ของตนเองโดยตรงผ่านระบบบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) ใช้ EHR เพื่อดูบันทึกทางคลินิกของตนเอง^{[ 41 ]}ในช่วงระยะเวลาการศึกษา 5 ปี มีพนักงานมากกว่า 28,000 คนได้รับอนุญาตให้เข้าถึงบันทึกของตนเองผ่าน EHR และร้อยละ 79.4 ได้เข้าสู่ระบบอย่างน้อยหนึ่งครั้ง ในช่วงเวลาของการศึกษา บันทึกทางคลินิกไม่ได้ถูกแชร์ผ่านพอร์ทัลผู้ป่วย ของ VUMC

จากการสำรวจหลายครั้ง ผู้ที่มีประสบการณ์ในการอ่านบันทึกการเยี่ยมของแพทย์ยังคงรายงานว่าเข้าใจบันทึกทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมด (93-98%) และพบว่าบันทึกเหล่านั้นถูกต้อง^{[ 14 ] [ 13 ] [ 15 ] [ 20 ]}ผู้ที่บอกว่าไม่เข้าใจบันทึกมากนักกล่าวว่าพวกเขาแสวงหาข้อมูล/คำชี้แจงเพิ่มเติมโดยใช้อินเทอร์เน็ต ถามแพทย์ หรือถามเพื่อนหรือสมาชิกในครอบครัว^{[ 42 ]}

จากการศึกษาหนึ่งได้สอบถามผู้ที่มีประสบการณ์ในการอ่านบันทึกการเยี่ยมผู้ป่วยว่ามีข้อเสนอแนะใดบ้างที่จะทำให้บันทึกนั้น "มีความหมายมากขึ้นสำหรับผู้ป่วยที่อ่าน" ข้อเสนอแนะจากผู้ป่วยได้แก่:

• ปรับโครงสร้างหมายเหตุใหม่เพื่อให้ข้อมูลที่สำคัญที่สุดอยู่ด้านบนสุด
• หลีกเลี่ยงการใช้ศัพท์ทางการแพทย์ที่ซับซ้อน และ/หรือเพิ่มฟีเจอร์ "เลื่อนเมาส์ไปวางเหนือคำ" ในพอร์ทัลผู้ป่วยออนไลน์เพื่ออธิบายคำศัพท์และคำย่อต่างๆ
• หลีกเลี่ยงภาษาที่อาจเป็นการตัดสิน เช่น "ผู้ป่วยปฏิเสธ" หรือ "อ้วน" ^{[ 42 ]}

ในการศึกษาหนึ่งเกี่ยวกับการนำระบบบันทึกแบบเปิดมาใช้ แพทย์ร้อยละ 15-20 รายงานว่าได้ทำการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในแนวทางการจัดการเวชระเบียน^{[ 43 ]}แม้ว่าการเปลี่ยนแปลงในการบันทึกมักจะเล็กน้อย แต่แพทย์บางรายรายงานว่าใช้เวลาในการบันทึกมากขึ้นหลังจากนำระบบแบ่งปันบันทึกมาใช้^{[ 43 ] [ 44 ] [ 38 ]}

แนวปฏิบัติที่ดีที่สุดที่เกิดขึ้นใหม่สำหรับการเขียนบันทึกที่เป็นมิตรต่อผู้ป่วย ได้แก่: ^{[ 43 ] [ 45 ]}

การแบ่งปันบันทึกกับผู้ป่วยถือเป็นการเปลี่ยนแปลงทางวัฒนธรรมในการปฏิบัติทางคลินิก และอาจก่อให้เกิดความวิตกกังวลหรือความไม่สบายใจในหมู่แพทย์^{[ 43 ]}คำถามทั่วไปที่ถามกัน ได้แก่ "วิธีการเขียน/บันทึก" เมื่อผู้ป่วยเป็นกลุ่มเป้าหมายที่เป็นไปได้สำหรับบันทึก^{[ 43 ]}แง่มุมทางเทคนิคของการนำบันทึกแบบเปิดมาใช้ที่เกี่ยวข้องกับบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์^{[ 46 ]}และความต้องการที่การนำบันทึกแบบเปิดมาใช้อาจก่อให้เกิดกับทีมบริหารจัดการข้อมูลสุขภาพ^{[ 47 ]}หลังจากปีแรกของการนำบันทึกแบบเปิดมาใช้ศูนย์การแพทย์UW Medicine Harborview รายงานว่าผลตอบรับจากผู้ป่วยเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงนั้น "เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยและบันทึกจำนวนมากโดยมีปัญหาที่รายงานเพียงเล็กน้อย" และ "ไม่มีเหตุการณ์ใดๆ เกิดขึ้น" ^{[ 46 ]}

OurNotes หรือประวัติอาการปัจจุบัน (HPI) และเป้าหมายที่ผู้ป่วยป้อนเอง คือแนวคิดที่อนุญาตให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในเวชระเบียนของตนเองโดยการอัปเดตประวัติครอบครัวและสังคม เขียนประวัติช่วงเวลาที่กระชับและมีโครงสร้าง และเสนอวาระการเยี่ยม^{[ 48 ]}ส่วนประกอบหนึ่งของ OurNotes อาจเกี่ยวข้องกับการที่ผู้ป่วยตรวจสอบบันทึกการเยี่ยมแบบเปิดก่อน แต่ไม่ใช่ข้อกำหนดบังคับ มีการตั้งสมมติฐานว่าแนวทาง OurNotes อาจช่วยลดภาระงานระหว่างการเยี่ยมทางการแพทย์ ช่วยให้แพทย์มีเวลาว่างมากขึ้น และลดภาวะหมดไฟของแพทย์ซึ่งอาจเป็นประโยชน์ร่วมกันทั้งต่อแพทย์และผู้ป่วย^{[ 48 ]}

OurNotes ได้รับการกล่าวถึงครั้งแรกในAnnals of Internal Medicineในปี 2018 ^{[ 48 ]}บทบรรณาธิการที่เกี่ยวข้องตั้งสมมติฐานว่าแนวคิดนี้อาจส่งผลให้ " กระบวนการ ตัดสินใจร่วมกัน ดีขึ้น...ซึ่งจะช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์" และอาจช่วยประหยัดเงินหลายพันล้านดอลลาร์ให้กับระบบสุขภาพในเรื่อง " การไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำการใช้ยา" ^{[ 49 ]}

องค์กร OpenNotes ได้รับการสนับสนุนจากCommonwealth Fundเพื่อพัฒนาและวิจัย OurNotes ต่อไป^{[ 50 ]}โครงการนำร่องเบื้องต้นยังคงดำเนินการอยู่ที่Beth Israel Deaconess Medical Center , University of Washington , Dartmouth-Hitchcock Medical CenterและUniversity of Colorado

เนื่องจากการระบาดของCOVID -19โครงการนำร่อง OurNotes ของBeth Israel Deaconess Medical Center จึงขยายไปสู่การให้บริการ ทางการแพทย์ทางไกลในช่วงกลางเดือนมีนาคม 2020 ^{[ 51 ]}ในบทความที่ตีพิมพ์ในNEJM Catalystแพทย์ท่านหนึ่งเล่าว่าเธอพบว่าการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยในกระบวนการก่อนการพบแพทย์ทางไกลใน OurNotes นั้น "มีประโยชน์อย่างยิ่ง" ^{[ 52 ]}ซึ่งเป็นแรงบันดาลใจให้ทีมวิจัยปรับเปลี่ยนแบบฟอร์ม OurNotes ให้เป็นเครื่องมือสำหรับการแพทย์ทางไกล แบบฟอร์มที่แก้ไขแล้วสามารถดาวน์โหลดได้จากเอกสารCovid-19 as Innovation Accelerator: Cogenerating Telemedicine Visit Notes with Patientsแบบฟอร์มนี้อยู่ ภายใต้ลิขสิทธิ์ Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

"ผู้ป่วยออนไลน์" เดฟ เดอบรอนคาร์ทเขียนบล็อกเกี่ยวกับประสบการณ์ของเขากับ OurNotes สำหรับการแพทย์ทางไกล โดยกล่าวว่าการพบแพทย์ทางไกลทำได้ง่ายขึ้น "เนื่องจากได้รับวิธีการเตรียมตัวสำหรับการพบแพทย์อย่างเป็นระบบ" ^{[ 53 ]}

ผู้ป่วยมากกว่า 44,000,000 รายสามารถเข้าถึงบันทึกทางการแพทย์ได้ที่ระบบสุขภาพ 210 แห่งในอเมริกาเหนือ^{[ 54 ]}ในปี 2556 กระทรวงกิจการทหารผ่านศึกของสหรัฐอเมริกา (VHA) ได้นำระบบบันทึกสุขภาพส่วนบุคคล Blue Buttonเวอร์ชันปรับปรุงใหม่ซึ่งรวมถึงการเข้าถึงบันทึกทางการแพทย์ด้วย

พระราชบัญญัติการรักษาในศตวรรษที่ 21ซึ่งผ่านโดยรัฐสภาสหรัฐฯในปี 2559 กำหนดให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลสุขภาพทั้งหมดในเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ของตนได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายจากผู้ให้บริการ รวมถึงบันทึกที่แพทย์เขียนไว้ด้วย ในปี 2563 สำนักงานผู้ประสานงานแห่งชาติสำหรับเทคโนโลยีสารสนเทศด้านสุขภาพได้เผยแพร่กฎโปรแกรมขั้นสุดท้ายสำหรับพระราชบัญญัติการรักษาเกี่ยวกับความสามารถในการทำงานร่วมกัน การปิดกั้นข้อมูล และการรับรองเทคโนโลยีสารสนเทศด้านสุขภาพของ ONC ^{[ 55 ]}ซึ่งกำหนดให้บันทึกทางคลินิกต้องพร้อมใช้งานเมื่อมีการร้องขอ ในรูปแบบที่ผู้ป่วยต้องการ วิธีการและเวลาที่จะบังคับใช้กฎนี้กำลังอยู่ในระหว่างการชี้แจง

• ปุ่มสีน้ำเงิน
• บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์
• แหล่งข้อมูลด้านการทำงานร่วมกันของระบบดูแลสุขภาพที่รวดเร็ว
• กฎหมายเทคโนโลยีสารสนเทศด้านสุขภาพเพื่อเศรษฐกิจและสุขภาพทางคลินิก
• พระราชบัญญัติการพกพาและการรักษาความลับข้อมูลประกันสุขภาพ
• พอร์ทัลผู้ป่วย
• บันทึกสุขภาพส่วนบุคคล
• การตัดสินใจร่วมกันในทางการแพทย์
• บันทึกทางการแพทย์
• บันทึก SOAP

• เว็บไซต์อย่างเป็นทางการ
• OpenNotes: พลังแห่งความรู้สามารถเปลี่ยนแปลงการดูแลสุขภาพได้อย่างไร , บล็อก Catalyst, วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์