โรคสมองอักเสบลิมบิก
ระบบลิมบิกภายในสมอง
ความเชี่ยวชาญ	ประสาทวิทยา

โรคสมองอักเสบลิมบิกเป็นรูปแบบหนึ่งของโรคสมองอักเสบซึ่งเป็นโรคที่มีลักษณะเฉพาะคือการอักเสบของสมอง^{[ 1 ]}โรคสมองอักเสบลิมบิกเกิดจากภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง : สภาวะผิดปกติที่ร่างกายสร้างแอนติบอดีต่อต้านตัวเอง บางกรณีเกี่ยวข้องกับมะเร็งและบางกรณีไม่เกี่ยวข้อง^{[ 1 ]}แม้ว่าโรคนี้จะรู้จักกันในชื่อ "โรคสมองอักเสบลิมบิก" แต่ก็ไม่ค่อยจำกัดอยู่เฉพาะระบบลิมบิกและการศึกษาหลังการเสียชีวิตมักแสดงให้เห็นถึงการมีส่วนร่วมของส่วนอื่นๆ ของสมอง^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]}โรคนี้ได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย Brierley และคนอื่นๆ ในปี 1960 ในรูปแบบของกรณีศึกษา 3 ราย ความเชื่อมโยงกับมะเร็งได้รับการสังเกตครั้งแรกในปี 1968 ^{[ 3 ]}และได้รับการยืนยันโดยนักวิจัยในภายหลัง^{[ 5 ]}

กรณีส่วนใหญ่ของโรคสมองอักเสบลิมบิกมีความเกี่ยวข้องกับเนื้องอก (ไม่ว่าจะได้รับการวินิจฉัยแล้วหรือไม่ก็ตาม) ในกรณีที่เกิดจากเนื้องอก การฟื้นตัวจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อสามารถกำจัดเนื้องอกออกไปได้อย่างสมบูรณ์ ซึ่งไม่ใช่เรื่องที่ทำได้เสมอไป โรคสมองอักเสบลิมบิกแบ่งประเภทตามแอนติบอดีที่ก่อให้เกิดโรค ประเภทที่พบได้บ่อยที่สุด ได้แก่:

• แอนติบอดี Anti-Huซึ่งเกี่ยวข้องกับชนิดเซลล์เล็ก
• แอนติบอดี Anti-Ma2เกี่ยวข้องกับเนื้องอกเซลล์สืบพันธุ์ของอัณฑะ
• แอนติบอดีต่อ NMDARเกี่ยวข้องกับเนื้องอกในรังไข่ ซึ่งโดยทั่วไปคือเนื้องอกเทอราโตมา

นับตั้งแต่ปี 1999 หลังจากมีการตีพิมพ์รายงานกรณีศึกษาของวัยรุ่นอายุ 15 ปีเชื้อสายอินเดียจากแอฟริกาใต้ที่เกิดภาวะความจำเสื่อมแบบกึ่งเฉียบพลันภายหลังการติดเชื้อไวรัสเริมชนิดที่ 1 ^{[ 6 ]}ได้มีการอธิบายกรณีที่คล้ายกันของ LE ที่ไม่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก รวมถึงความสัมพันธ์กับแอนติบอดีต่อต้านตนเองและการตอบสนองต่อสเตียรอยด์^{[ 7 ] [ 8 ]}โรคสมองอักเสบลิมบิกที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อช่องโพแทสเซียมแบบควบคุมด้วยแรงดันไฟฟ้า (VGKC-Abs) ^{[ 9 ]}มักจะไม่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก^{[ 10 ]}การศึกษาล่าสุดใน 15 กรณีของโรคสมองอักเสบลิมบิกพบว่า VGKC-Abs ที่เพิ่มขึ้นมีความสัมพันธ์กับความผิดปกติที่ไม่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกและการทุเลาลงหลังจากการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน^{[ 11 ]}

โรคสมองอักเสบลิมบิกสามารถแบ่งออกเป็นสองประเภทใหญ่ๆ ได้แก่ โรคสมองอักเสบลิมบิกที่เกิดจากเนื้องอก และโรคสมองอักเสบลิมบิกที่ไม่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก

• โรคสมองอักเสบลิมบิกจากภาวะเนื้องอก (Paraneoplastic limbic encephalitis หรือ PNLE) เกิดจากโรคมะเร็งหรือเนื้องอก และสามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดเอาเนื้องอกออก
• โรคสมองอักเสบลิมบิกที่ไม่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง (NPLE) พบได้บ่อยกว่า PNLE และเกิดจากการติดเชื้อ ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน หรือภาวะอื่นๆ ที่อาจไม่สามารถระบุได้^{[ 12 ]}

อาการจะค่อยๆ พัฒนาขึ้นภายในไม่กี่วันหรือหลายสัปดาห์ การพัฒนาของภาวะ บกพร่องของความจำระยะสั้นในระยะกึ่งเฉียบพลันถือเป็นลักษณะเด่นของโรคนี้^{[ 1 ]}แต่อาการนี้มักถูกมองข้าม เนื่องจากถูกบดบังด้วยอาการอื่นๆ ที่เห็นได้ชัดกว่า เช่น ปวดศีรษะ หงุดหงิด นอนไม่หลับ หลงผิด ประสาทหลอน กระสับกระส่าย ชัก และโรคจิต หรือเพราะอาการอื่นๆ ทำให้ผู้ป่วยต้องได้รับการวางยาสลบ และไม่สามารถทดสอบความจำในผู้ป่วยที่ได้รับการวางยาสลบได้

โรคสมองอักเสบลิมบิกเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันตนเอง^{[ 1 ]}ในโรคสมองอักเสบลิมบิกที่ไม่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก มักเกิดจากการติดเชื้อ (โดยทั่วไปคือไวรัสเริม) หรือเป็นความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันตนเอง^{[ 13 ]}โรคสมองอักเสบลิมบิกที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งหรือเนื้องอกเรียกว่าโรคสมองอักเสบลิมบิกที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก

การวินิจฉัยโรคไข้สมองอักเสบลิมบิกนั้นยากมาก และโดยปกติการวินิจฉัยจะล่าช้าไปหลายสัปดาห์ การทดสอบวินิจฉัยที่สำคัญ (การตรวจหาแอนติบอดีเฉพาะในน้ำไขสันหลัง) ไม่ได้มีให้บริการเป็นประจำในห้องปฏิบัติการภูมิคุ้มกันวิทยาโดยส่วนใหญ่ แอนติบอดีบางชนิดที่หายาก (เช่น NMDAR) ไม่มีชุดทดสอบที่วางจำหน่ายในเชิงพาณิชย์ และสามารถวัดได้โดยห้องปฏิบัติการวิจัยจำนวนน้อยมากทั่วโลกเท่านั้น ซึ่งทำให้การวินิจฉัยล่าช้าไปอีกหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นไข้สมองอักเสบลิมบิกจะได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นไข้สมองอักเสบจากไวรัสเริมเนื่องจากไม่สามารถแยกแยะอาการทั้งสองได้ทางคลินิก^{[ 1 ]} ไข้สมองอักเสบจาก HHV-6 (ไวรัสเริมในมนุษย์ 6) ก็ไม่สามารถแยกแยะได้จากไข้สมองอักเสบลิมบิกทางคลินิกเช่นกัน^{[ 1 ]}

มีการใช้เกณฑ์การวินิจฉัยสองชุด ชุดที่เก่าแก่ที่สุดคือชุดที่เสนอโดย Gultekin et al.ในปี 2000 ^{[ 14 ]}

Graus และ Saiz ได้เสนอชุดเกณฑ์ที่ปรับปรุงใหม่ในปี 2548 ^{[ 15 ]}

ความแตกต่างหลักระหว่างเกณฑ์ทั้งสองชุดอยู่ที่ว่าจำเป็นต้องตรวจพบแอนติบอดีที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกหรือไม่ในการวินิจฉัย

แอนติบอดีหลักในกลุ่มนี้คือแอนติบอดีต่อ Hu, Ma2, CV2, amphiphysin และ Ri กลุ่มอาการโรคไข้สมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อ Ma2 อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรค Whipple ในทางคลินิก^{[ 16 ]}

แอนติบอดีหลักในกลุ่มนี้คือแอนติบอดีต่อตัว รับ N -methyl-D-aspartate (NMDAR) และคอมเพล็กซ์ช่องโพแทสเซียมแบบควบคุมด้วยแรงดันไฟฟ้า (VGKC-complex) โรคไข้สมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อ NMDARมีความสัมพันธ์อย่างมากกับเนื้องอกที่ไม่ร้ายแรงของรังไข่ (โดยปกติคือเนื้องอกเทอราโตมาหรือซีสต์เดอร์มอยด์) ส่วน โรค ไข้สมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อ VGKC-complexมักไม่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก

ผู้ป่วยที่เป็นโรคไข้สมองอักเสบจาก NMDARมักเป็นหญิงสาวที่มาพบแพทย์ด้วยอาการไข้ ปวดศีรษะ และอ่อนเพลีย ซึ่งมักได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็นไข้หวัดใหญ่ แต่จะลุกลามไปสู่ความผิดปกติทางพฤติกรรมและบุคลิกภาพอย่างรุนแรง อาการหลงผิด หวาดระแวง และภาพหลอน^{[ 17 ]}ดังนั้นผู้ป่วยอาจถูกส่งตัวเข้ารับการรักษาในแผนกจิตเวชในระยะแรกเนื่องจากมีอาการทางจิตเฉียบพลันหรือโรคจิตเภทจากนั้นโรคจะลุกลามไปสู่อาการแข็งเกร็ง ชัก และหมดสติ ระยะต่อไปคือภาวะหายใจไม่เพียงพอ (หายใจลำบาก) ซึ่งต้องใส่ท่อช่วยหายใจ อาการเคลื่อนไหวผิดปกติของใบหน้าและปาก และความไม่เสถียรของระบบประสาทอัตโนมัติ (ความดันโลหิต อุณหภูมิ และอัตราการเต้นของหัวใจผันผวนอย่างมาก) ^{[ 18 ]}

การตรวจวิเคราะห์น้ำไขสันหลัง (CSF) พบว่ามีจำนวนลิมโฟไซต์สูงขึ้น (แต่โดยปกติ < 100 เซลล์/μl); โปรตีนในน้ำไขสันหลังสูงขึ้น (แต่โดยปกติ < 1.5 กรัม/ลิตร), กลูโคสปกติ, ดัชนี IgG สูงขึ้น และแถบโอลิโกโคลนอลผู้ป่วยที่มีแอนติบอดีต่อช่องโพแทสเซียมแบบควบคุมด้วยแรงดันไฟฟ้าอาจมีการตรวจน้ำไขสันหลังที่ปกติโดยสมบูรณ์^{[ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]}

การตรวจ MRI สมองเป็นวิธีหลักในการตรวจสอบเบื้องต้นที่บ่งชี้ถึงพยาธิสภาพของกลีบลิมบิก โดยพบสัญญาณ T2 เพิ่มขึ้นที่เกี่ยวข้องกับกลีบขมับข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างในกรณีส่วนใหญ่^{[ 22 ] [ 14 ]}

การตรวจ MRI แบบต่อเนื่องใน LE เริ่มต้นจากโรคเฉียบพลันที่มีโครงสร้างขมับส่วนกลางบวมข้างเดียวหรือสองข้างซึ่งมีความเข้มสูงในลำดับภาพ Fluid Attenuation Inversion Recovery และ T2-weighted อาการบวมและความเข้มสูงอาจคงอยู่เป็นเวลาหลายเดือนถึงหลายปี แต่ในกรณีส่วนใหญ่จะเกิดการฝ่อของขมับส่วนกลางแบบก้าวหน้า^{[ 23 ]}

PET-CT ไม่ใช่การตรวจที่จำเป็น แต่สามารถช่วยในกรณีที่สงสัยซึ่งผล MRI เป็นลบเพื่อการวินิจฉัยเบื้องต้นได้^{[ 24 ]}

EEG ส่วนใหญ่เป็นการชะลอตัวที่ไม่เฉพาะเจาะจงและกิจกรรมชักที่เกิดจากกลีบขมับ^{[ 14 ]}

โรคสมองอักเสบลิมบิกเป็นภาวะที่หายากและไม่มีการทดลองแบบสุ่มควบคุมเพื่อเป็นแนวทางในการรักษา การรักษาที่เคยลองใช้ ได้แก่อิมมูโนโกลบูลิน ทางหลอดเลือดดำ พลาสมาเฟเรซิส คอ ร์ติโคสเตียรอยด์ไซโคลฟอสฟาไมด์และริทูซิแมบ^{[ 1 ]}

หากตรวจพบเนื้องอกที่เกี่ยวข้อง การฟื้นตัวจะไม่สามารถเกิดขึ้นได้จนกว่าจะผ่าตัดเอาเนื้องอกออก น่าเสียดายที่การผ่าตัดเอาเนื้องอกออกนั้นไม่สามารถทำได้เสมอไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเนื้องอกนั้นเป็นมะเร็งและลุกลามแล้ว