อ่าน 10 นาที
เที่ยวบินเช่าเหมาลำ Ameristar หมายเลข 9363
เที่ยวบิน Ameristar Charters หมายเลข 9363 เป็นเที่ยวบินเช่าเหมาลำจาก สนามบินวิลโลว์รัน ไปยัง สนามบินวอชิงตันดัลเลส เมื่อวันที่ 8 มีนาคม 2560 เครื่องบิน McDonnell Douglas MD-83...
เที่ยวบินเช่าเหมาลำ Ameristar หมายเลข 9363
เครื่องบินลำดังกล่าววิ่งเลยรันเวย์ | |
| อุบัติเหตุ | |
|---|---|
| วันที่ | 8 มีนาคม 2560 |
| สรุป | การวิ่งเลยรันเวย์และเกิดอุบัติเหตุหลังจากยกเลิกการขึ้นบิน |
| เว็บไซต์ |
|
![]() | |
| อากาศยาน | |
| ประเภทเครื่องบิน | แมคดอนเนลล์ ดักลาส MD-83 |
| ผู้ปฏิบัติงาน | บริการเช่าเครื่องบินเจ็ต Ameristar |
| หมายเลขเที่ยวบิน IATA | 7Z9363 |
| หมายเลขเที่ยวบิน ICAO | เอจีไอ9363 |
| รหัสเรียกขาน | อเมริกันสตาร์ 9363 |
| การลงทะเบียน | เอ็น786ทดับเบิลยู |
| ต้นทางเที่ยวบิน | สนามบินวิลโลว์รันเมืองยิปซิแลนติรัฐมิชิแกนสหรัฐอเมริกา |
| ปลายทาง | สนามบินนานาชาติดัลเลส , ดัลเลส , เวอร์จิเนีย , สหรัฐอเมริกา |
| ผู้พักอาศัย | 116 |
| ผู้โดยสาร | 110 |
| ลูกทีม | 6 |
| ผู้เสียชีวิต | 0 |
| การบาดเจ็บ | 1 |
| ผู้รอดชีวิต | 116 |
เที่ยวบิน Ameristar Charters หมายเลข 9363เป็นเที่ยวบินเช่าเหมาลำจากสนามบินวิลโลว์รันไปยังสนามบินวอชิงตันดัลเลสเมื่อวันที่ 8 มีนาคม 2560 เครื่องบิน McDonnell Douglas MD-83 (DC-9-83) ที่ให้บริการเที่ยวบินดังกล่าวได้ยกเลิกการขึ้นบินและวิ่งเลยรันเวย์สาเหตุของการตกเกิดจากแพนหางเสือ ติดขัด ซึ่งได้รับความเสียหายจากลมแรงในวันก่อนเกิดอุบัติเหตุ
ผู้โดยสารและลูกเรือทั้งหมด 116 คนรอดชีวิตจากอุบัติเหตุ โดยมีเพียงผู้บาดเจ็บเล็กน้อยเพียงคนเดียว แต่เครื่องบินได้รับความเสียหายจนไม่สามารถซ่อมแซมได้การ สอบสวน ของ NTSBพบว่าลิฟต์ได้รับความเสียหายขณะที่เครื่องบินจอดอยู่ และไม่มีใครสังเกตเห็นเนื่องจากข้อบกพร่องในการออกแบบเครื่องบินและขั้นตอนการปฏิบัติงานของ Ameristar [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]
อุบัติเหตุ
เครื่องบินลำดังกล่าวได้รับการเช่าเหมาลำเพื่อขนส่งทีมบาสเกตบอลชาย Michigan Wolverines ไปยัง การแข่งขัน Big Tenที่กรุงวอชิงตัน ดี.ซี.เพื่อ แข่งขันกับ Illinois Fighting Illiniในวันรุ่งขึ้น[ 9 ] [ 10 ] [ 4 ] [ 5 ]ก่อนการบิน เครื่องบินลำดังกล่าวจอดอยู่ที่สนามบิน Willow Run ตั้งแต่เดินทางมาจากสนามบิน Lincolnในเมือง Lincoln รัฐเนแบรสกาเมื่อวันที่ 6 มีนาคม[ 1 ] : 1, 6, 22
หลายชั่วโมงก่อน เกิดอุบัติเหตุหอควบคุมการจราจรทางอากาศที่สนามบินวิลโลว์รันถูกอพยพเนื่องจากลมแรง[ 1 ] : 1 [ 8 ]พายุลมแรงส่งผลกระทบต่อพื้นที่ส่วนใหญ่ของมิชิแกนตะวันออกเฉียงใต้ [ 11 ]และส่งผลให้ไฟฟ้าดับสำหรับลูกค้าDTE กว่า 800,000 ราย [ 12 ]ไฟฟ้าดับที่วิลโลว์รันทำให้เครื่องมือวัดสภาพอากาศส่วนใหญ่ในระบบสังเกตการณ์พื้นผิวอัตโนมัติ (ASOS) ของสนามบินใช้งานไม่ได้ และการสังเกตการณ์สภาพอากาศด้วยตนเองก็ไม่สามารถใช้งานได้เช่นกันเนื่องจากการอพยพหอควบคุม[ 1 ] : 14 [ 8 ]
ด้วยเหตุนี้ ลูกเรือของเที่ยวบิน 9363 จึงได้รับข้อมูลสภาพอากาศจากแหล่งอื่น โดยติดต่อเจ้าหน้าที่ฝ่ายปฏิบัติการของบริษัทเพื่อขอการตั้งค่าอุณหภูมิ และโทรไปยังสนามบินดีทรอยต์เมโทรโพลิแทนที่ อยู่ใกล้เคียงโดยใช้ โทรศัพท์มือถือของนักบินคนใดคนหนึ่งเพื่อรับข้อมูลสภาพอากาศปัจจุบันที่สนามบินดัง กล่าว [ก]เนื่องจากขาดข้อมูลจาก ASOS ลูกเรือจึงใช้ถุงวัดลมที่สนามบินเพื่อกำหนดทิศทางลมหลักและใช้เป็นข้อมูลในการเลือกทางวิ่ง[ 1 ] : 32, 52 ลูกเรือได้ปรับเปลี่ยนแผนการขึ้นบินเพื่อป้องกันอันตรายจากลมเฉือน โดยเลือกความเร็ว ในการหมุนที่สูงกว่าที่กำหนดไว้[ 1 ] : 36
เที่ยวบินล่าช้าเล็กน้อยเนื่องจากปัญหาการสื่อสารที่เกิดจากไฟฟ้าดับที่สนามบิน[ 1 ] : 122–124 [ 8 ]เที่ยวบิน 9363 แล่นไปยังรันเวย์ 23L อย่างราบรื่น และได้รับอนุญาตให้ขึ้นบินจากสนามบินดีทรอยต์เมโทรโพลิแทนผ่านทางโทรศัพท์มือถือเนื่องจากไม่มีบริการ ATC ที่วิลโลว์รันนักบินผู้ตรวจสอบที่ทำหน้าที่เป็นนักบินผู้บังคับบัญชา Andreas Gruseus อายุ 41 ปี ได้สั่งให้กัปตัน Mark Radloff อายุ 54 ปี[ 6 ] [ 13 ]เริ่มการวิ่งขึ้นบิน ซึ่งเริ่มเวลา 14:51:12 EST [ 1 ] : 1–2 [ b ]การวิ่งขึ้นบินเป็นปกติจนกระทั่งถึงความเร็วในการหมุนตัว ( V R ) ที่ 150 นอต (170 ไมล์ต่อชั่วโมง; 280 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) ความเร็วลมที่แสดง (KIAS) ที่จุด V Rเมื่อกัปตันดึงคันบังคับเพื่อหมุนเครื่องบิน เครื่องบินไม่ตอบสนอง แม้ว่ากัปตันจะออกแรงดึงคันบังคับเพิ่มเติมแล้วก็ตาม เมื่อพิจารณาว่าเครื่องบินไม่สามารถบินได้ กัปตันจึงยกเลิกการขึ้นบินทันที โดยใช้เบรกสูงสุด ตามด้วยสปอยเลอร์และแรงขับย้อนกลับ
เมื่อกัปตันยกเลิกการขึ้นบิน เครื่องบินได้เร่งความเร็วไปถึง 173 นอต (199 ไมล์ต่อชั่วโมง; 320 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) ซึ่งสูงกว่าความเร็วในการตัดสินใจ ( V1 ) มากกว่า 30 นอต (35 ไมล์ต่อชั่วโมง; 56 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) และเคลื่อนที่เร็วเกินกว่าจะหยุดได้ในระยะรันเวย์ที่เหลืออยู่ เครื่องบินวิ่งเลยปลายรันเวย์และข้ามพื้นที่ปลอดภัยของรันเวย์ (RSA) ที่เป็นสนามหญ้า ก่อนที่จะชนกับทางเท้าที่ยกสูงของถนนทางเข้าตามแนวเขตสนามบิน[ 1 ] : 2–4, 50, 53–54 [ 3 ] [ c ] เมื่อชนกับ ทางเท้า ล้อ ลงจอด ของเครื่องบินก็พังลง และเครื่องบินก็ไถลไปบนถนนและคูน้ำที่อยู่ถัดไป ทำให้เกิดความเสียหายอย่างมากต่อท้องเครื่องและใต้จมูกเครื่องบิน เครื่องบินหยุดลงโดยส่วนหางอยู่บนถนนและจมูกอยู่ในทุ่งหญ้าอีกฝั่งหนึ่งของถนนและคูน้ำ[ 1 ] : 3–4, 17 [ 14 ]
มีการอพยพอย่างเป็นระเบียบและรวดเร็ว เครื่องบินมีทางออกฉุกเฉิน 8 ทาง ซึ่งใช้ไป 4 ทาง ทางออกฉุกเฉินทางหนึ่งใช้การไม่ได้เนื่องจากสไลด์อพยพ ชำรุด และอีกทางหนึ่งถูกปิดกั้นด้วยเข็มขัดนิรภัยที่ติดอยู่ที่ประตู ผู้โดยสารทั้งหมด 110 คนและลูกเรือ 6 คนรอดชีวิตจากอุบัติเหตุ โดยมีผู้ได้รับบาดเจ็บเพียง 1 ราย คือผู้โดยสารที่ได้รับบาดเจ็บเป็นแผลฉีกขาดที่ขา[ 1 ] : 17–18 [ 3 ]
อากาศยาน
เครื่องบินที่เกี่ยวข้องคือเครื่องบินMcDonnell Douglas MD-83 (DC-9-83)หมายเลขทะเบียน N786TW หมายเลขประจำเครื่อง (MSN) 53123 หมายเลขสายการผลิต 1987 เดิมทีส่งมอบให้กับ Avianca ในเดือนเมษายนปี 1992 และโอนไปยัง Ameristar ในเดือนมีนาคมปี 2011 เครื่องบินได้รับความเสียหายจนไม่สามารถซ่อมแซมได้ในอุบัติเหตุ และถูกปลดระวางเมื่อมีอายุ 25 ปี
การสืบสวน

การออกแบบเครื่องบิน
อุบัติเหตุเกิดขึ้นหลังจากเครื่องบินไม่สามารถหมุนขึ้นด้านบนได้ และการสอบสวนมุ่งเน้นไปที่ระบบยกตัวของเครื่องบินว่าเป็นสาเหตุของความล้มเหลว ระบบยกตัวของเครื่องบินซีรีส์ MD-80 ถูกควบคุมทางอ้อมผ่านระบบแผ่นเซอร์โวโดยใช้การออกแบบที่คล้ายกับรุ่นก่อนหน้าของ MD-80 คือDC-9 [ 1 ] : 12

ระหว่างการขึ้นบินตามปกติของเครื่องบิน MD-80 นักบินจะหมุนเครื่องบินออกจากรันเวย์โดยการดึงคันบังคับไปด้านหลัง (aft) ซึ่งจะทำให้แท็บควบคุมลิฟต์เคลื่อนไปอยู่ในตำแหน่งขอบท้ายลง (TED) แท็บควบคุมลิฟต์จะควบคุมการไหลของอากาศรอบๆ ลิฟต์ และทำให้เกิดแรงยกจากการไหลของอากาศไปข้างหน้าเพื่อเคลื่อนลิฟต์ไปในทิศทางตรงกันข้ามกับแท็บ ลิฟต์เชื่อมต่อกับแท็บเซอร์โวอีกสองตัว รวมถึงแท็บแบบเฟืองที่ให้ข้อได้เปรียบเชิงกลแก่การป้อนข้อมูลการควบคุมของนักบิน ระหว่างการขึ้นบิน คำสั่งของนักบินผ่านคันบังคับ โดยผ่านระบบแท็บเซอร์โวสามตัว จะทำให้ลิฟต์เคลื่อนไปอยู่ใน ตำแหน่ง ขอบท้ายขึ้น (TEU) ในที่สุด ซึ่งจะส่งผลต่อมุมเงยของเครื่องบิน และหมุนเครื่องบินขึ้นและออกจากรันเวย์[ 1 ] : 9 [ 15 ] : 12
ผลจากการออกแบบนี้ ทำให้ลิฟต์ไม่สามารถเคลื่อนย้ายได้ในระหว่างการตรวจสอบก่อนบินตามปกติ เมื่อเครื่องบินจอดนิ่งและไม่มีกระแสลมพัดผ่านลิฟต์ การตรวจสอบลิฟต์อย่างละเอียดมากขึ้นเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนย้ายด้วยมือ แต่ต้องใช้ลิฟต์กรรไกร (หรืออุปกรณ์ที่คล้ายกัน) เพื่อเข้าถึงส่วนบนของหางรูปตัว T ซึ่งอยู่สูงจากพื้นดิน 30 ฟุต (9.1 เมตร) และโดยทั่วไปจะไม่ดำเนินการในระหว่างการตรวจสอบก่อนบิน[ 1 ] : 33–35 [ d ]
ผลที่ตามมาอีกประการหนึ่งของการออกแบบระบบลิฟต์คือ เมื่อเครื่องบินจอดอยู่ ลิฟต์จะเคลื่อนที่ได้อย่างอิสระตามทิศทางลม ภายในขอบเขตที่กำหนด MD-80 ไม่ได้ติดตั้งตัวล็อกลมกระโชกซึ่งจะป้องกันการเคลื่อนไหวนี้ ช่วงการเคลื่อนที่ของลิฟต์ถูกจำกัดด้วยตัวหยุด ซึ่งติดตั้งโช้คอัพเพื่อป้องกัน ระบบนี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อทนต่อกระแสลมความเร็วสูงจากด้านหน้าตรง ๆ ในระหว่างการบิน แต่แรงที่รุนแรงจากทิศทางอื่น ๆ อาจเอาชนะโช้คอัพได้ หากข้อต่อในแท็บเฟืองเคลื่อนที่มากเกินไป อาจทำให้เกิด "การล็อกศูนย์กลาง" ทำให้ลิฟต์ติดขัดอยู่กับที่ MD-80 ได้รับการออกแบบมาเพื่อทนต่อลมกระโชกในแนวนอนได้ถึง 65 นอต (75 ไมล์ต่อชั่วโมง; 120 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) จากทุกทิศทางขณะอยู่บนพื้นดิน[ 1 ] : 12

สภาพของระบบควบคุมหลังเกิดอุบัติเหตุ
เมื่อตรวจสอบเครื่องบิน ณ จุดเกิดเหตุหลังเกิดอุบัติเหตุ พบว่าแพนหางเสือด้านขวาติดอยู่ในตำแหน่งขอบท้ายลงสุด (TED) เกินขีดจำกัดการเคลื่อนที่ปกติเล็กน้อย และไม่สามารถขยับด้วยมือได้[ 15 ] [ 3 ] [ 4 ]กลไกควบคุมด้านในของแผ่นเฟืองแพนหางเสือด้านขวาเสียหาย ถูกล็อคอยู่ในตำแหน่งเกินจุดศูนย์กลาง เกินขีดจำกัดการเคลื่อนที่ปกติ และมีบางส่วนของกลไกควบคุมงอและเคลื่อนออกไปด้านนอก[ 1 ] [ 15 ]เมื่อผู้ตรวจสอบถอดกลไกที่เสียหายออก แพนหางเสือก็สามารถขยับได้อย่างอิสระด้วยมือจากจุดหยุดหนึ่งไปยังอีกจุดหยุดหนึ่ง[ 15 ]ระบบควบคุมในห้องนักบินสามารถขยับได้ตลอดช่วงการเคลื่อนที่ และพบว่าแผ่นควบคุมเคลื่อนที่ได้อย่างถูกต้องตามการป้อนข้อมูลจากคันบังคับ[ 1 ] [ 15 ] [ e ]
นโยบายและการบำรุงรักษาของบริษัท
ขั้นตอนของ Ameristar มีจุดประสงค์เพื่อปกป้องเครื่องบินจากความเสียหายต่อระบบควบคุมการบินจากลมแรง ตามนโยบายของบริษัท เครื่องบินที่จอดอยู่กลางแจ้งในสภาพลมแรงเกิน 60 นอต จะต้องจอดหันหน้าเข้าหาลม หากเครื่องบินได้รับลมกระโชกแรงเกิน 65 นอตจากทิศทางอื่นที่ไม่ใช่ตรงหน้าขณะจอด จะต้องมีการตรวจสอบพื้นผิวควบคุมการบินทั้งหมด รวมถึงการตรวจสอบยืนยันว่าพื้นผิวควบคุมสามารถเคลื่อนที่ได้อย่างอิสระ[ 1 ] : 33 อุปกรณ์วัดที่ Willow Run บันทึกความเร็วลมกระโชกแรงสูงสุดที่ 55 นอต (63 ไมล์ต่อชั่วโมง; 102 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) ซึ่งต่ำกว่าเกณฑ์ทั้งสอง[ 1 ] : xi [ 16 ]
จากการตรวจสอบข้อมูลตำแหน่งลิฟต์จาก เครื่องบันทึกข้อมูลการบิน (FDR) ของเครื่องบินพบว่าลิฟต์ด้านขวาเคลื่อนที่อย่างถูกต้องในเช้าวันที่ 6 มีนาคม ระหว่างการตรวจสอบบำรุงรักษา[ 1 ] [ 17 ]เมื่อเครื่องบินเปิดเครื่องอีกครั้งในเวลา 12:38 น. ของวันเกิดอุบัติเหตุ ลิฟต์ด้านขวาอยู่ในตำแหน่งขอบท้ายลงสุดแล้ว และยังคงอยู่ในตำแหน่งนั้นตลอดข้อมูลตำแหน่งลิฟต์ที่บันทึกไว้ระหว่างการเตรียมการบินไปยังดัลเลส[ 1 ] [ f ]ในทางตรงกันข้าม ลิฟต์ด้านซ้ายเคลื่อนที่หลายครั้งตลอดช่วงการเคลื่อนที่ทั้งหมดภายใต้อิทธิพลของลมบนพื้นดิน[ 1 ] [ 17 ]ระหว่างการพยายามขึ้นบิน ลิฟต์ด้านซ้ายทำตามคำสั่งของกัปตัน แต่ลิฟต์ด้านขวายังคงอยู่ในตำแหน่งขอบท้ายลงสุดจนกระทั่งถึงช่วงกลางของการพยายามหมุนตัว แล้วจึงเคลื่อนที่เพียงเล็กน้อย[ 1 ] [ 17 ]
เหตุการณ์ลิฟต์ติดขัดครั้งก่อน (มิวนิก, 1999)
ก่อนเกิดอุบัติเหตุเที่ยวบิน 9363 ผู้ผลิตเครื่องบินมีบันทึกการติดขัดของลิฟต์ที่เกิดจากลมเพียงครั้งเดียวในเครื่องบินซีรีส์ DC-9 ซึ่งเกิดขึ้นที่สนามบินมิวนิกประเทศเยอรมนี ในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2542 และเกี่ยวข้องกับการสัมผัสกับลมที่เกินขีดจำกัดการออกแบบของระบบลิฟต์[ 1 ]
ในเหตุการณ์นั้น สนามบินประสบกับพายุลมแรงในขณะที่เครื่องบินที่เกิดเหตุ (MD-83 อีกเครื่องหนึ่ง) จอดอยู่บนพื้น โดยมีลมสูงสุดถึง 70 นอต (81 ไมล์ต่อชั่วโมง; 130 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) ซึ่งเกินขีดจำกัดการตรวจสอบภาคบังคับของผู้ผลิตสำหรับระบบควบคุมการบินของ DC-9/MD-80 และลูกเรือได้ร้องขอให้ตรวจสอบระบบควบคุมการบินของเครื่องบิน[ 15 ] [ 18 ] [ 19 ]การตรวจสอบลิฟต์ของเครื่องบินอย่างละเอียด ซึ่งจะต้องเคลื่อนย้ายลิฟต์ด้วยมือ ไม่ได้ดำเนินการเนื่องจากความกังวลด้านความปลอดภัยของบุคลากรท่ามกลางลมแรงที่ต่อเนื่อง[ g ]แทนที่จะเป็นเช่นนั้น เจ้าหน้าที่ฝ่ายบำรุงรักษาได้ให้ลูกเรือทำการตรวจสอบระบบควบคุมการบินโดยการเคลื่อนคันบังคับไปตลอดช่วงการเคลื่อนที่ทั้งหมดและตรวจสอบความต้านทานที่ผิดปกติใดๆ[ 1 ] [ 19 ] [ h ]ไม่พบความผิดปกติใดๆ ในระหว่างการตรวจสอบนี้ และเครื่องบินได้รับอนุญาตให้บินได้ เครื่องบินไม่สามารถยกตัวขึ้นจากรันเวย์ได้ และลูกเรือต้องยกเลิกการขึ้นบินด้วยความเร็วสูงมาก ในกรณีนี้ เครื่องบินหยุดได้อย่างปลอดภัยบนรันเวย์[ 1 ] [ 18 ] [ 19 ]
สำนักงานสอบสวนอุบัติเหตุเครื่องบินแห่งสหพันธรัฐเยอรมนี (BFU) พบว่าลิฟต์ด้านซ้ายของเครื่องบินมิวนิกติดอยู่ในตำแหน่งขอบท้ายลงสุด โดยถูกบังคับให้อยู่ในตำแหน่งนั้นเนื่องจากลมแรงที่เกิดขึ้นบนพื้นดิน[ 1 ] [ 15 ] [ 18 ]โบอิ้ง ตามคำแนะนำของ BFU ได้กำหนดขั้นตอนใหม่สำหรับผู้ใช้งาน DC-9, MD-80 และ Boeing 717 โดยกำหนดให้มีการตรวจสอบระบบลิฟต์หลังจากที่เครื่องบินเผชิญกับลมแรงบนพื้นดิน เกณฑ์ที่กำหนดไว้คือ 65 นอต (75 ไมล์ต่อชั่วโมง; 120 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) โดยที่หัวเครื่องบินไม่ได้หันเข้าหาลม และข้อกำหนดหลังจากการเผชิญกับลมที่ต่ำกว่าเกณฑ์นี้ยังคงไม่เปลี่ยนแปลง[ 1 ] [ 19 ]
การวิเคราะห์สนามลมและการทดสอบรับน้ำหนักของระบบลิฟต์


เครื่องบินในเหตุการณ์ Ameristar 9363 ได้รับความเสียหายในลักษณะเดียวกับเครื่องบินในมิวนิก แต่ไม่ได้เผชิญกับลมที่แรงเท่า ผู้ตรวจสอบระบุว่าโรงเก็บเครื่องบินที่อยู่เหนือลมของตำแหน่งจอดเครื่องบินเป็นสาเหตุที่เป็นไปได้ของสภาพลมที่อาจส่งผลกระทบต่อเครื่องบิน ผู้ตรวจสอบได้ทำการ จำลอง พลศาสตร์ของไหลเชิงคำนวณ (CFD) ของสนามลมที่อยู่ด้านท้ายลมของโรงเก็บเครื่องบินและรอบๆ เครื่องบินที่จอดอยู่ โดยใช้แบบจำลองสามมิติโดยละเอียดของโรงเก็บเครื่องบินที่ได้จากภาพถ่ายโดรน[ 1 ] : 22–23, 55 [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ i ]
การวิเคราะห์ CFD แสดงให้เห็นว่าโรงเก็บเครื่องบินมีผลกระทบอย่างมากต่อลมท้องถิ่นที่เครื่องบินจอดอยู่ ลมกระโชกแรงในแนวนอน 55 นอต (63 ไมล์ต่อชั่วโมง; 102 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) ที่พัดผ่านโรงเก็บเครื่องบินพบว่าทำให้เกิดลมกระโชกแรง 58 นอตที่ตัวเครื่องบินเอง โรงเก็บเครื่องบินยังก่อให้เกิดความปั่นป่วนอย่างมาก ซึ่งก่อให้เกิดแรงในแนวดิ่ง แรงเหล่านี้อาจทำให้แพนหางเสือของเครื่องบินกระแทกอย่างรุนแรงระหว่างจุดหยุด ซึ่งอาจส่งผลให้ระบบควบคุมการบินเสียหายได้[ 1 ] : 23–24, 55 [ 20 ]
เพื่อตรวจสอบว่าทฤษฎีนี้เป็นไปได้หรือไม่ NTSB จึงทำการทดสอบการรับน้ำหนักแบบคงที่และแบบไดนามิกหลายชุดกับแพนหางระดับแนวนอนและแพนหางระดับซ้ายที่ไม่เสียหายของเครื่องบินที่เกิดอุบัติเหตุ การทดสอบซึ่งดำเนินการที่ห้องปฏิบัติการของโบอิ้งในฮันติงตันบีช รัฐแคลิฟอร์เนียจำลองสภาพลมที่คำนวณโดยการวิเคราะห์ CFD การทดสอบแบบคงที่ประกอบด้วยการแขวนน้ำหนักจากแพนหางระดับในขณะที่อยู่ในตำแหน่งขอบท้ายลง เพื่อจำลองความเร็วลมคงที่ การทดสอบแบบคงที่ส่งผลให้ไม่มีความเสียหายต่อกลไกเชื่อมต่อแบบเฟือง (ส่วนประกอบที่เสียหายของเครื่องบินที่เกิดอุบัติเหตุ) แม้ที่ความเร็วลมสูงถึง 75 นอต (86 ไมล์ต่อชั่วโมง; 139 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) [ 1 ] : 25–26 [ 23 ]
การทดสอบโหลดแบบไดนามิกจำลองความปั่นป่วนในการไหลของลมโดยการยกและปล่อยลิฟต์ นักวิจัยใช้น้ำหนักเท่ากับการทดสอบแบบสถิต โดยจำลองความเร็วลมในแนวนอนที่เท่ากันแต่มีความผันผวนของความเร็วลมในแนวดิ่งมากขึ้น การจำลองลมกระโชกแรง 60 นอตที่กระทำต่อลิฟต์ในตำแหน่งขอบท้ายยกขึ้นเต็มที่ แล้วกระแทกลงมาที่ตำแหน่ง TED เต็มที่นั้น เพียงพอที่จะทำให้กลไกเชื่อมต่อแบบเฟืองหมุนเกินจุดศูนย์กลาง การจำลองลมกระโชกแรง 70 นอตสามารถทำให้เกิดผลคล้ายกันจากตำแหน่งที่เป็นกลางของลิฟต์[ 1 ] : 26, 56–57 [ 15 ]

ในการทดสอบขั้นสุดท้าย โดยล็อกกลไกเฟืองภายในของลิฟต์ทดสอบไว้ในตำแหน่งโอเวอร์เซ็นเตอร์ ได้มีการใช้แรง TEU กับลิฟต์โดยใช้รถยก เพื่อจำลองสภาวะระหว่างการวิ่งขึ้น กลไกโอเวอร์เซ็นเตอร์ล้มเหลวและงอออกด้านนอก ในลักษณะเดียวกับที่ลิฟต์ด้านขวาทำระหว่างการวิ่งขึ้น[ 1 ] : 27 [ 15 ]
สาเหตุที่เป็นไปได้
NTSB ได้เผยแพร่รายงานฉบับสุดท้ายในเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2562 [ 1 ]ซึ่งสรุปว่า
...สาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้ของอุบัติเหตุนี้คือ การติดขัดของแพนหางเสือด้านขวาของเครื่องบิน ซึ่งเป็นผลมาจากการสัมผัสกับลมที่เปลี่ยนแปลงตลอดเวลาในบริเวณที่เครื่องบินจอดอยู่ ทำให้เครื่องบินไม่สามารถหมุนตัวได้ในระหว่างการขึ้นบิน ปัจจัยที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ ได้แก่ (1) ผลกระทบของโครงสร้างขนาดใหญ่ต่อลมกระโชกแรงที่พื้นผิว ณ ตำแหน่งที่เครื่องบินจอดอยู่ ซึ่งนำไปสู่แรงลมกระโชกแรงที่ปั่นป่วนบนแพนหางเสือด้านขวามากพอที่จะทำให้ติดขัด แม้ว่าความเร็วลมที่พื้นผิวในแนวนอนจะต่ำกว่าขีดจำกัดการออกแบบเพื่อการรับรองและเกณฑ์การตรวจสอบการบำรุงรักษาสำหรับเครื่องบิน และ (2) การขาดวิธีการที่ทำให้ลูกเรือสามารถตรวจจับแพนหางเสือที่ติดขัดได้ในระหว่างการตรวจสอบก่อนบินสำหรับเครื่องบินโบอิ้ง MD-83 ปัจจัยที่ทำให้รอดชีวิตจากอุบัติเหตุ ได้แก่ การตัดสินใจที่ทันท่วงทีและเหมาะสมของกัปตันในการยกเลิกการบินขึ้น การปฏิบัติตามขั้นตอนการปฏิบัติงานมาตรฐานอย่างมีวินัยของนักบินผู้ตรวจสอบหลังจากที่กัปตันเรียกให้ยกเลิกการบินขึ้น และพื้นที่ปลอดภัยของทางวิ่งที่มีขนาดสอดคล้องกับข้อกำหนด ณ จุดที่เกิดการวิ่งเกิน[ 1 ] : 64
การกระทำของนักบิน
รายงานยกย่องการกระทำของลูกเรือที่ทำให้ไม่มีผู้ได้รับบาดเจ็บสาหัสหรือเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ[ 1 ] : 53–54, 63–64 [ 24 ]ในข่าวประชาสัมพันธ์เมื่อวันที่ 7 มีนาคม 2019 ประธาน NTSB โรเบิร์ต ซัมวอลต์กล่าวว่า "นี่คือสถานการณ์สุดขั้วที่นักบินส่วนใหญ่ไม่เคยพบเจอ – การค้นพบว่าเครื่องบินของพวกเขาไม่สามารถบินได้ก็ต่อเมื่อพวกเขารู้ว่าพวกเขาจะไม่สามารถหยุดเครื่องบินบนรันเวย์ที่มีอยู่ได้ นักบินทั้งสองคนนี้ทำทุกอย่างถูกต้องหลังจากที่สิ่งต่างๆ เริ่มผิดพลาดอย่างมาก" [ 24 ]
ควันหลง
เช้าวันรุ่งขึ้นหลังจากเครื่องบินตก ทีมบาสเกตบอลชายวูล์ฟเวอรีนส์เดินทางไปวอชิงตันด้วยเครื่องบินของทีมดีทรอยต์ พิสตันส์[ 25 ] [ 26 ]ทีมมาถึงเวอริซอน เซ็นเตอร์ในวอชิงตันเวลา 10:30 น. ทันเวลาสำหรับการแข่งขันกับอิลลินอยส์ ในเวลาเที่ยง วูล์ฟเวอรีนส์ลงเล่นในชุดฝึกซ้อม เนื่องจากกระเป๋าเดินทางของทีมยังอยู่บนเครื่องบินที่ตก[ 27 ]วูล์ฟเวอรีนส์ชนะอิลลินอยส์ด้วยคะแนน 75–55 และคว้าแชมป์บิ๊กเทนทัวร์นาเมนต์ ได้สำเร็จ หลังจากคว้าแชมป์บิ๊กเทนทัวร์นาเมนต์ วูล์ฟเวอรีนส์ได้เข้ารอบต่อไปในทัวร์นาเมนต์ NCAAโดยไปถึงรอบสวีทซิกซ์ทีนก่อนที่จะแพ้ให้กับโอเรกอนในวันที่ 24 มีนาคม[ 28 ]
มรดก
เพื่อตอบสนองต่ออุบัติเหตุ โบอิ้งได้พัฒนาการดัดแปลงระบบลิฟต์ของเครื่องบิน DC-9 โดยเพิ่มตัวหยุดตัวที่สองให้กับระบบลิฟต์ ตัวหยุดตัวที่สองนี้จะป้องกันไม่ให้ลิฟต์เคลื่อนที่เกินขีดจำกัดจนทำให้กลไกเชื่อมต่อแบบเฟืองล็อกอยู่ในตำแหน่งโอเวอร์เซ็นเตอร์ สำหรับเครื่องบิน DC-9 ที่มีลิฟต์แบบขับเคลื่อนด้วยแท็บที่ยังไม่ได้ติดตั้งตัวหยุดลิฟต์ตัวที่สอง ซึ่งรวมถึง DC-9, MD-80 และ 717 คู่มือการบำรุงรักษาได้รับการแก้ไขเพื่อลดความแรงของลมที่จะต้องมีการตรวจสอบระบบลิฟต์ก่อนทำการบินต่อไป[ 1 ] : 48 NTSB แนะนำให้โบอิ้งดำเนินการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ให้เสร็จสมบูรณ์และนำไปใช้อย่างเต็มที่ รวมถึงพัฒนากลไกให้ลูกเรือของเครื่องบิน DC-9 สามารถตรวจจับการติดขัดของลิฟต์ก่อนที่จะพยายามขึ้นบิน[ 1 ] : 58, 65
ดูเพิ่มเติม
- อุบัติเหตุเครื่องบินแมคดอนเนลล์ ดักลาส MD-87 ตกที่ฮิวสตันในปี 2021เป็นเหตุการณ์ที่เครื่องบิน MD-80 ไถลออกนอกรันเวย์จนทำให้เครื่องบินเสียหายทั้งหมดเนื่องจากระบบควบคุมการบินชำรุด คล้ายกับเหตุการณ์เที่ยวบิน 9363
หมายเหตุ
- ^สนามบินดีทรอยต์เมโทรโพลิแทนอยู่ห่างจากวิลโลว์รันไปทางทิศตะวันออก 8ไมล์ทะเล ซึ่งใกล้พอที่จะคาดการณ์ได้ว่า สภาพอากาศที่สนามบินแห่งใดแห่งหนึ่งในสองแห่งนี้ จะสะท้อนถึงสภาพอากาศที่สนามบินอีกแห่งหนึ่งได้เช่นกัน เว้นแต่จะมีระบบสภาพอากาศแบบแนวปะทะหรือแบบพาความร้อนขนาดเล็ก ซึ่งไม่ได้เกิดขึ้นในวันที่เกิดอุบัติเหตุ
- ^กัปตันกำลังเปลี่ยนมาบินเครื่องบิน MD-80 หลังจากที่เคยบินเครื่องบิน DC-9 รุ่นเก่าและขนาดเล็กกว่ามาก่อน แม้ว่าเครื่องบิน MD-80 จะเป็นรุ่นหนึ่งของ DC-9 แต่ก็มีความแตกต่างจาก DC-9 รุ่นเก่ามากพอที่จะต้องฝึกอบรมนักบินที่เปลี่ยนจากเครื่องบินรุ่นหนึ่งไปอีกรุ่นหนึ่งเกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างเครื่องบินทั้งสองรุ่น เนื่องจากกัปตันยังอยู่ระหว่างการฝึกอบรมเกี่ยวกับความแตกต่างของ MD-80 นักบินผู้ตรวจสอบจึงเป็นผู้บังคับบัญชาการบิน แม้ว่ากัปตันจะเป็นผู้ทำการบินก็ตาม
- ^พื้นที่ RSA ได้รับการขยายจากขนาดเดิมเมื่อหลายปีก่อนเพื่อให้สอดคล้องกับมาตรฐานที่ยอมรับได้สำหรับขนาดและความปลอดภัยของ RSA พื้นที่ความปลอดภัยที่ใหญ่ขึ้นใหม่นี้ได้รับการพิจารณาว่าช่วยเพิ่มโอกาสรอดชีวิตจากอุบัติเหตุได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยให้พื้นที่และเวลาเพิ่มเติมสำหรับเครื่องบินที่วิ่งเลยไปเพื่อลดความเร็ว การปรับปรุง RSA ซึ่งในที่สุดได้ดำเนินการอย่างแพร่หลายโดยสำนักงานบริหารการบินแห่งสหรัฐอเมริกาในช่วงต้นทศวรรษ 2000 และต้นทศวรรษ 2010 นั้นเป็นหัวข้อของคำแนะนำด้านความปลอดภัยของ NTSB จำนวนมากก่อนหน้านี้ซึ่งย้อนกลับไปถึงทศวรรษ 1980 [ 1 ]
- ^ลิฟต์และตำแหน่งของลิฟต์นั้นสามารถมองเห็นได้ง่ายจากพื้นดิน อย่างไรก็ตาม ลมที่มีความรุนแรงต่ำสามารถพัดลิฟต์ตัวใดตัวหนึ่งหรือทั้งสองตัวไปยังจุดหยุดเชิงกลในทิศทางใดก็ได้โดยไม่ก่อให้เกิดความเสียหาย และการสังเกตเห็นลิฟต์อยู่ในตำแหน่ง TED เต็มที่จึงไม่ได้บ่งชี้ว่ามีปัญหาลิฟต์โดยตัวมันเอง [ 1 ]
- ^ในระหว่างการตรวจสอบหลังเกิดอุบัติเหตุ พบว่ามีแรงต้านการเคลื่อนที่ของคันบังคับที่ผิดปกติเกิดขึ้น อย่างไรก็ตาม พบว่าเป็นผลมาจากความเสียหายทางโครงสร้างที่เกิดขึ้นระหว่างลำดับเหตุการณ์อุบัติเหตุ ซึ่งทำให้สายเคเบิลควบคุมลิฟต์ (ที่วิ่งผ่านบริเวณที่เสียหาย) ติดขัด และจะไม่เกิดขึ้นก่อนที่ล้อลงจอดของเครื่องบินจะพัง [ 1 ]
- ^เมื่อ MD-80 อยู่บนพื้นดิน FDR จะบันทึกข้อมูลพารามิเตอร์ของเครื่องบินเมื่อใดก็ตามที่สวิตช์เชื้อเพลิงของเครื่องยนต์อย่างน้อยหนึ่งตัวเปิดอยู่และเบรกจอด ของเครื่องบิน ถูกปลดออก ระหว่างการตรวจสอบบำรุงรักษาในวันที่ 6 มีนาคมและการเปิดใช้งานเครื่องบินในวันที่ 8 มีนาคม FDR ไม่ได้บันทึกข้อมูล นอกจากนี้ยังหยุดบันทึกสามครั้งในระหว่างการเตรียมการสำหรับการบินขึ้นที่เกิดอุบัติเหตุ ซึ่งตรงกับตอนที่เบรกจอดถูกใช้งาน [ 17 ]
- ^แม้ว่าการตรวจสอบลิฟต์โดยสารจะปลอดภัย แต่การตรวจสอบทางกายภาพก็ไม่ใช่ข้อกำหนดที่ระบุไว้ในคู่มือการบำรุงรักษาอากาศยาน (AMM) ฉบับที่ใช้ในขณะนั้น AMM กำหนดให้ตรวจสอบการทำงานของระบบควบคุมการบินของอากาศยาน แต่ไม่ได้ระบุรูปแบบการตรวจสอบ หลังเหตุการณ์ที่มิวนิก โบอิ้งได้ปรับปรุง AMM โดยกำหนดให้ต้องตรวจสอบความสามารถในการเคลื่อนที่ของลิฟต์โดยสารในสถานการณ์เช่นนี้
- ^นี่เป็นขั้นตอนปกติที่ดำเนินการก่อนขึ้นบิน (พร้อมกับการทดสอบที่คล้ายกันของหางเสือและปีกควบคุม) ในเครื่องบินทุกประเภท จุดประสงค์หลักคือเพื่อตรวจจับการอุดตันหรือข้อจำกัดของระบบควบคุมในห้องนักบินหรือสายเคเบิลควบคุมการบินที่เชื่อมต่อโดยตรงกับระบบควบคุมเหล่านั้น สำหรับเครื่องบินที่มีพื้นผิวควบคุมที่ขับเคลื่อนด้วยระบบไฮดรอลิก อากาศพลศาสตร์ หรือไฟฟ้า ขั้นตอนนี้ไม่ได้เป็นการตรวจสอบยืนยันอย่างแน่ชัดว่าพื้นผิวควบคุมเหล่านั้นสามารถเคลื่อนที่ได้อย่างอิสระ
- ^นอกจากนี้ยังมีผลดีอีกประการหนึ่งคือการรักษาบันทึกรายละเอียดอันประณีตของโรงเก็บเครื่องบินที่มีความสำคัญทางประวัติศาสตร์ (ซึ่งเป็นโรงเก็บเครื่องบินที่เหลือรอดเพียงแห่งเดียวจากอาคารจำนวนมากที่สร้างขึ้นที่วิลโลว์รันในช่วงสงครามโลกครั้งที่สองเพื่อสร้างเครื่องบินทิ้งระเบิดขนาดหนัก) ซึ่งมีกำหนดการรื้อถอน [ 22 ]
ลิงก์ภายนอก
- รายงานสรุปอุบัติเหตุของ NTSB ( ฉบับย่อ , PDF )
- เอกสารการสอบสวนของ NTSB ( เอกสารเก็บถาวร )
- รายละเอียดอุบัติเหตุที่เครือข่ายความปลอดภัยทางการบิน ( เอกสารเก่า )
สรุปเนื้อหา
ข้อมูลสำคัญจากบทความ
ข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับ เที่ยวบินเช่าเหมาลำ Ameristar หมายเลข 9363
เที่ยวบิน Ameristar Charters หมายเลข 9363 เป็นเที่ยวบินเช่าเหมาลำจาก สนามบินวิลโลว์รัน ไปยัง สนามบินวอชิงตันดัลเลส เมื่อวันที่ 8 มีนาคม 2560 เครื่องบิน McDonnell Douglas MD-83...
อุบัติเหตุ
เครื่องบินลำดังกล่าวได้รับการเช่าเหมาลำเพื่อขนส่งทีม บาสเกตบอลชาย Michigan Wolverines ไปยัง การแข่งขัน Big Ten ที่ กรุงวอชิงตัน ดี.ซี.
อากาศยาน
เครื่องบินที่เกี่ยวข้องคือเครื่องบิน McDonnell Douglas MD-83 (DC-9-83) หมายเลขทะเบียน N786TW หมายเลขประจำเครื่อง (MSN) 53123 หมายเลขสายการผลิต 1987 เดิมทีส่งมอบให้กับ Avianca ในเดือนเมษายนปี 1992 และโอนไปยัง Ameristar ในเดือนมีนาคมปี 2011...
การสืบสวน
ข้อมูลการบินที่บันทึกไว้จากการพยายามขึ้นบินของเที่ยวบิน 9363
