การลดบทบาทของสถาบัน ( หรือdeinstitutionalization ) คือกระบวนการแทนที่โรงพยาบาลจิตเวชที่ ต้องพักรักษาตัวระยะยาว ด้วยบริการสุขภาพจิตในชุมชน ที่ไม่โดดเดี่ยว สำหรับผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคทางจิตหรือความพิการทางพัฒนาการในช่วงทศวรรษ 1950 และ 1960 กระบวนการนี้ส่งผลให้โรงพยาบาลจิตเวชหลายแห่งต้องปิดตัวลง เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการดูแลมากขึ้นที่บ้าน ในบ้านพักฟื้นบ้านพักรวมและคลินิก ในโรงพยาบาลทั่วไป หรือไม่ได้รับการดูแลเลย

การลดจำนวนผู้ป่วยในสถาบันจิตเวชนั้นมีสองด้าน ด้านแรกมุ่งเน้นที่การลดจำนวนประชากรในสถาบันจิตเวชโดยการปล่อยตัวผู้ป่วย ลดระยะเวลาการพักรักษา และลดทั้งอัตราการรับผู้ป่วยใหม่และการกลับเข้ารับการรักษาซ้ำ ด้านที่สองมุ่งเน้นที่การปฏิรูปการดูแลทางจิตเวชเพื่อลด (หรือหลีกเลี่ยงการส่งเสริม) ความรู้สึกพึ่งพาผู้อื่น ความสิ้นหวัง และพฤติกรรมอื่นๆ ที่ทำให้ผู้ป่วยปรับตัวเข้ากับชีวิตนอกการดูแลได้ยาก

การเคลื่อนไหวเพื่อยุติการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในยุคปัจจุบันเกิดขึ้นได้จากการค้นพบยาทางจิตเวชในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 ซึ่งสามารถจัดการกับ อาการ ทางจิตและลดความจำเป็นในการกักขังและควบคุมผู้ป่วย แรงผลักดันสำคัญอีกประการหนึ่งคือการเคลื่อนไหวทางสังคมและการเมืองหลายครั้งที่รณรงค์เพื่ออิสรภาพของผู้ป่วย^{[ 1 ] [ 2 ]}สุดท้ายนี้ ยังมีความจำเป็นด้านการเงิน โดยรัฐบาลหลายแห่งมองว่าเป็นวิธีประหยัดค่าใช้จ่าย^{[ 3 ]}

การเคลื่อนไหวเพื่อลดการดูแลในสถาบันได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางในประเทศตะวันตก แม้ว่าผลกระทบของมันจะเป็นหัวข้อของการถกเถียงมากมายก็ตาม ผู้ที่วิพากษ์วิจารณ์นโยบายนี้รวมถึงผู้ที่สนับสนุนนโยบายก่อนหน้านี้ ตลอดจนผู้ที่เชื่อว่าการปฏิรูปยังไม่เพียงพอที่จะให้เสรีภาพแก่ผู้ป่วย

ในศตวรรษที่ 19 มีการขยายตัวอย่างมากทั้งในด้านจำนวนและขนาดของสถานสงเคราะห์ใน ประเทศ อุตสาหกรรม ตะวันตก ซึ่งแตกต่างจากสถานสงเคราะห์แบบเก่าที่มีลักษณะคล้ายคุก สถานสงเคราะห์เหล่านี้ได้รับการออกแบบให้เป็นสถานที่ที่สะดวกสบายซึ่งผู้ป่วยสามารถอาศัยและได้รับการรักษา โดยสอดคล้องกับการเคลื่อนไหวไปสู่ ​​" การรักษาทางศีลธรรม " แม้จะมีอุดมคติเหล่านี้ แต่สถานสงเคราะห์เหล่านี้กลับมีภาระมากเกินไป ไม่ได้ผลในการรักษา ตั้งอยู่ในที่โดดเดี่ยว และละเลยผู้ป่วย^{[ 4 ​​]}

ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 การรับผู้ป่วยเข้ารักษาที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้เกิดความแออัดอย่างรุนแรง ซึ่งก่อให้เกิดปัญหามากมายสำหรับสถาบันจิตเวช การจัดสรรงบประมาณมักถูกตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงที่เศรษฐกิจตกต่ำและช่วงสงคราม สถานสงเคราะห์กลายเป็นที่เลื่องลือในเรื่องสภาพความเป็นอยู่ที่ย่ำแย่ ขาดสุขอนามัย ความแออัด การปฏิบัติที่ไม่เหมาะสม และการทารุณกรรมผู้ป่วย ผู้ป่วยจำนวนมากอดตาย^{[ 5 ]}ทางเลือกอื่น ๆ ที่อิงชุมชนได้รับการเสนอแนะและนำไปใช้ในเบื้องต้นในช่วงทศวรรษ 1920 และ 1930 แม้ว่าจำนวนสถานสงเคราะห์จะยังคงเพิ่มขึ้นจนถึงทศวรรษ 1950 ก็ตาม

ขบวนการยูจีนิกส์เริ่มต้นในช่วงปลายศตวรรษที่ 19 แต่มีอิทธิพลสูงสุดในช่วงระหว่างสงครามโลกครั้งที่หนึ่งและครั้งที่สอง เป้าหมายที่ระบุไว้ประการหนึ่งคือการปรับปรุงสุขภาพของประเทศชาติโดยการ "กำจัดข้อบกพร่อง" โดยการแยกคนพิการออกจากสังคมและทำให้แน่ใจว่าพวกเขาไม่สามารถสืบพันธุ์ได้ บุตรชายของชาร์ลส์ ดาร์วินได้ล็อบบี้รัฐบาลอังกฤษให้จับกุมผู้ที่ถูกมองว่า "ไม่เหมาะสม" จากนั้นแยกพวกเขาไปอยู่ในอาณานิคมหรือทำหมันพวกเขา^{[ 6 ]}

ในขณะเดียวกัน ในเยอรมนี แพทย์และทนายความได้ร่วมมือกันเพื่อโต้แย้งให้กำจัดคนพิการ บทความปี 1920 เรื่อง "การอนุญาตให้ทำลายชีวิตที่ไม่คู่ควรแก่การมีชีวิตอยู่" ถูกมองโดยหลายคนว่าเป็นพิมพ์เขียวสำหรับอาชญากรรมต่อมนุษยชาติในอนาคตของนาซี^{[ 7 ]}

ในปี พ.ศ. 2482 ระบอบนาซีได้เริ่มโครงการ ' Aktion T4 ' โดยผ่านโครงการนี้ สถาบันจิตเวชสำหรับเด็กและผู้ใหญ่ที่มีความพิการถูกเปลี่ยนเป็นศูนย์สังหาร รัฐบาลบังคับให้พยาบาลผดุงครรภ์รายงานทารกที่เกิดมาพร้อมความพิการทั้งหมด จากนั้นก็บีบบังคับให้ผู้ปกครองส่งลูกไปอยู่ในสถาบัน การเยี่ยมเยียนถูกห้ามหรือกีดกัน จากนั้นบุคลากรทางการแพทย์ก็เปลี่ยนโครงการการกักขังในสถาบันให้เป็นการสังหารหมู่^{[ 8 ]}

เด็กมากกว่า 5,000 คนถูกฆ่าในเครือข่ายสถาบันสำหรับเด็กพิการ ตามมาด้วยผู้ใหญ่พิการอีกกว่า 200,000 คน^{[ 9 ]}ทีมแพทย์และฝ่ายบริหารที่พัฒนาโปรแกรมการสังหารหมู่ครั้งแรกถูกย้ายไปพร้อมกับเทคโนโลยีการฆ่าของพวกเขา เพื่อจัดตั้งและบริหารค่ายมรณะเทรบลิงกาและโซบิบอร์ในช่วงโฮโลคอสต์^{[ 10 ]}

อาชญากรรมของนาซีต่อผู้ป่วยทางจิตและผู้พิการในสถาบันเป็นหนึ่งในตัวเร่งให้เกิดการเปลี่ยนแปลงจากแนวทางการรักษาแบบสถาบันต่อสุขภาพจิตและความพิการในช่วงครึ่งหลังของศตวรรษที่ 20 ^{[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}

การเกิดขึ้นของคลอร์โปรมาซีนและยาต้านโรคจิตอื่นๆ ในช่วงทศวรรษ 1950 และ 1960 มีบทบาทสำคัญในการทำให้สามารถลดจำนวนสถาบันลงได้ แต่การเคลื่อนไหวทางสังคมไม่ได้ดำเนินไปจนกระทั่งมีการรณรงค์เพื่อการปฏิรูปในช่วงทศวรรษ 1960 จึงทำให้การเคลื่อนไหวนี้ได้รับแรงผลักดัน^{[ 1 ]}

ข้อความสำคัญในการพัฒนาการลดบทบาทของสถาบันคือAsylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmatesซึ่งเป็นหนังสือปี 1961 โดยนักสังคมวิทยาErving Goffman [ ^{14 ] [ 15 ] [ 16 ] หนังสือ}เล่มนี้เป็นหนึ่งในการศึกษาทางสังคมวิทยาครั้งแรกๆ เกี่ยวกับสถานการณ์ทางสังคมของผู้ป่วยทางจิตในโรงพยาบาล^{[ 17 ]}จากการทำงานภาคสนามแบบสังเกตการณ์แบบมีส่วน ร่วม หนังสือเล่มนี้ได้อธิบายรายละเอียดทฤษฎีของ Goffman เกี่ยวกับ " สถาบันแบบเบ็ดเสร็จ " (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในตัวอย่างที่เขายกมา ดังที่ชื่อหนังสือระบุไว้ คือ สถาบันทางจิต) และกระบวนการที่สถาบันดังกล่าวพยายามรักษาพฤติกรรมที่คาดเดาได้และสม่ำเสมอทั้งในส่วนของ "ผู้คุม" และ "ผู้จับกุม" โดยชี้ให้เห็นว่าคุณลักษณะหลายอย่างของสถาบันดังกล่าวทำหน้าที่เชิงพิธีกรรมเพื่อให้แน่ใจว่าคนทั้งสองกลุ่มรู้หน้าที่และบทบาททางสังคม ของตน กล่าวอีกนัยหนึ่งคือ " การทำให้เป็นสถาบัน " ของพวกเขา

Franco Basagliaจิตแพทย์ชาวอิตาลีชั้นนำผู้เป็นแรงบันดาลใจและเป็นผู้ริเริ่มการปฏิรูปจิตเวชในอิตาลียังได้นิยามโรงพยาบาลจิตเวชว่าเป็นสถาบันที่กดขี่ ปิดล้อม และครอบคลุมทุกด้านโดยใช้กฎเกณฑ์ลงโทษแบบเรือนจำ เพื่อค่อยๆ กำจัดเนื้อหาภายในออกไป และผู้ป่วย แพทย์ และพยาบาลต่างก็อยู่ภายใต้กระบวนการของสถาบันเดียวกัน (ในระดับที่แตกต่างกัน) ^{[ 18 ]}นักวิจารณ์คนอื่นๆ ไปไกลกว่านั้นและรณรงค์ต่อต้านการรักษาทางจิตเวชที่ไม่สมัครใจทั้งหมด ในปี 1970 Goffman ได้ร่วมงานกับThomas Szaszและ George Alexander เพื่อก่อตั้งสมาคมอเมริกันเพื่อการยกเลิกการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวชที่ไม่ สมัครใจ (AAAIMH) ซึ่งเสนอให้ยกเลิกการแทรกแซงทางจิตเวชที่ไม่สมัครใจทั้งหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งการบังคับเข้ารับการรักษาโดยไม่สมัครใจต่อบุคคล^{[ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]}สมาคมให้ความช่วยเหลือทางกฎหมายแก่ผู้ป่วยทางจิตเวชและตีพิมพ์วารสารชื่อ^The Abolitionist [ ^{22 ]}จนกระทั่งถูกยุบในปี 1980 ^{[ 22 ] [ 23 ]}

ข้อโต้แย้งสาธารณะที่แพร่หลาย เวลาเริ่มต้น และอัตราการปฏิรูปแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ^{[ 5 ]} Leon Eisenbergระบุปัจจัยสำคัญสามประการที่นำไปสู่การได้รับการสนับสนุนของการลดบทบาทของสถาบัน^{[ 2 ]}ปัจจัยแรกคือชุดของการรณรงค์ทางสังคมและการเมืองเพื่อการดูแลผู้ป่วยที่ดีขึ้น บางส่วนได้รับแรงกระตุ้นจาก เรื่องอื้อฉาวเกี่ยวกับ การละเมิดในสถาบันในช่วงทศวรรษ 1960 และ 1970 เช่นโรงเรียน Willowbrook State Schoolในสหรัฐอเมริกาและโรงพยาบาล Elyในสหราชอาณาจักร ปัจจัยที่สองคือยาทางจิตเวชใหม่ทำให้การปล่อยตัวผู้ป่วยสู่ชุมชนเป็นไปได้มากขึ้น และปัจจัยที่สามคือความจำเป็นทางการเงิน มีข้อโต้แย้งว่าบริการชุมชนจะมีราคาถูกกว่า^{[ 3 ]}ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิต เจ้าหน้าที่ของรัฐ ครอบครัว กลุ่มสนับสนุน ประชาชน และสหภาพแรงงานมีความเห็นที่แตกต่างกันเกี่ยวกับการลดบทบาทของสถาบัน^{[ 24 ]}

อย่างไรก็ตาม ศตวรรษที่ 20 เป็นจุดเริ่มต้นของการพัฒนาบริการชุมชนแห่งแรกที่ออกแบบมาโดยเฉพาะเพื่อเบี่ยงเบนการลดบทบาทของสถาบันและพัฒนาการเปลี่ยนแปลงครั้งแรกจากระบบสถาบันของรัฐบาลไปสู่ระบบชุมชนส่วนใหญ่ (รัฐบาล-องค์กรพัฒนาเอกชน-แสวงหาผลกำไร) ^{[ 25 ]}บริการเหล่านี้พบได้ทั่วไปทั่วโลก (เช่น บริการสนับสนุนบุคคลและครอบครัว บ้านพักรวม ชุมชนและการใช้ชีวิตแบบมีผู้ดูแล บ้านพักอุปถัมภ์และบ้านพักดูแลส่วนบุคคล ที่พักอาศัยในชุมชน สำนักงานสุขภาพจิตชุมชน ที่อยู่อาศัยแบบมีผู้ดูแล) จนมักจะ "แยก" ออกจากคำว่าการลดบทบาทของสถาบัน บุคคลสำคัญทางประวัติศาสตร์ในการลดบทบาทของสถาบันในสหรัฐอเมริกา ได้แก่ Geraldo Rivera, Robert Williams, Burton Blatt, Wolf Wolfensberger, Gunnar Dybwad ^{[ 26 ] [ 27 ]} Michael Kennedy ^{[ 28 ]} Frank Laski, Steven J. Taylor ^{[ 29 ]} Douglas P. Biklen , David Braddock ^{[ 30 ] [ 31 ]} Robert Bogdan และ KC Lakin ^{[ 32 ] [ 33 ]}ในสาขา "ความพิการทางสติปัญญา" (เช่น amicus curae, Arc-US ถึงศาลฎีกาสหรัฐฯ; คำสั่งยินยอมของรัฐสหรัฐฯ)

การจัดระเบียบและการพัฒนาชุมชนในด้านสุขภาพจิต การบาดเจ็บทางสมอง ผู้สูงอายุ (สถานพยาบาล) และสถาบันเด็ก/โรงเรียนประจำเอกชน ถือเป็นรูปแบบอื่นของการเบี่ยงเบนและการ "กลับเข้าสู่ชุมชน" หนังสือของ Paul Carling เรื่อง Return to the Community: Building Support Systems for People with Psychiatric Disabilities อธิบายถึงการวางแผนและบริการด้านสุขภาพจิตในเรื่องนี้ รวมถึงการจัดการกับผลกระทบต่อสุขภาพและส่วนบุคคลของ "การอยู่ในสถาบันระยะยาว" ^{[ 34 ]} และสาขาจิตเวชศาสตร์ยังคงทำการวิจัยต่อไปว่า "โรงพยาบาล" (เช่น การดูแลโดยไม่สมัครใจในสถาบันของรัฐ การเข้ารับการรักษาโดยสมัครใจในสถาบันเอกชน) หรือการใช้ชีวิตในชุมชนนั้นดีกว่ากัน^{[ 35 ]}รัฐต่างๆ ในสหรัฐอเมริกาได้ลงทุนอย่างมากในชุมชน และคล้ายกับแคนาดา ได้โยกย้ายเงินทุนของสถาบันบางส่วน แต่ไม่ใช่ทั้งหมด ไปยังภาคส่วนชุมชนในรูปแบบของการลดบทบาทของสถาบัน ตัวอย่างเช่น กฎหมายว่าด้วยการศึกษา สุขภาพ และบริการสังคมของรัฐนิวยอร์กได้ระบุถึงบุคลากรด้านสุขภาพจิตในรัฐนิวยอร์ก และในสมัยการดำรงตำแหน่งประธานาธิบดีสองสมัยของโอบามาในสหรัฐอเมริกาได้มีการจัดตั้งสำนักงานบริการสังคมและพฤติกรรมระดับสูงขึ้น

ศตวรรษที่ 20 เป็นช่วงเวลาแห่งการเติบโตของกลุ่มนักวิจัยด้านการลดบทบาทของสถาบันและชุมชนในสหรัฐอเมริกาและทั่วโลก รวมถึงกลุ่มสตรีในมหาวิทยาลัยด้วย^{[ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ]}สตรีเหล่านี้ได้รับการศึกษาจากมหาวิทยาลัยในด้านการควบคุมทางสังคมและความเชื่อผิดๆ เกี่ยวกับการลดบทบาทของสถาบัน รวมถึงรูปแบบทั่วไปของการเปลี่ยนผ่านสถาบัน เช่น การโอนย้ายไปยังระบบเรือนจำในศตวรรษที่ 21 "การปรับโครงสร้างงบประมาณ" และกลอุบายใหม่ของการรายงานข้อมูลชุมชน^{[ 40 ]}

บริการชุมชนที่พัฒนาขึ้น ได้แก่ที่อยู่อาศัยที่ให้การสนับสนุนพร้อมการดูแลอย่างเต็มที่หรือบางส่วน และทีมผู้เชี่ยวชาญ (เช่น ทีม บำบัดชุมชนเชิงรุกและทีมแทรกแซงในระยะเริ่มต้น ) ค่าใช้จ่ายโดยทั่วไปรายงานว่าเทียบเท่ากับการรักษาในโรงพยาบาล หรืออาจต่ำกว่าในบางกรณี (ขึ้นอยู่กับว่าทางเลือกในชุมชนได้รับการสนับสนุนทางการเงินดีหรือไม่ดีเพียงใด) ^{[ 5 ] แม้ว่าการลดจำนวนสถาบันจะเป็นผลดีต่อผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่ก็มีข้อบกพร่อง เช่น}กัน Walid Fakhoury และ Stefan Priebe เสนอว่าสังคมสมัยใหม่กำลังเผชิญกับปัญหาใหม่ของการ "กลับเข้าสู่สถาบัน" ^{[ 5 ]}และนักวิจารณ์หลายคนโต้แย้งว่านโยบายนี้ทำให้ผู้ป่วยไร้บ้านหรืออยู่ในคุก [ ^{41 ] [ 5 ]} Leon Eisenbergโต้แย้งว่าการลดจำนวนสถาบันโดยทั่วไปเป็นผลดีต่อผู้ป่วย ในขณะที่สังเกตว่าบางคนไร้บ้านหรือขาดการดูแล^{[ 2 ]}

มีการเพิ่มขึ้นของการสั่งจ่ายยาทางจิตเวชในช่วงหลายปีหลังจากการเลิกใช้สถาบัน^{[ 42 ]}แม้ว่ายาเหล่านี้ส่วนใหญ่จะถูกค้นพบในช่วงหลายปีก่อนหน้านั้น การเลิกใช้สถาบันทำให้การดูแลผู้ป่วยทางจิตเวชมีราคาถูกลงมากและเพิ่มผลกำไรของยา นักวิจัยบางคนโต้แย้งว่าสิ่งนี้สร้างแรงจูงใจทางเศรษฐกิจให้เพิ่มความถี่ของการวินิจฉัยโรคทางจิตเวช (และโรคที่เกี่ยวข้อง เช่นADHDในเด็ก) ซึ่งไม่เกิดขึ้นในยุคของการรักษาทางจิตเวชในโรงพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูง^{[ 43 ]}

ในประเทศส่วนใหญ่ (ยกเว้นบางประเทศที่ยากจนมากหรือถูกขัดขวางการนำเข้ายาทางจิตเวชโดย ระเบียบ ศุลกากร ) ปัจจุบันประชากรมากกว่า 10% กำลังใช้ยาทางจิตเวชอยู่ ตัวเลขนี้เพิ่มขึ้นเป็นมากกว่า 15% ในบางประเทศ เช่น สหราชอาณาจักรการศึกษาในปี 2012 โดย Kales, Pierce และ Greenblatt ระบุว่ามีการสั่งจ่ายยาเหล่านี้มากเกินไป^{[ 43 ]}

การย้ายไปสู่การใช้ชีวิตและการบริการในชุมชนทำให้เกิดความกังวลและความกลัวต่างๆ ทั้งจากตัวบุคคลเองและสมาชิกคนอื่นๆ ในชุมชน กว่าหนึ่งในสี่ของผู้ที่เข้าถึงบริการสุขภาพจิตในชุมชนในเขตเมืองชั้นในของสหรัฐอเมริกาตกเป็นเหยื่อของอาชญากรรมรุนแรงอย่างน้อยหนึ่งครั้งต่อปี ซึ่งเป็นสัดส่วนที่สูงกว่าค่าเฉลี่ยในเขตเมืองชั้นในถึงสิบเอ็ดเท่า อัตราการตกเป็นเหยื่อที่สูงขึ้นนี้เกิดขึ้นกับอาชญากรรมทุกประเภท รวมถึงการข่มขืน/การทำร้ายทางเพศ การทำร้ายร่างกายอื่นๆ และการลักทรัพย์และขโมยทรัพย์สิน อัตรา การตกเป็นเหยื่อนั้นคล้ายคลึงกับผู้ที่มีความพิการทางพัฒนาการ^{[ 44 ] [ 45 ]}

สาธารณชนและสื่อมวลชนมักมีความเข้าใจว่าผู้ที่มีความผิดปกติทางจิตมีแนวโน้มที่จะเป็นอันตรายและใช้ความรุนแรงมากขึ้นหากได้รับการปล่อยตัวสู่ชุมชน อย่างไรก็ตาม การศึกษาขนาดใหญ่ในปี 1998 ในวารสาร Archives of General Psychiatryชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยทางจิตเวชที่ได้รับการปล่อยตัวโดยไม่มีอาการใช้สารเสพติดไม่ได้มีแนวโน้มที่จะก่อความรุนแรงมากกว่าคนอื่นๆ ที่ไม่มีอาการใช้สารเสพติดในละแวกบ้านของพวกเขา แม้ว่าละแวกบ้านเหล่านั้นจะเป็นพื้นที่ที่ยากจนและมีอัตราการใช้สารเสพติดและอาชญากรรมสูงก็ตาม การศึกษายังรายงานว่าผู้ป่วยที่อยู่ในสถาบันมีสัดส่วนการใช้สารเสพติดสูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้อยู่ในสถาบัน ดังนั้นจึงยิ่งทำให้ความเข้าใจผิดนี้รุนแรงขึ้น^{[ 46 ]}

ผลการศึกษาเกี่ยวกับความรุนแรงที่กระทำโดยผู้ที่มีความผิดปกติทางจิตในชุมชนนั้นไม่สอดคล้องกันและเกี่ยวข้องกับปัจจัยหลายประการ บางครั้งพบว่าอัตราการก่ออาชญากรรมร้ายแรง เช่น การฆาตกรรม สูงขึ้น แต่ถึงแม้จะมีคดีฆาตกรรมที่มีชื่อเสียง หลักฐานก็ชี้ให้เห็นว่าการลดจำนวนผู้ป่วยในสถาบันไม่ได้ทำให้อัตราการก่ออาชญากรรมดังกล่าวเพิ่มขึ้น^{[ 47 ] [ 48 ] [ 49 ]}ความก้าวร้าวและความรุนแรงที่เกิดขึ้น ไม่ว่าจะในทิศทางใด มักจะเกิดขึ้นภายในครอบครัวมากกว่าระหว่างคนแปลกหน้า^{[ 50 ]}

ข้อโต้แย้งที่ว่าการลดบทบาทของสถาบันนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของคนไร้บ้านนั้น อาจถือได้ว่าเป็นความเข้าใจผิด โดยบางคนเสนอว่ามีความสัมพันธ์แบบสหสัมพันธ์มากกว่าเป็นสาเหตุระหว่างทั้งสองอย่าง มีการโต้แย้งว่าในสหรัฐอเมริกา การสูญเสียที่อยู่อาศัยสำหรับผู้มีรายได้น้อยและสวัสดิการคนพิการเป็นสาเหตุหลักของคนไร้บ้านในอดีต และการกล่าวโทษการลดบทบาทของสถาบันเป็นการทำให้เรื่องง่ายเกินไป ซึ่งไม่ได้คำนึงถึงการเปลี่ยนแปลงนโยบายอื่นๆ ที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาเดียวกัน^{[ 51 ]}

นักวิชาการและนักรณรงค์ด้านสุขภาพจิตบางคนโต้แย้งว่าการลดจำนวนสถาบันมีเจตนาดีในการพยายามทำให้ผู้ป่วยพึ่งพาการดูแลทางจิตเวชน้อยลง แต่ในทางปฏิบัติผู้ป่วยยังคงต้องพึ่งพาการสนับสนุนจากระบบการดูแลสุขภาพจิต ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่เรียกว่า "การกลับเข้าสู่สถาบัน" ^{[ 5 ] [ 52 ]}หรือ " การเปลี่ยนสถาบัน " ^{[ 40 ]}

ข้อโต้แย้งคือบริการชุมชนอาจทำให้ผู้ป่วยทางจิตอยู่ในภาวะโดดเดี่ยวทางสังคม (แม้ว่าจะไม่ใช่การแยกตัวทางกายภาพ) โดยมักพบปะกับผู้ใช้บริการรายอื่น ๆ แต่มีการติดต่อกับชุมชนสาธารณะน้อยมาก Fakhoury และ Priebe กล่าวว่าแทนที่จะเป็น " จิตเวชชุมชน " การปฏิรูปได้จัดตั้ง "ชุมชนจิตเวช" ขึ้น^{[ 5 ]} Julie Racino โต้แย้งว่าการมีวงสังคมปิดเช่นนี้อาจจำกัดโอกาสของผู้ป่วยทางจิตในการบูรณาการเข้ากับสังคมในวงกว้าง เช่น บริการช่วยเหลือส่วนบุคคล^{[ 53 ]}

การวิพากษ์วิจารณ์การลดบทบาทของสถาบันจิตเวชมีหลายรูปแบบ บางคน เช่นอี. ฟูลเลอร์ ทอร์เรย์สนับสนุนการใช้สถาบันจิตเวชและสรุปว่าการลดบทบาทของสถาบันจิตเวชเป็นการกระทำที่ผิดทิศทางโดยสิ้นเชิง^{[ 54 ]}ทอร์เรย์คัดค้านการลดบทบาทของสถาบันจิตเวชในหลักการ โดยให้เหตุผลว่าผู้ป่วยทางจิตจะต่อต้านความช่วยเหลือทางการแพทย์เนื่องจากลักษณะของอาการป่วยของพวกเขา มุมมองเหล่านี้ทำให้เขากลายเป็นบุคคลที่เป็นที่ถกเถียงในวงการจิตเวช^{[ 55 ]}เขาเชื่อว่าการลดอำนาจของจิตแพทย์ในการใช้การบังคับเข้ารับการรักษาทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากพลาดโอกาสในการรักษา^{[ 56 ]}และหลายคนที่เคยอาศัยอยู่ในสถาบันก็กลายเป็นคนไร้บ้านหรืออยู่ในคุก^{[ 41 ]}

การวิจารณ์อีกรูปแบบหนึ่งโต้แย้งว่า แม้ว่าการลดบทบาทของสถาบันจะเป็นก้าวที่ถูกต้องและมีเป้าหมายที่น่ายกย่อง แต่ข้อบกพร่องหลายประการในขั้นตอนการดำเนินการทำให้โครงการนี้ยังไม่ประสบความสำเร็จเท่าที่ควร บริการชุมชนใหม่ที่พัฒนาขึ้นเพื่อเป็นทางเลือกแทนการดูแลในสถาบัน ทำให้ผู้ป่วยยังคงต้องพึ่งพาการสนับสนุนด้านการดูแลสุขภาพจิตโดยไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่ามีการให้การรักษาและการสนับสนุนที่เพียงพอ ธุรกิจเพื่อผลกำไรหลายแห่ง องค์กรไม่แสวงหาผลกำไร และหน่วยงานภาครัฐหลายระดับที่เกี่ยวข้องถูกวิพากษ์วิจารณ์ว่าขาดการประสานงาน ขาดเงินทุน และไม่สามารถตอบสนองความต้องการที่ซับซ้อนได้^{[ 42 ] [ 57 ]} ในการศึกษาผลกระทบของการลดบทบาทของสถาบันในสหราชอาณาจักรในปี 1998 Means และ Smith โต้แย้งว่าโครงการนี้ประสบความสำเร็จบ้าง เช่น การเพิ่มการมีส่วนร่วมของอาสาสมัครในการดูแลสุขภาพจิต แต่โครงการนี้ขาดเงินทุนและล้มเหลวเนื่องจากขาดการประสานงานระหว่างบริการด้านสุขภาพและบริการทางสังคม

Thomas Szaszผู้ต่อต้านการรักษาทางจิตเวชโดยไม่สมัครใจมาเป็นเวลานาน โต้แย้งว่าการปฏิรูปไม่เคยแก้ไขแง่มุมของจิตเวชศาสตร์ที่เขาคัดค้าน โดยเฉพาะอย่างยิ่งความเชื่อของเขาที่ว่าโรคทางจิตไม่ใช่โรคที่แท้จริง แต่เป็นปัญหาทางสังคมและส่วนบุคคลที่ถูกทำให้เป็นทางการแพทย์^{[ 58 ]}

ในฮ่องกง มี บริการดูแลที่พักอาศัยหลายแห่ง เช่นบ้านพักฟื้นบ้านพักดูแลระยะยาว และหอพักสำหรับผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาบาล นอกจากนี้ ยังมีการเปิดตัวบริการสนับสนุนชุมชน เช่น บริการฟื้นฟูสมรรถภาพรายวัน และการดูแลสุขภาพจิต เพื่ออำนวยความสะดวกให้ผู้ป่วยกลับเข้าสู่ชุมชน^{[ 59 ]}

ต่างจากประเทศที่พัฒนาแล้วส่วนใหญ่ญี่ปุ่นไม่ได้ดำเนินโครงการลดจำนวนสถาบัน จำนวนเตียงในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา^{[ 5 ]} การใช้ เครื่องพันธนาการทางกายภาพมีมากขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ในปี 2557 มีผู้ถูกพันธนาการมากกว่า 10,000 คน ซึ่งเป็นจำนวนสูงสุดที่เคยบันทึกไว้ และมากกว่าสองเท่าของจำนวนเมื่อสิบปีก่อน^{[ 60 ]}ในปี 2561 กระทรวงสาธารณสุขของญี่ปุ่นได้ออกแนวทางปฏิบัติที่แก้ไขใหม่ซึ่งกำหนดข้อจำกัดเพิ่มเติมเกี่ยวกับการใช้เครื่องพันธนาการ^{[ 61 ]}

ยูกันดามีโรงพยาบาลจิตเวชเพียงแห่งเดียว^{[ 5 ]}มีจิตแพทย์เพียง 40 คนในยูกันดาองค์การอนามัยโลกประมาณการว่าร้อยละ 90 ของผู้ป่วยทางจิตในประเทศไม่เคยได้รับการรักษา^{[ 62 ]}

นิวซีแลนด์ได้ริเริ่มโครงการปรองดองในปี 2548 เพื่อแก้ไขปัญหา การจ่าย เงินชดเชย อย่างต่อเนื่อง ให้กับอดีตผู้ป่วยของสถาบันจิตเวชของรัฐในช่วงทศวรรษ 1970 ถึง 1990 มีการรับฟังข้อร้องเรียนหลายประการ ได้แก่: เหตุผลในการรับเข้ารักษาที่ไม่เหมาะสม; สภาพที่ไม่ถูกสุขอนามัยและแออัด; การขาดการสื่อสารกับผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัว; ความรุนแรงทางร่างกายและการประพฤติมิชอบทางเพศและการล่วงละเมิด; กลไกที่ไม่เพียงพอในการจัดการกับข้อร้องเรียน; ความกดดันและความยากลำบากสำหรับเจ้าหน้าที่ภายใต้ ลำดับชั้น อำนาจนิยมที่เน้นการกักขัง; ความหวาดกลัวและความอับอายจากการใช้การกักขังเดี่ยว ในทางที่ผิด ; การใช้และการใช้ในทางที่ผิดของECTยาทางจิตเวช และการรักษาอื่นๆ เป็นการลงโทษ รวมถึงการบำบัดแบบกลุ่มซึ่งส่งผลเสียอย่าง ต่อเนื่อง ; การขาดการสนับสนุนหลังการออกจากโรงพยาบาล; ชีวิตที่ถูกขัดจังหวะและศักยภาพที่สูญเสียไป; และการตีตรา อคติ ความทุกข์ทางอารมณ์ และบาดแผลทางใจที่ยังคงมีอยู่

มีการอ้างอิงถึงบางกรณีของแง่มุมที่เป็นประโยชน์หรือความเมตตาแม้จะมีระบบอยู่ ผู้เข้าร่วมได้รับการให้คำปรึกษาเพื่อช่วยให้พวกเขารับมือกับประสบการณ์ของพวกเขา พร้อมทั้งคำแนะนำเกี่ยวกับสิทธิของพวกเขา รวมถึงการเข้าถึงบันทึกและการเยียวยาทางกฎหมาย^{[ 63 ]}

สาธารณรัฐไอร์แลนด์เคยมีอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวชสูงที่สุดในบรรดาประเทศตะวันตก^{[ 65 ]}พระราชบัญญัติสถานสงเคราะห์คนบ้า (ไอร์แลนด์) ปี 1875 พระราชบัญญัติ คนบ้าอาชญากร (ไอร์แลนด์) ปี 1838และพระราชบัญญัติสถานสงเคราะห์คนบ้าเอกชน (ไอร์แลนด์) ปี 1842ได้สร้างเครือข่าย "สถานสงเคราะห์ประจำเขต" ขนาดใหญ่พระราชบัญญัติการรักษาทางจิตปี 1945ทำให้เกิดการปรับปรุงให้ทันสมัยขึ้นบ้าง แต่ในปี 1958 สาธารณรัฐไอร์แลนด์ก็ยังคงมีอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวชสูงที่สุดในโลก ในช่วงทศวรรษ 1950 และ 1960 มีการเปลี่ยนผ่านไปสู่สถานพยาบาลผู้ป่วยนอกและบ้านพักคนชรา

จากการสำรวจโรงพยาบาลจิตเวชของไอร์แลนด์ในปี 1963 พบว่าอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของคนโสดสูงมาก โดยสูงกว่าในอังกฤษและเวลส์ ถึงหกเท่า โดยรวมแล้วประมาณ 1% ของประชากรอาศัยอยู่ในโรงพยาบาลจิตเวช^{[ 66 ]}ในช่วงปี 1963–1978 อัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวชของไอร์แลนด์อยู่ที่2+1/2เท่าของอังกฤษ คณะกรรมการ ด้านสุขภาพถูกจัดตั้งขึ้นในปี 1970 และพระราชบัญญัติสุขภาพ (บริการด้านสุขภาพจิต) ปี 1981ได้รับการประกาศใช้เพื่อป้องกันการรับผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลโดยไม่ถูกต้อง ในช่วงทศวรรษ 1990 ยังคงมีผู้ป่วยประมาณ 25,000 คนในสถานสงเคราะห์ ^{[ 67 ] [ 68 ]}

ในปี 2552 รัฐบาลได้ให้คำมั่นที่จะปิดโรงพยาบาลจิตเวชปีละ 2 แห่ง ในปี 2551 ยังคงมีผู้ป่วย 1,485 รายที่พักอาศัยอยู่ใน "สภาพที่ไม่เหมาะสม" ปัจจุบัน อัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของไอร์แลนด์อยู่ในระดับที่เท่าเทียมกับประเทศอื่นๆ ที่เทียบเคียงได้ ในภาคสาธารณะแทบไม่มีผู้ป่วยเหลืออยู่ในโรงพยาบาลจิตเวชที่สร้างขึ้นในศตวรรษที่ 19 การดูแลผู้ป่วยเฉียบพลันจะให้บริการในหน่วยโรงพยาบาลทั่วไป การดูแลผู้ป่วยเฉียบพลันในภาคเอกชนยังคงให้บริการในโรงพยาบาลจิตเวชแบบแยกต่างหาก^{[ 69 ]}โรงพยาบาลจิตเวชกลางในดับลินใช้เป็นโรงพยาบาลจิตเวชที่มีความปลอดภัยสำหรับผู้กระทำความผิดทางอาญา โดยมีห้องสำหรับผู้ป่วย 84 ราย

อิตาลีเป็นประเทศแรกที่เริ่มดำเนินการลดบทบาทของสถาบันในการดูแลสุขภาพจิตและพัฒนาระบบจิตเวชในชุมชน^{[ 70 ]}ระบบของอิตาลีเป็นแบบอย่างของการบริการที่มีประสิทธิภาพและปูทางไปสู่การลดบทบาทของสถาบันในการดูแลผู้ป่วยทางจิต^{[ 70 ]}ตั้งแต่ปลายทศวรรษ 1960 แพทย์ชาวอิตาลีจอร์โจ อันโตนุชชี ได้ตั้งคำถามถึงพื้นฐานของจิตเวชศาสตร์เอง หลังจากทำงานร่วมกับเอเดลไวส์ คอตติในปี 1968 ที่ Centro di Relazioni Umane ในCividale del Friuliซึ่งเป็นหอผู้ป่วยแบบเปิดที่สร้างขึ้นเพื่อเป็นทางเลือกแทนโรงพยาบาลจิตเวช ตั้งแต่ปี 1973 ถึง 1996 อันโตนุชชีได้ทำงานเกี่ยวกับการรื้อถอนโรงพยาบาลจิตเวชOsservanzaและLuigi LolliในImolaและการปลดปล่อย – และการคืนชีวิต – ให้แก่ผู้คนที่ถูกกักขังอยู่ที่นั่น^{[ 71 ]}ในปี พ.ศ. 2521 กฎหมาย Basagliaได้เริ่มต้นการปฏิรูปจิตเวชของอิตาลีซึ่งส่งผลให้ระบบโรงพยาบาลจิตเวชของรัฐอิตาลีสิ้นสุดลงในปี พ.ศ. 2541 ^{[ 72 ]}

การปฏิรูปมุ่งเน้นไปที่การยุบเลิกโรงพยาบาลจิตเวชทีละน้อย ซึ่งจำเป็นต้องมีบริการสุขภาพจิตชุมชนที่มีประสิทธิภาพ^{[ 18 ] : 665} วัตถุประสงค์ของการดูแลชุมชนคือการพลิกกลับแนวปฏิบัติที่ยอมรับกันมานานในการแยกผู้ป่วยทางจิตในสถาบันขนาดใหญ่ และส่งเสริมการบูรณาการพวกเขาในสภาพแวดล้อมที่กระตุ้นทางสังคม ในขณะเดียวกันก็หลีกเลี่ยงการทำให้พวกเขาต้องเผชิญกับแรงกดดันทางสังคมมากเกินไป^{[ 18 ] : 664}

งานของGiorgio Antonucciแทนที่จะเปลี่ยนรูปแบบการบังคับจากโรงพยาบาลจิตเวชไปสู่รูปแบบการบังคับอื่นๆ กลับตั้งคำถามถึงพื้นฐานของจิตเวชศาสตร์ โดยยืนยันว่าโรงพยาบาลจิตเวชเป็นแก่นแท้ของจิตเวชศาสตร์ และปฏิเสธการปฏิรูปจิตเวชศาสตร์ใดๆ ที่เป็นไปได้ ซึ่งจะต้องถูกกำจัดออกไป^{[ 71 ]}

ในสหราชอาณาจักร แนวโน้มการลดจำนวนสถาบันทางจิตเวชเริ่มขึ้นในช่วงทศวรรษ 1950 ในขณะนั้น 0.4% ของประชากรในอังกฤษอาศัยอยู่ในสถานสงเคราะห์^{[ 73 ]}รัฐบาลของแฮโรลด์ แมคมิลแลนสนับสนุนพระราชบัญญัติสุขภาพจิตปี 1959 [ ^{74 ]}ซึ่งได้ยกเลิกความแตกต่างระหว่างโรงพยาบาลจิตเวชและโรงพยาบาลประเภทอื่น^อีโนค พาวเวลล์รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในช่วงต้นทศวรรษ 1960 ได้วิพากษ์วิจารณ์สถาบันจิตเวชในสุนทรพจน์ "หอน้ำ" ปี 1961 ของเขา และเรียกร้องให้มีการถ่ายโอนการดูแลส่วนใหญ่ไปยังโรงพยาบาลทั่วไปและชุมชน^{[ 75 ]}การรณรงค์ของบาร์บารา ร็อบบ์ และเรื่องอื้อฉาวหลายเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติที่ไม่เหมาะสมในสถานสงเคราะห์ (โดยเฉพาะโรงพยาบาลอีลี ) ได้ส่งเสริมการรณรงค์นี้^{[ 76 ]}เรื่องอื้อฉาวของโรงพยาบาลอีลี นำไปสู่การสอบสวนที่นำโดยไบรอัน เอเบล-สมิธและเอกสารไวท์เปเปอร์ปี 1971 ที่แนะนำการปฏิรูปเพิ่มเติม^{[ 77 ]}

นโยบายการลดบทบาทของสถาบันได้รับการขนานนามว่าการดูแลในชุมชนเมื่อรัฐบาลของมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ นำมาใช้ การปิดสถานสงเคราะห์เก่าขนาดใหญ่เริ่มขึ้นในช่วงทศวรรษ 1980 และภายในปี 2015 ก็ไม่มีสถานสงเคราะห์ใดเหลืออยู่เลย^{[ 78 ]}

สหรัฐอเมริกาประสบกับการลดจำนวนสถาบันลงสองระลอกหลัก ระลอกแรกเริ่มขึ้นในทศวรรษ 1950 และมุ่งเป้าไปที่ผู้ป่วยทางจิต^{[ 79 ]}ระลอกที่สองเริ่มขึ้นประมาณ 15 ปีต่อมาและเน้นไปที่บุคคลที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีความพิการทางพัฒนาการ^{[ 79 ]} Loren Mosherโต้แย้งว่าการลดจำนวนสถาบันลงอย่างเต็มรูปแบบเริ่มขึ้นในทศวรรษ 1970 และเป็นผลมาจากแรงจูงใจทางการเงิน เช่นSSIและ Social Security Disability มากกว่าที่จะเป็นผลมาจากการนำยาทางจิตเวชมาใช้ก่อนหน้านี้^{[ 1 ]}

ปัจจัยสำคัญที่สุดที่นำไปสู่การยุติการรักษาในสถาบัน ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงทัศนคติของประชาชนต่อสุขภาพจิตและโรงพยาบาลจิตเวช การนำยาทางจิตเวช มาใช้ และความต้องการของแต่ละรัฐที่จะลดค่าใช้จ่ายจากโรงพยาบาลจิตเวช^{[ 79 ] [ 2 ]}รัฐบาลกลางได้เสนอสิ่งจูงใจทางการเงินแก่รัฐต่างๆ เพื่อบรรลุเป้าหมายนี้^{[ 79 ] [ 2 ]}สโตรแมนระบุว่าสงครามโลกครั้งที่สองเป็นจุดเริ่มต้นที่ทัศนคติเริ่มเปลี่ยนแปลง ในปี 1946 นิตยสารLifeได้ตีพิมพ์บทความเปิดโปงข้อบกพร่องของการรักษาโรคทางจิตเป็นครั้งแรก^{[ 79 ]}นอกจากนี้ ในปี 1946 รัฐสภาได้ผ่านพระราชบัญญัติสุขภาพจิตแห่งชาติปี 1946ซึ่งก่อตั้งสถาบันสุขภาพจิตแห่งชาติ (NIMH) NIMH มีบทบาทสำคัญในการให้ทุนสนับสนุนการวิจัยสำหรับสาขาสุขภาพจิตที่กำลังพัฒนา^{[ 79 ]}

ประธานาธิบดีจอห์น เอฟ. เคนเนดีให้ความสนใจเป็นพิเศษกับประเด็นสุขภาพจิต เนื่องจากโรสแมรี น้องสาวของเขา ได้รับความเสียหายทางสมองหลังจากการผ่าตัดสมองเมื่ออายุ 23 ปี^{[ 79 ]}รัฐบาลของเขาสนับสนุนการผ่านร่างพระราชบัญญัติสุขภาพจิตชุมชนซึ่งเป็นหนึ่งในกฎหมายที่สำคัญที่สุดที่นำไปสู่การลดจำนวนสถาบันดูแลผู้ป่วยจิตเวช การเคลื่อนไหวนี้ยังคงได้รับแรงผลักดันอย่างต่อเนื่องในช่วงการเคลื่อนไหวเพื่อสิทธิพลเมืองการแก้ไขเพิ่มเติมระบบประกันสังคมในปี 1965 ได้โอนภาระค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพจิตประมาณ 50% จากรัฐต่างๆ ไปยังรัฐบาลกลาง^{[ 79 ]}ซึ่งกระตุ้นให้รัฐบาลของรัฐต่างๆ ส่งเสริมการลดจำนวนสถาบันดูแลผู้ป่วยจิตเวช ในช่วงทศวรรษ 1970 มีการก่อตั้งกลุ่มสนับสนุนหลายกลุ่ม ได้แก่ Liberation of Mental Patients, Project Release, Insane Liberation Front และ National Alliance on Mental Illness ( NAMI ) ^{[ 79 ]}

การฟ้องร้องที่กลุ่มนักเคลื่อนไหวเหล่านี้ยื่นฟ้องนำไปสู่คำตัดสินของศาลที่สำคัญบางประการในช่วงทศวรรษ 1970 ซึ่งเพิ่มสิทธิของผู้ป่วย ในปี 1973 ศาลแขวงของรัฐบาลกลางได้ตัดสินในคดีSouder v. Brennanว่าเมื่อใดก็ตามที่ผู้ป่วยในสถาบันสุขภาพจิตดำเนินกิจกรรมที่ก่อให้เกิดประโยชน์ทางเศรษฐกิจแก่สถาบัน พวกเขาจะต้องได้รับการพิจารณาว่าเป็นลูกจ้างและได้รับค่าจ้างขั้นต่ำตามที่กำหนดโดยพระราชบัญญัติมาตรฐานแรงงานที่เป็นธรรมปี 1938หลังจากการตัดสินนี้ การใช้แรงงานทาสในสถาบันจึงถูกห้าม ในปี 1975 ศาลฎีกาของสหรัฐอเมริกาได้จำกัดสิทธิของรัฐในการกักขังบุคคลที่ไม่ใช้ความรุนแรง^{[ 80 ]}ตามมาด้วยคำตัดสินในปี 1978 ในคดีAddington v. Texasซึ่งจำกัดเพิ่มเติมไม่ให้รัฐกักขังใครก็ตามโดยไม่สมัครใจเนื่องจากความเจ็บป่วยทางจิต ในปี พ.ศ. 2518 ศาลอุทธรณ์แห่งสหรัฐอเมริกาประจำเขตที่ 1ได้ตัดสินให้ฝ่ายปลดปล่อยผู้ป่วยทางจิตชนะในคดีRogers v. Okin [ ^{79 ] ซึ่ง}เป็นการกำหนดสิทธิของผู้ป่วยในการปฏิเสธการรักษา การปฏิรูปในภายหลังรวมถึงพระราชบัญญัติความเท่าเทียมด้านสุขภาพจิตซึ่งกำหนดให้บริษัทประกันสุขภาพต้องให้ความคุ้มครองที่เท่าเทียมกันแก่ผู้ป่วยทางจิต

ปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ เรื่องอื้อฉาว การออกอากาศทางโทรทัศน์ในปี 1972 เปิดเผยการทารุณกรรมและการละเลยผู้ป่วย 5,000 รายที่โรงเรียน Willowbrook State Schoolในเกาะสเตเทนรัฐนิวยอร์กการทดลองของ Rosenhanในปี 1973 ทำให้โรงพยาบาลจิตเวชหลายแห่งไม่สามารถสังเกตเห็นผู้ป่วยปลอมที่ไม่แสดงอาการใดๆ เมื่อพวกเขาเข้ารับการรักษาในสถาบัน^{[ 81 ]}ข้อเสียของการรักษาในสถาบันได้รับการนำเสนออย่างน่าสนใจในภาพยนตร์ที่ได้รับรางวัลในปี 1975 เรื่องOne Flew Over the Cuckoo's Nest

ในปี 1955 มีเตียงในโรงพยาบาลจิตเวช 340 เตียงต่อประชากร 100,000 คนในสหรัฐอเมริกา แต่ในปี 2005 ตัวเลขดังกล่าวลดลงเหลือ 17 เตียงต่อประชากร 100,000 คน

ในหลายประเทศในอเมริกาใต้ เช่น อาร์เจนตินา จำนวนเตียงทั้งหมดในสถาบันประเภทสถานสงเคราะห์ลดลง โดยถูกแทนที่ด้วยหน่วยผู้ป่วยจิตเวชในโรงพยาบาลทั่วไปและสถานที่อื่นๆ ในท้องถิ่น^{[ 5 ]}

ในประเทศบราซิล มีจิตแพทย์ 6,003 คน นักจิตวิทยา 18,763 คน นักสังคมสงเคราะห์ 1,985 คน พยาบาล 3,119 คน และนักกิจกรรมบำบัด 3,589 คน ที่ทำงานให้กับระบบสาธารณสุขแบบครบวงจร (SUS) ในระดับการดูแลขั้นต้น มีแพทย์ 104,789 คน พยาบาลและผู้ช่วยพยาบาล 184,437 คน และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข 210,887 คน จำนวนจิตแพทย์อยู่ที่ประมาณ 5 คนต่อประชากร 100,000 คนในภาคตะวันออกเฉียงใต้ และภาคตะวันออกเฉียงเหนือมีจิตแพทย์น้อยกว่า 1 คนต่อประชากร 100,000 คน จำนวนพยาบาลจิตเวชไม่เพียงพอในทุกพื้นที่ และนักจิตวิทยามีจำนวนมากกว่าผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตอื่นๆ ในทุกภูมิภาคของประเทศ อัตราเตียงในโรงพยาบาลจิตเวชในประเทศอยู่ที่ 27.17 เตียงต่อประชากร 100,000 คน อัตราผู้ป่วยในโรงพยาบาลจิตเวชอยู่ที่ 119 ต่อประชากร 100,000 คน ระยะเวลาเฉลี่ยในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลจิตเวชคือ 65.29 วัน^{[ 82 ]}

• การทิ้งขยะคนไร้บ้าน
• เกณฑ์ความอันตรายที่บังคับใช้
• ความมุ่งมั่นของผู้ป่วยนอก

ทั่วไป

• อคติต่อผู้พิการ
• อังกัง (สถานลี้ภัย)
• กลุ่มอาการสถาบัน
• การเข้ารับการรักษาโดยไม่สมัครใจ
• การรวมกลุ่ม (สิทธิของผู้พิการ)
• สุขภาพจิต
• ที่อยู่อาศัยสาธารณะ
• ขบวนการผู้รอดชีวิตจากโรคทางจิตเวช
• สิทธิในการมีที่อยู่อาศัย
• ความมุ่งมั่นโดยสมัครใจ

• Borus, JF (สิงหาคม 1981). "คณะกรรมการที่ปรึกษา การลดจำนวนผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในสถาบัน". วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ 305 ( 6): 339– 42. doi : 10.1056/NEJM198108063050609 . PMID  7242636 .
• Pepper, B.; Ryglewicz, H (1985). "บทบาทของโรงพยาบาลของรัฐ: ภารกิจใหม่สำหรับยุคใหม่" Psychiatric Quarterly . 57 ( 3– 4): 230– 57. doi : 10.1007/BF01277617 . PMID  3842522 . S2CID  19658053 .
• Sharfstein, SS (สิงหาคม 1979). "ศูนย์สุขภาพจิตชุมชน: กลับสู่พื้นฐาน". American Journal of Psychiatry . 136 (8): 1077– 9. doi : 10.1176/ajp.136.8.1077 . PMID  464136 .
• Torrey, E. Fuller; Zdanowicz, Mary (4 สิงหาคม 1998). "เหตุใดการลดบทบาทของสถาบันจึงกลายเป็นเรื่องร้ายแรง" . Wall Street Journal . เก็บถาวรจากต้นฉบับเมื่อ 9 มีนาคม 2016 . สืบค้นเมื่อ21 พฤษภาคม 2012 .
• เดวิส, เดอเวย์น แอล.; ฟ็อกซ์-เกรจ, เวนดี้; เกห์ชัน, เชลลี (มกราคม 2000). "การลดบทบาทของสถาบันในการดูแลบุคคลที่มีความบกพร่องทางพัฒนาการ: รายงานความช่วยเหลือทางเทคนิคสำหรับฝ่ายนิติบัญญัติ" (PDF) . การประชุมระดับชาติของสภานิติบัญญัติแห่งรัฐ. เก็บถาวร(PDF)จากต้นฉบับเมื่อ 2 กุมภาพันธ์ 2017
• ทอร์เรย์, อี. ฟุลเลอร์ (1997). "การลดบทบาทของสถาบันทางจิตเวช: 'ไททานิค' แห่งวงการจิตเวช"พีบีเอส ฟรอนต์ไลน์"
• ทอร์เรย์, อี. ฟุลเลอร์ (1997). ออกจากเงามืด: เผชิญหน้ากับวิกฤตสุขภาพจิตของอเมริกา . นิวยอร์ก: จอห์น ไวลีย์. ISBN 978-0-471-16161-5.

• Taylor, SJ; Searl, S. (1987). "คนพิการในอเมริกา: ประวัติ นโยบาย และแนวโน้ม" ใน P. Knoblock (บรรณาธิการ). ความเข้าใจเกี่ยวกับเด็กและเยาวชนที่มีความสามารถพิเศษ . บอสตัน: Little, Brown. หน้า  5–64 .
• Arce, AA; Vergare, MJ (ธันวาคม 1987). "คนไร้บ้าน ผู้ป่วยทางจิตเรื้อรัง และศูนย์สุขภาพจิตชุมชน" วารสารสุขภาพจิตชุมชน 23 ( 4): 242– 9. doi : 10.1007/bf00769836 . PMID  3440376 . S2CID  8658426 .
• คณะกรรมการสถาบันการแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกาว่าด้วยการดูแลสุขภาพสำหรับคนไร้บ้าน (1988). ความไร้บ้าน สุขภาพ และความต้องการของมนุษย์ . วอชิงตัน ดี.ซี.: สำนักพิมพ์เนชั่นแนล อะคาเดมี. หน้า  97. ISBN 978-0-309-03832-4.
• Kramer, M. (1969). "สถิติความผิดปกติทางจิตในสหรัฐอเมริกา: สถานะปัจจุบัน ความต้องการเร่งด่วนบางประการ และแนวทางแก้ไขที่เสนอแนะ" วารสารของราชสมาคมสถิติ ซีรีส์ A (ทั่วไป) . 132 (3): 353– 407. doi : 10.2307/2344118 . JSTOR  2344118 .
• Lamb, H. Richard; Weinberger, Linda E (เมษายน 1998). "ผู้ป่วยโรคจิตเภทขั้นรุนแรงในเรือนจำ: การทบทวน"บริการทางจิตเวช 49 ( 4): 483– 492. doi : 10.1176/ps.49.4.483 . PMID  9550238 . เก็บถาวรจากต้นฉบับเมื่อวันที่ 5 กรกฎาคม 2010 . สืบค้นเมื่อ13 พฤศจิกายน 2010 .
• โรชฟอร์ต, เดวิด เอ. (1993). จากบ้านพักคนยากจนสู่คนไร้บ้าน: การวิเคราะห์นโยบายและการดูแลสุขภาพจิต . เวสต์พอร์ต, คอนเนตทิคัต: ออเบิร์นเฮาส์. ISBN 978-0-86569-237-4.
• Rudin, E.; McInnes, RS (กรกฎาคม 1963). "บริการสุขภาพจิตชุมชน—การดำเนินงานห้าปีภายใต้กฎหมายแคลิฟอร์เนีย" . California Medicine . 99 (1): 9– 11. PMC  1515154 . PMID  13982995 .
• Sharfstein, Steven S. (พฤษภาคม 2000). "เกิดอะไรขึ้นกับสุขภาพจิตชุมชน?" บริการจิตเวช 51 ( 5): 616– 20. doi : 10.1176/appi.ps.51.5.616 . PMID  10783179 .
• สตาวิส, พอล เอฟ. (เมษายน-พฤษภาคม 1991). "การกลับบ้าน: สิทธิทางกฎหมายที่กำลังพัฒนาเพื่อการมีบ้านในชุมชน"จดหมายข่าวคุณภาพการดูแลฉบับที่ 48. คณะกรรมการรัฐนิวยอร์กด้านคุณภาพการดูแลและการสนับสนุนคนพิการ. เก็บถาวรจากต้นฉบับเมื่อวันที่ 11 มกราคม 2009.
• Apollonio, DE; Malone, RE (ธันวาคม 2548). "การตลาดสู่กลุ่มผู้ด้อยโอกาส: การกำหนดเป้าหมายของอุตสาหกรรมยาสูบต่อคนไร้บ้านและผู้ป่วยทางจิต" . การควบคุมยาสูบ . 14 (6): 409– 15. doi : 10.1136/tc.2005.011890 . PMC  1748120 . PMID  16319365 .