ในทางการแพทย์เหตุการณ์ ที่ไม่ควรเกิดขึ้นเลย ( never event ) คือ "ความผิดพลาด ( ข้อผิดพลาดทางการแพทย์ ) ที่ไม่ควรเกิดขึ้นเลย" ^{[ 1 ]} ตามที่Leapfrog Groupนิยามไว้ เหตุการณ์ที่ไม่ควรเกิดขึ้นเลยคือ " เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง สามารถป้องกันได้เป็นส่วนใหญ่ และเป็นที่น่ากังวลสำหรับทั้งสาธารณชนและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเพื่อจุดประสงค์ในการตรวจสอบความรับผิดชอบต่อสาธารณะ" ^{[ 2 ]}

การศึกษาในปี 2012 รายงานว่าอาจมีเหตุการณ์ที่ไม่ควรเกิดขึ้นมากถึง 1,500 ครั้ง ต่อปีในสหรัฐอเมริกา ซึ่งก็คือ วัตถุแปลกปลอมที่ตกค้างอยู่การศึกษาเดียวกันนี้ชี้ให้เห็นว่ามีข้อผิดพลาดทางการผ่าตัดโดยประมาณรวมกว่า 4,000 ครั้งต่อปีในสหรัฐอเมริกา แต่สถิติเหล่านี้เป็นการคาดการณ์จากตัวอย่างขนาดเล็กมากกว่าจำนวนเหตุการณ์จริง^{[ 1 ]}

รายชื่อเหตุการณ์ได้รับการรวบรวมโดยNational Quality Forumและปรับปรุงในปี 2555 ^{[ 3 ]} รายงานของ NQF แนะนำระบบการรายงานเหตุการณ์ระดับชาติตามรัฐเพื่อปรับปรุงคุณภาพการดูแลผู้ป่วย

1. การผสมเทียมโดยใช้สเปิร์มหรือไข่จากผู้บริจาคที่ไม่เหมาะสม
2. การตกค้างของสิ่งแปลกปลอมในร่างกายผู้ป่วยโดยไม่ตั้งใจหลังการผ่าตัดหรือหัตถการอื่น ๆ
3. การเสียชีวิตหรือความพิการร้ายแรงของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการหลบหนี (หายตัวไป) ของผู้ป่วย
4. การเสียชีวิตหรือความพิการร้ายแรงของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับความผิดพลาดในการใช้ยา (เช่น ความผิดพลาดเกี่ยวกับการใช้ยาผิดชนิด ขนาดยาผิด ผู้ป่วยผิด เวลาผิด อัตราการใช้ยาผิด วิธีเตรียมยาผิด หรือวิธีการให้ยาผิด )
5. การเสียชีวิตของผู้ป่วยหรือความพิการร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาเม็ดเลือดแดงแตกอันเนื่องมาจากการให้เลือดหรือผลิตภัณฑ์เลือดที่ไม่เข้ากันกับ หมู่เลือด ABO / HLA
6. การเสียชีวิตหรือความพิการร้ายแรงของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการช็อกไฟฟ้าหรือการกระตุ้นหัวใจด้วย ไฟฟ้าโดยสมัครใจ ในขณะที่ได้รับการดูแลรักษาในสถานพยาบาล
7. การเสียชีวิตหรือความพิการร้ายแรงของผู้ป่วยที่เกิดจากการหกล้มขณะได้รับการดูแลในสถานพยาบาล
8. การผ่าตัดผิดส่วนของร่างกาย
9. การผ่าตัดที่ทำกับผู้ป่วยผิดคน
10. มี การผ่าตัดผิดวิธีกับผู้ป่วย
11. การเสียชีวิตระหว่างการผ่าตัดหรือหลังการผ่าตัดทันทีในผู้ป่วยระดับASA Class I
12. การเสียชีวิตหรือความพิการร้ายแรงของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา อุปกรณ์ หรือผลิตภัณฑ์ชีวภาพที่ปนเปื้อนซึ่งจัดหาโดยสถานพยาบาล
13. การเสียชีวิตของผู้ป่วยหรือความพิการร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับการใช้หรือการทำงานของอุปกรณ์ในการดูแลผู้ป่วย โดยที่อุปกรณ์นั้นถูกใช้หรือทำงานในลักษณะอื่นนอกเหนือจากที่ตั้งใจไว้
14. การเสียชีวิตหรือความพิการร้ายแรงของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับภาวะฟองอากาศ ในหลอดเลือด ที่เกิดขึ้นขณะได้รับการดูแลรักษาในสถานพยาบาล
15. ทารกถูกส่งตัวไปอยู่กับบุคคลที่ไม่ถูกต้อง
16. การฆ่าตัวตาย หรือพยายามฆ่าตัวตายจนเกิดความพิการร้ายแรง ขณะได้รับการดูแลรักษาในสถานพยาบาล
17. การเสียชีวิตของมารดาหรือความพิการร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับการคลอดบุตรในครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำ ขณะได้รับการดูแลในสถานพยาบาล
18. การเสียชีวิตหรือความพิการร้ายแรงของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำซึ่งเกิดขึ้นขณะที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาในสถานพยาบาล
19. การเสียชีวิตหรือความพิการร้ายแรง ( ภาวะเคอร์นิคเทอรัส ) ที่เกี่ยวข้องกับการไม่สามารถตรวจพบและรักษาภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงในทารกแรกเกิด ได้
20. แผลกดทับระยะที่ 3 หรือ 4 ที่เกิดขึ้นหลังเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล
21. ผู้ป่วยเสียชีวิตหรือพิการอย่างรุนแรงเนื่องจากการรักษาด้วยการจัดกระดูกสันหลัง
22. เหตุการณ์ใดๆ ก็ตามที่ท่อส่งออกซิเจนหรือก๊าซอื่นๆ ให้แก่ผู้ป่วย มีก๊าซผิดประเภท หรือปนเปื้อนด้วยสารพิษ
23. การเสียชีวิตหรือความพิการร้ายแรงของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับแผลไหม้ที่เกิดขึ้นจากแหล่งใดก็ตามขณะได้รับการดูแลรักษาในสถานพยาบาล
24. การเสียชีวิตหรือความพิการร้ายแรงของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องพันธนาการหรือราวกั้นเตียงขณะได้รับการดูแลในสถานพยาบาล
25. กรณีใด ๆ ที่การดูแลรักษาถูกสั่งหรือให้บริการโดยบุคคลที่แอบอ้างเป็นแพทย์ พยาบาล เภสัชกร หรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่มีใบอนุญาตอื่น ๆ
26. การลักพาตัวผู้ป่วยไม่ว่าอายุเท่าใด
27. การล่วงละเมิดทางเพศต่อผู้ป่วยภายในหรือบริเวณสถานพยาบาล
28. การเสียชีวิตหรือการบาดเจ็บสาหัสของผู้ป่วยหรือบุคลากรอันเนื่องมาจากการทำร้ายร่างกาย (เช่น การทำร้ายร่างกายโดยใช้กำลัง) ที่เกิดขึ้นภายในหรือบริเวณสถานพยาบาล

ณ ปี 2019 มี 11 รัฐที่กำหนดให้ต้องรายงานเหตุการณ์ที่ไม่เคยเกิดขึ้น และอีก 16 รัฐกำหนดให้ต้องรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงรวมถึงเหตุการณ์ที่ไม่เคยเกิดขึ้น^{[ 4 ]}

สำนักงานความปลอดภัยผู้ป่วยแห่งชาติได้จัดทำรายการเหตุการณ์สำคัญแปดประการที่ไม่ควรเกิดขึ้นเลยในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2552: ^{[ 5 ]}

1. การผ่าตัดผิดตำแหน่ง
2. เครื่องมือที่ค้างอยู่ในร่างกายหลังการผ่าตัด
3. การให้ ยาเคมีบำบัดผิดวิธี
4. ท่อให้อาหารทางจมูกหรือทางปากที่วางผิดตำแหน่ง ซึ่งตรวจไม่พบก่อนการใช้งาน
5. การฆ่าตัวตายของผู้ป่วยในโรงพยาบาลโดยใช้ราวกันตกแบบพับไม่ได้
6. การหลบหนีออกจากพื้นที่รักษาความปลอดภัยของสถานบริการสุขภาพจิตระดับความปลอดภัยปานกลางหรือสูง โดยผู้ป่วยที่ถูกย้ายมาจากเรือนจำ
7. การเสียชีวิตของมารดาในโรงพยาบาลจากภาวะตกเลือดหลังคลอดหลังการผ่าตัดคลอดตามแผน
8. การให้โพแทสเซียมคลอไรด์ เข้มข้นที่เลือกใช้ไม่ถูกต้องทางหลอดเลือดดำ

NHS Englandได้จัดทำรายงานเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่ควรเกิดขึ้น 148 เหตุการณ์ในช่วงระหว่างเดือนเมษายนถึงกันยายน พ.ศ. 2556 โดยเน้นโรงพยาบาลบางแห่งที่มีเหตุการณ์ดังกล่าวมากกว่า 1 เหตุการณ์^{[ 6 ]} ในปี พ.ศ. 2564 ยังคงมีเหตุการณ์ที่ไม่ควรเกิดขึ้นประมาณ 500 เหตุการณ์ในแต่ละปีใน NHS ของอังกฤษ ตามที่Jeremy Hunt กล่าวไว้ โรงพยาบาลอาจได้รับคำแนะนำที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยมากถึง 108 รายการในหนึ่งปี^{[ 7 ]}

NHS Improvementได้จัดทำรายงานรายเดือนและรายงานสะสมรายปีมาตั้งแต่ปี 2015 ซึ่งเป็นปีที่นิยามของเหตุการณ์ที่ไม่ควรเกิดขึ้น (Never Event) ใน NHS ได้เปลี่ยนไป โดยกำหนดให้ไม่เพียงแต่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยจริงเท่านั้น แต่ยังต้องมีศักยภาพที่จะเกิดอันตรายอย่างมีนัยสำคัญด้วย ดังนั้นจำนวนเหตุการณ์รายปีจึงเพิ่มขึ้น และการเปรียบเทียบข้อมูลล่าสุดกับข้อมูลเก่าจึงอาจทำให้เข้าใจผิดได้ นิยามยังคงมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยอย่างต่อเนื่อง^{[ 8 ]}รายงานเบื้องต้นสำหรับช่วงเวลา 10 เดือน ตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2017 ถึง 31 มกราคม 2018 ระบุว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่ควรเกิดขึ้น 393 เหตุการณ์ใน NHS อังกฤษ ซึ่งรวมถึงการผ่าตัดผิดตำแหน่ง 172 ครั้ง การมีสิ่งแปลกปลอมตกค้างหลังการผ่าตัด 97 ครั้ง การฝัง/ใส่อวัยวะเทียมผิด 60 ครั้ง และข้อผิดพลาดในการบริหารยา 31 ครั้ง^{[ 9 ]}

กลุ่ม Leapfrog แนะนำการดำเนินการสี่ประการหลังจากเหตุการณ์ที่ไม่ควรเกิดขึ้น: ^{[ 10 ]}

1. ขอโทษผู้ป่วย
2. รายงานเหตุการณ์
3. ดำเนินการวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริง
4. ยกเว้นค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับกิจกรรม

• ภาวะที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล
• เหตุการณ์สำคัญ