การผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมี
การผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมีเพื่อรักษาโรคต้อหิน
ไอซีดี-9-ซีเอ็ม	12.64
เมช	D014130

การผ่าตัดทราเบคิว เลคโตมี (Trabeculectomy)เป็นวิธีการผ่าตัดที่ใช้ในการรักษาต้อหินเพื่อลดความดันใน ลูก ตาโดยการเอาส่วนหนึ่งของ เนื้อเยื่อท ราเบคิวลาร์และโครงสร้างที่อยู่ติดกันออกไป การผ่าตัดนี้เป็นการผ่าตัดต้อหิน ที่พบได้บ่อยที่สุด และช่วยระบายของเหลวในลูกตาไปยังใต้เยื่อบุตาซึ่งจะถูกดูดซึมไป การผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอกนี้มักทำภายใต้การดูแลของวิสัญญีแพทย์ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่บริเวณหลังลูกตา ( retrobulbar block ) หรือ รอบลูกตา ( peribulbar block ) หรือการใช้ยาชาเฉพาะที่ร่วมกับยาชาใต้เยื่อหุ้มลูกตา ( subtenon's capsule ) เนื่องจากความเสี่ยงที่สูงกว่าของการใช้ยาชาเฉพาะที่บริเวณลูกตา การใช้ยาชาเฉพาะที่ร่วมกับยาระงับประสาทอ่อนๆ จึงเป็นที่นิยมมากขึ้น ในบางกรณีอาจใช้ยาสลบในผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือระหว่างการผ่าตัดได้

เริ่มแรกจะสร้างช่องใต้เยื่อบุตาและแคปซูลเทนอน จากนั้นจึงใช้ฟองน้ำ ชุบ ไมโตมัยซินซี (MMC, 0.5–0.2 มก./มล.) หรือ5-ฟลูออโรยูราซิล (5-FU, 50 มก./มล.) รักษาบริเวณแผลเป็นเวลาหลายวินาทีถึงหลายนาที สารเคมีบำบัดเหล่านี้ช่วยป้องกันการเกิดแผลเป็นจากการล้มเหลวของแผ่นกรองโดยการยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไฟโบรบลาสต์ หรืออาจใช้สารเสริมที่ไม่ใช่สารเคมีบำบัดเพื่อป้องกันการเกิดแผลเป็นมากเกินไปโดยการปรับสภาพแผล เช่น การปลูกถ่ายเมทริกซ์คอลลาเจนโอโลเจน^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]}ศัลยแพทย์บางคนชอบการผ่าตัดเยื่อบุตาแบบ "อิงตามฟอร์นิกซ์" ในขณะที่บางคนใช้การสร้างแบบ "อิงตามลิมบัส" ที่รอยต่อกระจกตาและเยื่อหุ้มตา ซึ่งอาจช่วยให้เข้าถึงได้ง่ายขึ้นในดวงตาที่มีร่องลึก จากนั้นจะทำการสร้างแผ่นเนื้อเยื่อบางส่วนที่มีฐานอยู่ที่รอยต่อระหว่างกระจกตาและเยื่อหุ้มตาขาว หลังจากทำการจี้ด้วยความร้อนอย่างระมัดระวังในบริเวณที่จะสร้างแผ่นเนื้อเยื่อแล้ว และจะใช้เครื่องเจาะแบบเคลลี่ (Kelly-punch) เจาะรูใต้แผ่นเนื้อเยื่อเพื่อตัดเอาส่วนหนึ่งของเยื่อ หุ้ม ตาขาว ท่อชเลมม์ ( Schlemm's canal)และ ตาข่ายทราเบคูลา ร์ (trabecular meshwork)ออก เพื่อเข้าไปในช่องหน้าลูกตาเนื่องจากการไหลออกของของเหลว ม่านตาจะยื่นออกมาบางส่วนผ่านทางรูที่เจาะในเยื่อหุ้มตาขาว และโดยปกติแล้วจึงต้องจับม่านตาไว้เพื่อทำการตัดออก ซึ่งเรียกว่าการตัดม่านตา (iridectomy ) การตัดม่านตาครั้งนี้จะช่วยป้องกันการอุดตันของรูที่เจาะในเยื่อหุ้มตาขาวในอนาคต จากนั้นจะเย็บแผ่นเยื่อหุ้มตาขาวกลับเข้าที่อย่างหลวมๆ ด้วยไหมเย็บหลายๆ เส้น และปิดเยื่อบุตาให้สนิทกันน้ำได้เมื่อเสร็จสิ้นขั้นตอนการผ่าตัด

ความดันในลูกตาอาจลดลงได้โดยการระบายของเหลวในลูกตาออกทางเส้นทางต่อไปนี้: (1) การกรองผ่านช่องเปิดรอบขอบของแผ่นเนื้อเยื่อแข็งของลูกตาเข้าไปในถุงกรองที่เกิดขึ้นใต้เยื่อบุตา (2) การกรองผ่านช่องทางออกในแผ่นเนื้อเยื่อแข็งของลูกตาไปยังใต้เยื่อบุตา (3) การกรองผ่านเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของแผ่นเนื้อเยื่อแข็งของลูกตาไปยังใต้เยื่อบุตา เข้าสู่ปลายที่ตัดของคลองชเลมม์ (4) การไหลของของเหลวในลูกตาเข้าสู่ปลายที่ตัดของคลองชเลมม์ เข้าสู่ช่องเก็บและเส้นเลือดฝอยเหนือลูกตา (5) เข้าสู่ช่องไซโคลไดอะลิซิสระหว่างร่างกายซิลิอารีและลูกตา หากมีการผ่าตัดเนื้อเยื่อด้านหลังส่วนยื่นของลูกตา

โดยปกติแล้วจะหยุดยาที่ใช้รักษาต้อหินเพื่อให้การไหลเวียนของน้ำในลูกตาไปยังถุงน้ำในตาดีขึ้น ยาหยอดตาโดยทั่วไปประกอบด้วยยาปฏิชีวนะวันละสี่ครั้ง และยาต้านการอักเสบ เช่น ยาหยอดตาเพรดนิโซโลนทุกสองชั่วโมง จะมีการใช้แผ่นปิดตาไว้จนกว่ายาชาจะหมดฤทธิ์ (ซึ่งจะทำให้เส้นประสาทตาชาด้วย) และการมองเห็นจะกลับมาเป็นปกติ

ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำให้โทรแจ้งทันทีหากมีอาการปวดที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยาแก้ปวดที่หาซื้อได้ทั่วไป หรือหากการมองเห็นลดลง ห้ามขยี้ตา และให้สวมอุปกรณ์ป้องกันดวงตาในเวลากลางคืนเป็นเวลาหลายวันหลังการผ่าตัด

หากมีการใช้ 5-FU ระหว่างการผ่าตัด หรือหากไม่ได้ใช้สารต้านการเกิดพังผืด สามารถฉีด 5-FU ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อวัน ในช่วง 7-14 วันหลังผ่าตัด ในอีกไม่กี่วันหรือสัปดาห์ต่อมา สามารถใช้เลเซอร์ตัดไหมเย็บที่ยึดแผ่นเนื้อเยื่อแข็งของลูกตา เพื่อลดความดันในลูกตาโดยการเพิ่มการระบายของเหลว ในการตัดไหมด้วยเลเซอร์ จะใช้เลเซอร์แสงสีแดงและคอนแทคเลนส์ส่องผ่านเยื่อบุตาด้านบนโดยไม่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ และตัดไหมไนลอนสีดำ ศัลยแพทย์บางท่านอาจเลือกใช้ไหมเย็บที่ปรับได้ระหว่างการผ่าตัดระบายของเหลวในลูกตา ซึ่งสามารถคลายออกได้ในภายหลังด้วยคีมในขั้นตอนการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบส่องไฟในคลินิก

• ตุ่มน้ำแบนราบ – จะล้มเหลวหากไม่เกิดขึ้นในช่วงวันแรกๆ หลังการผ่าตัด หากเกิดแผลเป็นในระยะแรก การฉีด 5-FU ใต้เยื่อบุตา หรือการปรับสภาพแผลด้วยเมทริกซ์คอลลาเจน Ologen สามารถป้องกันไม่ให้เยื่อบุตาเกาะติดกับแผลได้
• การรั่วของถุงน้ำ – อาจทำให้ถุงน้ำแบนราบ การรั่วของถุงน้ำสามารถแก้ไขได้โดยใช้เมทริกซ์คอลลาเจน Ologen หรือคอนแทคเลนส์ปิดแผลเป็นเวลาหลายวัน จากนั้นจึงซ่อมแซมการรั่วหากจำเป็น
• ช่องหน้าลูกตาแบนราบ – การแก้ไขเพื่อป้องกันภาวะกระจกตาเสื่อม สามารถทำได้ในคลินิกโดยใช้กล้องจุลทรรศน์แบบส่องไฟร่วมกับสารหนืดที่ใช้ในการผ่าตัดต้อกระจก
• โรคถุงน้ำอักเสบ – หากติดเชื้ออาจลุกลามไปสู่ภาวะเยื่อบุตาอักเสบ อย่างรุนแรงได้
• ภาวะเลือดออกในชั้นซูพราโคโรอิด (Suprachoroidal hemorrhage) – เกิดจากการแตกของหลอดเลือดแดงซีเลียรีด้านหลังส่วนยาว (long posterior ciliary artery) เนื่องจากการยืดตัวอย่างต่อเนื่องและการแยกตัวของชั้นโคโรอิดชนิดน้ำใส (serous choroidal detachment) ที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง มักเกิดขึ้นหลายวันหลังจากการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมี (trabeculectomy) โดยมีอาการปวดเฉียบพลัน มักเกิดขึ้นขณะเบ่ง
• ภาวะความดันต่ำ – การแก้ไขบาดแผล^{[ 6 ]}
• การเกิดต้อกระจก – การผ่าตัดต้อกระจกหากมีผลกระทบต่อการมองเห็นอย่างมีนัยสำคัญ
• ตุ่มน้ำขนาดเล็กที่ถูกห่อหุ้ม – การฉีด MMC ใต้เยื่อบุตาและลิโดเคนสามารถทำให้เยื่อบุตาที่อยู่ติดกันพองตัวขึ้น ตามด้วยการผ่าตัดด้วยเข็มที่ด้านข้างของตุ่มน้ำและการขยายตุ่มน้ำ หรืออาจใช้ตัวคั่นที่ย่อยสลายได้ทางชีวภาพหรือวัสดุปลูกถ่ายเมทริกซ์คอลลาเจนโอโลเจนก็ได้^{[ 7 ]}

การผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมีได้รับการปรับเปลี่ยนหลายครั้ง เช่น การผ่าตัดกรองเทรพาโนทราเบคิวเลคโตมี (TTE) ซึ่งเป็นการปรับเปลี่ยนการผ่าตัดตามแบบของ J. Fronimopoulos โดยจะสร้างแผ่นเนื้อเยื่อสเคลรารูปสามเหลี่ยมที่มีความหนาประมาณครึ่งหนึ่งของสเคลรา การเจาะจะทำโดยใช้เครื่องมือเจาะขนาด 2 มม. ขอบสเคลราของช่องเจาะจะถูกจี้ด้วยความร้อน^{[ 8 ]}

การผ่าตัดแยกเนื้อเยื่อสเคลราส่วนลึกเพิ่มเติมสามารถทำได้ในบริเวณสเคลราด้วยการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมี ซึ่งริเริ่มโดย T. Dada และคณะ^{[ 9 ]}การผ่าตัดแยกเนื้อเยื่อสเคลราส่วนลึกจะทำในการผ่าตัดกรองที่ไม่ทะลุทะลวง แต่โดยทั่วไปแล้วจะไม่ทำในการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมี ช่องว่างที่สร้างขึ้นจากการผ่าตัดแยกเนื้อเยื่อสเคลราส่วนลึกนั้น เสนอให้รองรับตัวคั่นหรืออุปกรณ์ที่เข้ากันได้ทางชีวภาพบางชนิด เพื่อป้องกันการเกิดพังผืดใต้สเคลราและเพื่อรักษาผลการกรองที่ดีในการผ่าตัดที่ปรับเปลี่ยนนี้

มีการใช้อุปกรณ์ต่างๆ ร่วมกับเทคนิคการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมี โดยมีเป้าหมายเพื่อปรับปรุงความปลอดภัยของขั้นตอนการผ่าตัด รักษาการระบายของเหลวในลูกตา และรักษาความเปิดโล่งของถุงน้ำ^{[ 10 ]}ตัวอย่างของอุปกรณ์ที่ปรับเปลี่ยนการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมี ได้แก่ Ex-PRESS, Gelfilm, XEN Gel stent, วัสดุ ต้านการเกิดพังผืด (เช่น Ologen), เยื่อ ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene ) และ PreserFlo MicroShunt จำเป็นต้องเปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของอุปกรณ์แต่ละชนิดเหล่านี้^{[ 10 ]}มีหลักฐานคุณภาพต่ำบางส่วนที่แสดงว่าการใช้ Ex-PRESS implant, ท่อระบายขนาดเล็กที่ทำจากสแตนเลส และเยื่อหุ้มรกของมนุษย์เป็นส่วนเสริมในการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมีมีความเกี่ยวข้องกับการลดความดันในลูกตาในผู้ป่วยหลังจากการติดตามผลหนึ่งปี เมื่อเทียบกับการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมีแบบมาตรฐาน^{[ 10 ]}นอกจากนี้ PreserFlo MicroShunt อาจช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะความดันในลูกตาต่ำหลังผ่าตัด หรือการรั่วของถุงน้ำ อย่างไรก็ตาม เทคนิคนี้อาจมีประสิทธิภาพในการลดความดันภายในลูกตา ต่ำกว่า เมื่อเทียบกับขั้นตอนการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมีแบบมาตรฐาน^{[ 10 ]}

จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของเทคนิคการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมี ยังไม่ชัดเจนว่าวิธีการผ่าตัดแบบฟอร์นิกซ์มีระดับความปลอดภัย อัตราภาวะแทรกซ้อน อัตราความล้มเหลวในการผ่าตัด หรือประสิทธิภาพที่แตกต่างกันเมื่อเทียบกับเทคนิคการผ่าตัดแบบลิมบัล-เบสคอนจังติวัลแฟลปหรือไม่^{[ 11 ]}

ปัจจุบันยังไม่มีการตีพิมพ์การทดลองใด ๆ ที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมีแบบ ab interno ด้วย Trabectomeกับวิธีการอื่น ๆ ในการรักษาต้อหิน^{[ 12 ]}การทดลองแรกที่ทำเช่นนั้นคือการทดลองแบบสุ่มควบคุม TAGS ซึ่งตรวจสอบว่ายาหยอดตาหรือการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมีมีประสิทธิภาพมากกว่าในการรักษาต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิขั้นสูงหรือไม่ หลังจากสองปี นักวิจัยพบว่าการมองเห็นและคุณภาพชีวิตคล้ายคลึงกันในทั้งสองวิธีการรักษา ในขณะเดียวกันความดันตาต่ำกว่าในผู้ที่ได้รับการผ่าตัด และในระยะยาวการผ่าตัดคุ้มค่ากว่า^{[ 13 ] [ 14 ]}

Peter Gordon Watsonและ John Cairns ได้พัฒนาขั้นตอนการผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมีในช่วงทศวรรษ 1970 ^{[ 15 ]}

• การผ่าตัดตา
• รายชื่อการผ่าตัดแยกตามประเภท

• สารานุกรมศัลยกรรม: การผ่าตัดทราเบคิวเลคโตมี