ในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพระบบการจ่ายตามผลงาน ( P4P ) หรือที่รู้จักกันในชื่อ " การจัดซื้อตามคุณค่า " คือรูปแบบการชำระเงินที่ให้แรงจูงใจทางการเงินแก่แพทย์ โรงพยาบาล กลุ่มแพทย์ และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอื่นๆ สำหรับการบรรลุมาตรวัดผลงานบางอย่าง ผลลัพธ์ทางคลินิก เช่น การมีชีวิตรอดที่ยาวนานขึ้น เป็นสิ่งที่วัดได้ยาก ดังนั้นระบบการจ่ายตามผลงานจึงมักประเมินคุณภาพและประสิทธิภาพของกระบวนการ เช่น การวัดความดันโลหิต การลดความดันโลหิต หรือการให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยให้เลิกสูบบุหรี่ รูปแบบนี้ยังลงโทษผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสำหรับผลลัพธ์ที่ไม่ดีความผิดพลาดทางการแพทย์หรือต้นทุนที่เพิ่มขึ้นระบบการส่งมอบแบบบูรณาการที่ผู้ประกันตนและผู้ให้บริการร่วมกันรับผิดชอบค่าใช้จ่าย มีจุดประสงค์เพื่อช่วยให้เกิดแรงจูงใจที่สอดคล้องกันสำหรับการดูแลตามคุณค่า

สมาคมวิชาชีพในสหรัฐอเมริกาได้ให้การอนุมัติแบบมีเงื่อนไขต่อโครงการจูงใจ แต่แสดงความกังวลเกี่ยวกับความถูกต้องของตัวชี้วัดคุณภาพ ความเป็นอิสระและความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยและแพทย์ และภาระด้านการบริหารที่เพิ่มขึ้น

ระบบการจ่ายค่าตอบแทนตามผลงานเชื่อมโยงค่าตอบแทนกับการวัดคุณภาพงานหรือเป้าหมาย วิธีการจ่ายเงินด้านการดูแลสุขภาพในปัจจุบันอาจให้รางวัลแก่การดูแลที่ไม่ปลอดภัย เนื่องจากบริษัทประกันบางแห่งจะไม่จ่ายเงินสำหรับแนวปฏิบัติใหม่เพื่อลดข้อผิดพลาด ในขณะที่แพทย์และโรงพยาบาลสามารถเรียกเก็บเงินสำหรับบริการเพิ่มเติมที่จำเป็นเมื่อผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บจากความผิดพลาด^{[ 1 ]}อย่างไรก็ตาม การศึกษาในระยะแรกแสดงให้เห็นว่าคุณภาพเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับเงินที่ใช้ไป^{[ 2 ]}รวมถึงหลักฐานที่ชี้ให้เห็น ถึง ผลที่ตามมาโดยไม่ตั้งใจเช่น การหลีกเลี่ยงผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เมื่อการจ่ายเงินเชื่อมโยงกับการปรับปรุงผลลัพธ์^{[ 3 ] [ 4 ]}

รายงานของสถาบันการแพทย์ปี 2006 เรื่องการป้องกันข้อผิดพลาดในการใช้ยาแนะนำให้มี "แรงจูงใจ...เพื่อให้ผลกำไรของโรงพยาบาล คลินิก ร้านขายยา บริษัทประกันภัย และผู้ผลิต สอดคล้องกับเป้าหมายด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย...เพื่อเสริมสร้างกรณีทางธุรกิจสำหรับคุณภาพและความปลอดภัย" ^{[ 5 ]}รายงานของสถาบันการแพทย์ฉบับที่สองเรื่องการให้รางวัลแก่ผลการปฏิบัติงานของผู้ให้บริการ: การปรับแรงจูงใจให้สอดคล้องกันใน Medicare (กันยายน 2006) ระบุว่า "ระบบที่มีอยู่ไม่ได้สะท้อนถึงคุณค่าสัมพัทธ์ของบริการดูแลสุขภาพในด้านคุณภาพที่สำคัญ เช่น คุณภาพทางคลินิก การมุ่งเน้นผู้ป่วย และประสิทธิภาพ...และไม่ได้ตระหนักหรือให้รางวัลแก่การประสานงานการดูแล...ในการป้องกันและการรักษาโรคเรื้อรัง" รายงานแนะนำโปรแกรมการจ่ายเงินตามผลการปฏิบัติงานเป็น "โอกาสทันที" ในการปรับแรงจูงใจให้สอดคล้องกันเพื่อการปรับปรุงผลการปฏิบัติงาน^{[ 6 ]}อย่างไรก็ตาม มีข้อจำกัดที่สำคัญในระบบข้อมูลทางคลินิกในปัจจุบันที่โรงพยาบาลและผู้ให้บริการดูแลสุขภาพใช้ ซึ่งมักไม่ได้ออกแบบมาเพื่อรวบรวมข้อมูลที่ถูกต้องสำหรับการประเมินคุณภาพ^{[ 7 ]}

หลังจากทบทวนวรรณกรรมทางการแพทย์ในปี 2014 กุมารแพทย์Aaron E. Carrollได้เขียนในThe New York Timesว่าการจ่ายค่าตอบแทนตามผลงานในสหรัฐอเมริกาและสหราชอาณาจักรได้นำมาซึ่ง "ผลลัพธ์ที่น่าผิดหวังปะปนกัน" ผลลัพธ์ที่น่าผิดหวังเหล่านี้ได้รับการยืนยันในปี 2018 โดยนักเศรษฐศาสตร์ด้านสุขภาพ Igna Bonfrer และผู้เขียนร่วมในThe BMJโดยอิงจากการศึกษาเชิงสังเกตในกลุ่มผู้ป่วยชาวสหรัฐฯ จำนวน 1,371,364 คนที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป^{[ 8 ]}บางครั้งแม้แต่แรงจูงใจจำนวนมากก็ไม่ได้เปลี่ยนแปลงวิธีการปฏิบัติทางการแพทย์ของแพทย์ เมื่อแรงจูงใจเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติ ผลลัพธ์ทางคลินิกก็ไม่ได้ดีขึ้น นักวิจารณ์กล่าวว่าการจ่ายค่าตอบแทนตามผลงานเป็นเทคนิคที่ยืมมาจากการจัดการขององค์กร ซึ่งผลลัพธ์หลักที่น่าเป็นห่วงคือผลกำไร ในการปฏิบัติทางการแพทย์ ผลลัพธ์และกระบวนการที่สำคัญหลายอย่าง เช่น การใช้เวลากับผู้ป่วย ไม่สามารถวัดปริมาณได้^{[ 9 ]}

ในสหรัฐอเมริกา สมาคมทางการแพทย์ส่วนใหญ่ให้การสนับสนุนโครงการจูงใจเพื่อเพิ่มคุณภาพการดูแลสุขภาพอย่างเป็นทางการ อย่างไรก็ตาม องค์กรเหล่านี้ยังแสดงความกังวลเกี่ยวกับการเลือกและความถูกต้องของการวัดผลการปรับปรุง ซึ่งอาจรวมถึงการวัดผลกระบวนการที่ไม่เชื่อมโยงกับผลลัพธ์โดยตรงสมาคมแพทย์อเมริกัน (AMA) ได้เผยแพร่หลักการสำหรับโครงการจ่ายตามผลงาน โดยเน้นที่การเข้าร่วมโดยสมัครใจ ความถูกต้องของข้อมูล แรงจูงใจเชิงบวก และการส่งเสริม ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์ กับผู้ป่วย^{[ 10 ]}และแนวทางโดยละเอียดสำหรับการออกแบบและดำเนินการโครงการเหล่านี้^{[ 11 ]} องค์กรแพทย์อื่นๆ ตั้งคำถามถึงความถูกต้องของการวัดผลการปฏิบัติงาน และว่ามันจะรักษาการตัดสินใจทางคลินิกของแพทย์แต่ละคน ความต้องการ ความเป็นอิสระ และความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยหรือไม่ พวกเขาตั้งคำถามว่ามันจะลดต้นทุนได้หรือไม่ แม้ว่ามันจะเพิ่มต้นทุนด้านการบริหารก็ตาม

• สมาคมแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวแห่งอเมริกา : "มีความท้าทายมากมายในด้านองค์กร ด้านเทคนิค ด้านกฎหมาย และด้านจริยธรรมในการออกแบบและดำเนินการโปรแกรมจ่ายตามผลงาน" ^{[ 12 ]}
• วิทยาลัยแพทย์อเมริกัน : "การนำกลยุทธ์การปรับปรุงคุณภาพที่เหมาะสมมาใช้ หากทำอย่างถูกต้อง จะส่งผลให้การดูแลผู้ป่วยมีคุณภาพสูงขึ้น นำไปสู่ความพึงพอใจของแพทย์และผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น แต่ทางวิทยาลัยก็กังวลว่าการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้อาจนำไปสู่เอกสารมากขึ้น ค่าใช้จ่ายมากขึ้น และรายได้น้อยลง ลดเวลาที่แพทย์อายุรกรรมใช้กับผู้ป่วย และอาจมีผลเสียที่ไม่ได้ตั้งใจต่อผู้ป่วยที่ป่วยหนักและไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ" ^{[ 13 ]} "...กังวลเกี่ยวกับการใช้ชุดพารามิเตอร์การปฏิบัติทางคลินิกที่จำกัดเพื่อประเมินคุณภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีการนำการจ่ายเงินสำหรับผลการปฏิบัติงานที่ดีมาผนวกเข้ากับระบบการจ่ายเงินในปัจจุบัน ซึ่งไม่ได้ให้รางวัลแก่การดูแลที่ครอบคลุมอย่างมีประสิทธิภาพ" ^{[ 14 ]}
• สมาคมผู้สูงอายุแห่งอเมริกา : "มาตรการคุณภาพ (ต้อง) มุ่งเป้าไปที่การดูแลโรคเฉพาะเจาะจงเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการดูแลที่จัดการกับโรคหลายอย่างที่เกิดขึ้นพร้อมกัน และ (ต้อง) ทดสอบในกลุ่มผู้สูงอายุที่เปราะบาง การใช้ตัวชี้วัดที่พัฒนาขึ้นสำหรับประชากรที่มีประกันเชิงพาณิชย์...อาจไม่เกี่ยวข้อง" ^{[ 15 ]}
• American Academy of Neurology (AAN): "ผลที่ตามมาโดยไม่ได้ตั้งใจคือการจ่ายเงินตามสัดส่วนในปัจจุบันมีความบิดเบือนและแสดงถึงระบบแรงจูงใจที่ไม่สอดคล้องกัน ซึ่งส่งเสริมการทดสอบวินิจฉัยมากกว่าการดูแลผู้ป่วยอย่างรอบคอบและมีทักษะ AAN แนะนำให้แก้ไขความไม่เท่าเทียมกันพื้นฐานเหล่านี้ก่อนที่จะนำโปรแกรม P4P มาใช้^{[ 16 ]}
• สมาคมต่อมไร้ท่อ : "เป็นการยากที่จะพัฒนามาตรการมาตรฐานในสาขาการแพทย์ต่างๆ...ต้องอนุญาตให้มีความแตกต่างเพื่อให้ตรงกับความต้องการเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละราย...โปรแกรม P4P ไม่ควรสร้างภาระทางการเงินหรือการบริหารให้กับสถานพยาบาลที่ดูแลประชากรผู้ป่วยที่ด้อยโอกาส" ^{[ 17 ]}

ณ ปี 2015 ประเทศเยอรมนีโดยทั่วไปไม่ได้ใช้ระบบที่อิงตามคุณค่า แต่การวัดคุณค่าเริ่มแพร่หลายมากขึ้น ตัวอย่างที่น่าสนใจ ได้แก่ ระบบคุณภาพที่จำเป็นซึ่งนำมาใช้ในปี 2000 ซึ่งสอดคล้องกับ โครงการชำระเงิน กลุ่มชดเชยการวินิจฉัยในปี 2000 ตามด้วยข้อกำหนดรายงานรายสองปีในปี 2005 และผลลัพธ์ในปี 2007 ^{[ 18 ]}

ในประเทศฝรั่งเศส ระบบ P4P ในการดูแลผู้ป่วยนอกถูกนำมาใช้ในรูปแบบสัญญารายบุคคลระหว่างแพทย์และประกันสุขภาพของรัฐในปี 2552 และเรียกว่า CAPI ( Contrat d'Amélioration des Pratiques Individuelles ) สิบสี่เดือนต่อมา มีการลงนามในสัญญา 14,800 ฉบับ คิดเป็นหนึ่งในสามของแพทย์ทั่วไปที่มีสิทธิ์ สัญญาเหล่านี้ลงนามโดยสมัครใจเป็นระยะเวลาสามปี และสามารถยกเลิกได้ทุกเมื่อตามความต้องการของแพทย์ การจ่ายเงินเพิ่มเติมจะพิจารณาจากขนาดของประชากรและความสำเร็จในตัวชี้วัดหลายประการ (การดูแลทางคลินิก การป้องกัน การสั่งจ่ายยา) ซึ่งมีการกำหนดเป้าหมายทั้งขั้นสุดท้ายและระยะกลาง ขึ้นอยู่กับมาตรการพื้นฐานของการปฏิบัติงานของแพทย์ทั่วไป เป้าหมายขั้นสุดท้ายหรือเป้าหมายระยะกลางจะถูกนำมาพิจารณาในการกำหนดระดับค่าตอบแทน ไม่มีบทลงโทษสำหรับแพทย์ทั่วไปที่ไม่บรรลุเป้าหมาย มีผลบังคับใช้ในปี 2012 CAPI ได้รับการเปลี่ยนชื่อเป็น ROSP ( Rémunération sur Objectifs de Santé Publique ) และรวมเข้าไว้ในข้อตกลงร่วมกันระหว่างแพทย์และประกันสุขภาพตามกฎหมาย โดยมีรายการวัตถุประสงค์ที่ขยายออกไปและขยายไปยังสาขาเฉพาะทาง เช่นโรคหัวใจ^{[ 19 ]}

ในสหราชอาณาจักรบริการสุขภาพแห่งชาติ (NHS) ได้เริ่มโครงการจ่ายตามผลงานครั้งใหญ่ในปี 2547 ซึ่งรู้จักกันในชื่อกรอบคุณภาพและผลลัพธ์ (QOF) ^{[ 20 ]}แพทย์ทั่วไปตกลงที่จะเพิ่มรายได้ที่มีอยู่ตามผลงานที่เกี่ยวข้องกับตัวชี้วัดคุณภาพ 146 รายการ ซึ่งครอบคลุมการดูแลทางคลินิกสำหรับโรคเรื้อรัง 10 โรค การจัดการดูแล และประสบการณ์ของผู้ป่วย ตัวอย่างเช่น แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวจะได้รับคะแนนสำหรับการตรวจผู้ป่วยโรคหอบหืดทางคลินิกทุกๆ 15 เดือน ซึ่งแตกต่างจากโครงการจูงใจด้านคุณภาพที่เสนอในสหรัฐอเมริกา การจัดสรรงบประมาณสำหรับการดูแลปฐมภูมิเพิ่มขึ้น 20% จากระดับก่อนหน้า ทำให้สถานพยาบาลสามารถลงทุนในบุคลากรและเทคโนโลยีเพิ่มเติมได้ โดย 90% ของแพทย์ทั่วไปใช้บริการใบสั่งยาอิเล็กทรอนิกส์ของ NHS

การศึกษาในปี 2549 พบว่าแพทย์ส่วนใหญ่ได้รับคะแนนส่วนใหญ่จริง ๆ แม้ว่าสถานพยาบาลบางแห่งดูเหมือนจะได้รับคะแนนสูงโดยการไม่รวมผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงไว้ในเป้าหมายเปอร์เซ็นต์ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป 8,000 คนที่รวมอยู่ในการศึกษามีรายได้เพิ่มขึ้น 40,000 ดอลลาร์จากการเก็บคะแนนได้เกือบ 97% ของคะแนนที่มีอยู่^{[ 21 ]}

การศึกษาในปี 2014 ตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยในโรงพยาบาลจำนวน 1.8 ล้านรายการ และพบว่าอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลกลุ่มควบคุมลดลงมากกว่าอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลที่จ่ายตามผลงาน การปรับปรุงในระยะสั้นไม่คงอยู่ เมื่อสิ้นสุดระยะเวลา 42 เดือน การลดลงของอัตราการเสียชีวิตสำหรับ 3 โรคที่ครอบคลุมโดยโปรแกรมในโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการจ่ายตามผลงานนั้นไม่สำคัญอีกต่อไป อย่างไรก็ตาม มีการลดลงของอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญมากขึ้นในโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการสำหรับ 5 โรคที่ไม่ครอบคลุมหรือไม่ได้รับแรงจูงใจจากโปรแกรม ซึ่งบ่งชี้ถึงผลกระทบแบบ "แพร่กระจาย" ที่เป็นไปได้^{[ 22 ]}

การศึกษาวิจัยเชิงประชากรในปี 2015 ได้ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการเสียชีวิตและประสิทธิภาพในการดำเนินงานตามโครงการทั่วประเทศอังกฤษ แม้ว่าอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและสาเหตุเฉพาะจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไป แต่ก็ไม่มีความสัมพันธ์ที่สำคัญระหว่างประสิทธิภาพการปฏิบัติงานตามตัวชี้วัดคุณภาพและอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุหรือสาเหตุเฉพาะในพื้นที่ปฏิบัติงาน อัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นมีความเกี่ยวข้องกับตัวทำนายที่รู้จักกันดีอื่นๆ ได้แก่ ความยากจนในพื้นที่ที่มากขึ้น ที่ตั้งในเมือง และสัดส่วนของประชากรที่ไม่ใช่คนผิวขาวที่สูงขึ้น^{[ 23 ]}

องค์กรดูแลสุขภาพแบบครบวงจรแห่งเกรทเทอร์บัฟฟาโล(GBUACO) ซึ่งเป็นองค์กรดูแลสุขภาพแบบครบวงจร (ACO) แห่งแรกของรัฐนิวยอร์กที่ให้บริการภายใต้โครงการเมดิเคด (Medicaid) เป็นโครงการนำร่องการจ่ายเงินตามคุณค่า (Value-Based Payment: VBP) แห่งแรกของรัฐ GBUACO เป็น ACO แห่งแรกที่ให้บริการทั้งเมดิเคดและประกันสุขภาพเอกชนในรัฐนิวยอร์ก และได้รับการรับรองจาก NCQA (National Care Administration) 1 ใน 5 แห่งทั่วประเทศ รูปแบบการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการและผลลัพธ์ระดับสูงที่แสดงโดย GBUACO ได้ถูกนำมาเป็นพื้นฐานสำหรับ ACO อื่นๆ ในรัฐ ข้อตกลงนำร่องนี้เกิดขึ้นระหว่าง GBUACO และ YourCare Health Plan ภายใต้ VBP เครือข่ายผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพของ GBUACO จะได้รับค่าตอบแทนตามคุณภาพ ไม่ใช่ปริมาณของการดูแลที่ส่งมอบ ACO เป็นรูปแบบการดูแลที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง โดยมีเป้าหมายเพื่อยกระดับคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ลดต้นทุน และปรับปรุงการให้บริการด้านการดูแลสุขภาพให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น มีองค์กรทั้งหมด 15 แห่งเข้าร่วมในการศึกษาความเป็นไปได้ของ VBP นี้

ภายใต้ระบบ VBP แพทย์และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพต้องปฏิบัติตามตัวชี้วัดคุณภาพที่กำหนดไว้อย่างชัดเจน โดยมุ่งเน้นที่การป้องกันและการจัดการโรคเรื้อรัง ผ่านการประสานงานด้านการดูแล ผู้ให้บริการจะได้รับแรงจูงใจในการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยใน ACO ให้แข็งแรง ลดการเข้าห้องฉุกเฉินที่มีค่าใช้จ่ายสูง การพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และการตรวจทางการแพทย์ซ้ำซ้อนที่มีราคาแพง ภายใต้ระบบ VBP การแบ่งปันผลกำไร จะมีการเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายทั้งหมดกับเป้าหมาย หากค่าใช้จ่ายขององค์กรต่ำกว่าเป้าหมาย ก็สามารถแบ่งส่วนต่างนั้นเป็นโบนัสได้

“GBUACO ภูมิใจที่ได้เป็นผู้นำในการปฏิรูปการดูแลสุขภาพอีกครั้ง” นายแพทย์ราอูล วาซเกซ ประธานและประธานเจ้าหน้าที่บริหาร (CEO) ของ GBUACO กล่าว “เรารู้สึกเป็นเกียรติที่ได้รับการอนุมัติให้เข้าร่วมโครงการนำร่องนี้ และเรารู้สึกตื่นเต้นที่จะมีบทบาทสำคัญในฐานะผู้ริเริ่มใช้โปรแกรม VBP (Value-Based Payment) GBUACO พร้อมที่จะมีส่วนร่วมอย่างแข็งขันในการแบ่งปันบทเรียนที่ได้รับและแนวปฏิบัติที่ดีที่สุดสำหรับการนำ VBP ไปใช้ทั่วทั้งรัฐ”

โครงการจ่ายเงินจูงใจเพื่อการปฏิรูประบบการส่งมอบบริการ (DSRIP) ของกรมอนามัยแห่งรัฐนิวยอร์ก กำลังกำกับดูแลโครงการนำร่อง VBP ระยะเวลาสองปี ประสิทธิภาพของโครงการจะวัดจากผลการดำเนินงานของแต่ละ ACO ภายในตัวชี้วัดที่กำหนดไว้ล่วงหน้า

จากข้อตกลงนี้ GBUACO มีผลการดำเนินงานดีกว่าค่าเฉลี่ยทั้งระดับรัฐและระดับประเทศ ACO ทำได้ดีกว่าระดับประเทศในตัวชี้วัดที่วัดได้ทั้ง 12 ตัวในปี 2018 และยังทำได้ดีกว่าระดับรัฐใน 9 จาก 15 ตัวชี้วัดในปี 2018 อีกด้วย

การจัดซื้อตามคุณค่า (Value-Based Purchasing: VBP) คือการเชื่อมโยงการจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการด้านสุขภาพกับการพัฒนาประสิทธิภาพการทำงานของผู้ให้บริการด้านสุขภาพ รูปแบบการจ่ายเงินนี้ทำให้ผู้ให้บริการด้านสุขภาพต้องรับผิดชอบทั้งต้นทุนและคุณภาพของการดูแลที่พวกเขามอบให้ โดยมุ่งลดการดูแลที่ไม่เหมาะสม และระบุและให้รางวัลแก่ผู้ให้บริการที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด

VBP ระดับ 1, 2 และ 3 อธิบายถึงระดับความเสี่ยงที่ผู้ให้บริการเลือกที่จะแบ่งปันกับ MCO โดย GBUACO เป็น VBP ระดับ 2

ระดับความเสี่ยงของ VBP ช่วยให้ผู้ให้บริการสามารถเพิ่มระดับความเสี่ยงในสัญญาของตนได้อย่างค่อยเป็นค่อยไป ระดับความเสี่ยงเหล่านี้เป็นแนวทางที่ยืดหยุ่นสำหรับผู้ให้บริการในการเปลี่ยนไปใช้ VBP

VBP ระดับ 1: ระบบการจ่ายเงินแบบคิดค่าบริการตามจริง (FFS) โดยมีส่วนแบ่งกำไรเฉพาะส่วนเพิ่มเมื่อคะแนนผลลัพธ์เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนด มีแต่ส่วนเพิ่มกำไรเท่านั้น และได้รับการชำระเงินแบบ FFS

VBP ระดับ 2: ค่าบริการตามจริง (FFS) พร้อมการแบ่งปันความเสี่ยง (มีโอกาสได้รับผลตอบแทนเมื่อคะแนนผลลัพธ์เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนด) มีทั้งความเสี่ยงด้านบวกและด้านลบ ได้รับการชำระเงินตามจริง (FFS)

VBP ระดับ 3: (สามารถทำได้หลังจากมีประสบการณ์กับระดับ 2 แล้ว; ต้องใช้ผู้รับเหมาที่มีความชำนาญ) การจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายต่อโครงการ (PMPM) หรือแบบแพ็กเกจ (โดยมีองค์ประกอบตามผลลัพธ์) มีความเสี่ยงทั้งด้านบวกและด้านลบ การชำระเงินตามงบประมาณรวมที่คาดการณ์ไว้

เพื่อตอบสนองต่อกระแสต่อต้านการดูแลจัดการในทศวรรษ 1990 แผนการดูแลสุขภาพและกลุ่มแพทย์ในแคลิฟอร์เนียได้พัฒนาชุดมาตรการคุณภาพและ "รายงานผลการปฏิบัติงาน" สาธารณะ ซึ่งเกิดขึ้นในปี 2001 ในชื่อโครงการจ่ายตามผลการปฏิบัติงานของแคลิฟอร์เนีย ซึ่งปัจจุบันเป็นโครงการจ่ายตามผลการปฏิบัติงานที่ใหญ่ที่สุดในประเทศ^{[ 24 ]}แรงจูงใจทางการเงินที่อิงกับการจัดการการใช้ประโยชน์ถูกเปลี่ยนเป็นแรงจูงใจที่อิงกับมาตรการคุณภาพ การเข้าร่วมของผู้ให้บริการเป็นไปโดยสมัครใจ และองค์กรแพทย์ต้องรับผิดชอบผ่านรายงานผลการปฏิบัติงานสาธารณะ และได้รับแรงจูงใจทางการเงินจากแผนการดูแลสุขภาพที่เข้าร่วมโดยอิงตามผลการปฏิบัติงานของพวกเขา

ในสหรัฐอเมริกาMedicareมีโครงการจ่ายตามผลงาน ("P4P") ต่างๆ ในสำนักงาน คลินิก และโรงพยาบาล โดยมุ่งหวังที่จะปรับปรุงคุณภาพและหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่จำเป็น^{[ 25 ]}ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) มีโครงการสาธิตหลายโครงการที่กำลังดำเนินการอยู่ โดยเสนอค่าตอบแทนสำหรับการปรับปรุง:

• โปรแกรมตามมูลค่าที่กำหนดโดยกฎหมายดั้งเดิม 5 โปรแกรม ได้แก่ โปรแกรมการจัดซื้อตามมูลค่าของโรงพยาบาล (HVBP) โปรแกรมลดการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (HRRP) โปรแกรมลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล (HAC) โปรแกรมจูงใจด้านคุณภาพสำหรับโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD QIP) และโปรแกรมตัวปรับมูลค่า (VM) (เรียกอีกอย่างว่าตัวปรับมูลค่าตามมูลค่าของแพทย์หรือ PVBM) ^{[ 26 ]}โปรแกรม VM ถูกแทนที่ด้วย MIPS QPP ในปี 2019 ^{[ 27 ]}
• โปรแกรมที่อิงตามคุณค่าอื่นๆ สำหรับการตั้งค่าที่แตกต่างกัน ได้แก่ การจัดซื้อตามคุณค่าของสถานพยาบาลผู้ป่วยเรื้อรัง (SNFVBP) และการจัดซื้อตามคุณค่าของบริการดูแลสุขภาพที่บ้าน (HHVBP) ^{[ 26 ]}
• ศูนย์นวัตกรรมหลายสิบแห่งที่กำลังดำเนินการและเสร็จสิ้นแล้วได้รวมเอาแรงจูงใจตามคุณค่าไว้ในการออกแบบโมเดล ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของข้อกำหนดตามกฎหมายของศูนย์ฯ เพื่อปรับปรุงคุณภาพโดยไม่เพิ่มต้นทุนการดูแลสุขภาพ หรือลดต้นทุนการดูแลสุขภาพโดยไม่ลดคุณภาพการดูแลสุขภาพ^{[ 28 ] [ 29 ]}
• การจ่ายเงินเพื่อการประสานงานการดูแลที่ดีขึ้นระหว่างบ้าน โรงพยาบาล และสำนักงานสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ในเดือนเมษายน พ.ศ. 2548 CMS ได้เปิดตัวโครงการนำร่องหรือ "โครงการสาธิต" การจัดซื้อตามคุณค่าครั้งแรก ซึ่งก็คือโครงการสาธิตการปฏิบัติกลุ่มแพทย์ Medicare (PGP) ระยะเวลาสามปี^{[ 30 ]}โครงการนี้เกี่ยวข้องกับสถานพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีความเชี่ยวชาญหลายด้านจำนวน 10 แห่ง ซึ่งดูแลผู้รับผลประโยชน์ Medicare แบบจ่ายตามบริการมากกว่า 200,000 ราย สถานพยาบาลที่เข้าร่วมจะทยอยนำมาตรฐานคุณภาพสำหรับการดูแลเชิงป้องกันและการจัดการโรคเรื้อรังทั่วไป เช่น โรคเบาหวาน มาใช้ สถานพยาบาลที่ตรงตามมาตรฐานเหล่านี้จะมีสิทธิ์ได้รับรางวัลจากการประหยัดเนื่องจากการปรับปรุงการจัดการผู้ป่วยที่เกิดขึ้นรายงานการประเมินครั้งแรกต่อรัฐสภาในปี พ.ศ. 2549 แสดงให้เห็นว่าแบบจำลองนี้ให้รางวัลแก่การให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพสูงและมีประสิทธิภาพ แต่การขาดการชำระเงินล่วงหน้าสำหรับการลงทุนในระบบการจัดการกรณีใหม่ "ทำให้เกิดอนาคตที่ไม่แน่นอนเกี่ยวกับการชำระเงินใด ๆ ภายใต้โครงการสาธิต" ^{[ 31 ]}
• ชุดมาตรการคุณภาพโรงพยาบาล 10 รายการ ซึ่งหากรายงานไปยัง CMS จะทำให้โรงพยาบาลได้รับเงินเพิ่มขึ้นสำหรับการจำหน่ายผู้ป่วยแต่ละราย ในปีที่สามของการทดลอง โรงพยาบาลที่ไม่ผ่านเกณฑ์คุณภาพจะถูกลดเงินที่ได้รับ ข้อมูลเบื้องต้นจากปีที่สองของการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการจ่ายเงินตามผลการปฏิบัติงานมีความเกี่ยวข้องกับการปรับปรุงการปฏิบัติตามมาตรการคุณภาพประมาณ 2.5% ถึง 4.0% เมื่อเทียบกับโรงพยาบาลกลุ่มควบคุม^{[ 32 ]}ดร. อาร์โนลด์ เอปสไตน์ จากโรงเรียนสาธารณสุขฮาร์วาร์ดได้แสดงความคิดเห็นในบทบรรณาธิการประกอบว่า การจ่ายเงินตามผลการปฏิบัติงาน "โดยพื้นฐานแล้วเป็นการทดลองทางสังคมที่มีแนวโน้มที่จะมีมูลค่าเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้น" ^{[ 33 ]}
• มอบรางวัลแก่แพทย์ที่พัฒนาผลลัพธ์ด้านสุขภาพโดยการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศด้านสุขภาพในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่ได้รับสิทธิประกันสุขภาพของรัฐ (Medicare)
• แรงจูงใจด้านชื่อเสียงผ่านโปรแกรมการจ่ายเงินเพื่อรายงานแบบดั้งเดิม เช่น ข้อมูลคุณภาพโรงพยาบาลทั่วประเทศที่รวบรวมภายใต้โปรแกรมการรายงานคุณภาพผู้ป่วยในโรงพยาบาล (IQR) และแสดงต่อสาธารณะโดย CMS ผ่านเว็บไซต์ Care Compareและวิธีการจัดอันดับดาว ยังสร้างแรงจูงใจทางการเงินทางอ้อมในการปรับปรุงคุณภาพ เนื่องจากผู้บริหารระดับสูงให้ความสนใจอย่างใกล้ชิดกับข้อมูลที่แสดงต่อสาธารณะนี้และวิธีที่ข้อมูลนี้มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจของผู้ป่วยเกี่ยวกับการเลือกสถานที่รับการรักษา^{[ 34 ] [ 35 ] [ 36 ]}

ในปี 2019 CMS ได้ยื่นคำร้องขอให้ลบการวัดคุณภาพหลายรายการออกจากโปรแกรมการรายงานคุณภาพผู้ป่วยในโรงพยาบาล (IQR) แม้ว่าจะยังคงไว้ในโปรแกรมการจัดซื้อตามมูลค่า (โปรแกรมการจัดซื้อตามมูลค่าของโรงพยาบาล โปรแกรมการลดการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และโปรแกรมการลดภาวะที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล) ^{[ 37 ]}

เพื่อเป็นการยับยั้ง CMS ได้เสนอให้ยกเลิกการจ่ายเงินสำหรับผลเสียที่เกิดขึ้นจากการดูแลที่ส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บ เจ็บป่วย หรือเสียชีวิต กฎนี้มีผลบังคับใช้ในเดือนตุลาคม พ.ศ. 2551 ซึ่งจะลดการจ่ายเงินสำหรับภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์ เช่น "เหตุการณ์ที่ไม่ควรเกิดขึ้น" ตามที่กำหนดโดยNational Quality Forumรวมถึงการติดเชื้อในโรงพยาบาล^{[ 38 ]}มาตรา 1886(p) ของพระราชบัญญัติประกันสังคมได้จัดตั้งโครงการลด HAC ซึ่งถูกวิพากษ์วิจารณ์โดยผู้มีส่วนได้ส่วนเสียบางรายว่าเป็น "โครงการลงโทษ" ^{[ 39 ]}ซึ่งลดการจ่ายเงิน Medicare โดยรวมสำหรับโรงพยาบาลที่อยู่ในกลุ่มที่มีผลการดำเนินงานแย่ที่สุดในบรรดาโรงพยาบาลทั้งหมดตามมาตรการของภาวะที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลหรือ "เหตุการณ์ที่ไม่ควรเกิดขึ้น" ^{[ 40 ]}ผู้จ่ายเงินด้านสุขภาพเอกชนรายอื่น ๆ กำลังพิจารณาการดำเนินการที่คล้ายกันกลุ่ม Leapfrogกำลังสำรวจวิธีการให้การสนับสนุนแก่สมาชิกที่สนใจเพื่อให้แน่ใจว่าพนักงานของพวกเขาจะไม่ถูกเรียกเก็บเงินสำหรับเหตุการณ์ดังกล่าว และผู้ที่ไม่ต้องการชดเชยค่าใช้จ่ายสำหรับเหตุการณ์เหล่านี้ด้วยตนเอง กลุ่มแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการจัดการภาวะแทรกซ้อน เช่น สมาคมโรคติดเชื้อแห่งอเมริกา ได้แสดงการคัดค้านข้อเสนอเหล่านี้ โดยสังเกตว่า "ผู้ป่วยบางรายเกิดการติดเชื้อแม้ว่าจะปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติที่อิงหลักฐานทั้งหมดที่ทราบกันดีว่าช่วยป้องกันการติดเชื้อ" และการตอบสนองเชิงลงโทษอาจทำให้การศึกษาเพิ่มเติมหยุดชะงักและทำให้การปรับปรุงที่สำคัญที่เกิดขึ้นแล้วช้าลง^{[ 41 ]}

โปรแกรมการจ่ายตามผลงานมักมุ่งเป้าไปที่ผู้ป่วยที่มีอาการป่วยร้ายแรงและซับซ้อน ผู้ป่วยเหล่านี้มักมีปฏิสัมพันธ์กับผู้ให้บริการและสถานพยาบาลหลายแห่ง อย่างไรก็ตาม โปรแกรมนำร่องที่กำลังดำเนินการอยู่ในขณะนี้มุ่งเน้นไปที่ตัวชี้วัดง่ายๆ เช่น การปรับปรุงค่าห้องปฏิบัติการหรือการใช้บริการฉุกเฉิน โดยหลีกเลี่ยงประเด็นที่ซับซ้อน เช่น ภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างหรือผู้เชี่ยวชาญที่ทำการรักษาหลายคน^{[ 16 ]}การศึกษาในปี 2007 ที่วิเคราะห์การเข้าพบแพทย์ของผู้รับผลประโยชน์จาก Medicare แสดงให้เห็นว่าโดยเฉลี่ยแล้วมีแพทย์ปฐมภูมิสองคนและผู้เชี่ยวชาญห้าคนให้การดูแลผู้ป่วยเพียงรายเดียว^{[ 42 ]}ผู้เขียนสงสัยว่าระบบการจ่ายตามผลงานจะสามารถระบุความรับผิดชอบต่อผลลัพธ์ของการดูแลผู้ป่วยดังกล่าวได้อย่างถูกต้องหรือไม่ คณะจริยธรรมของวิทยาลัยแพทย์อเมริกันได้แสดงความกังวลไว้ว่า: ^{[ 14 ]}

โครงการจ่ายตามผลงานที่ให้สิ่งจูงใจสำหรับผลการปฏิบัติงานที่ดีในด้านใดด้านหนึ่งของโรคหรือภาวะใดภาวะหนึ่ง อาจนำไปสู่การละเลยด้านอื่นๆ ที่อาจมีความสำคัญมากกว่าในการดูแลรักษาโรคหรือภาวะร่วมอื่นๆ ผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคเรื้อรังหลายโรคมีความเสี่ยงเป็นพิเศษต่อผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์นี้จากสิ่งจูงใจที่ทรงพลัง

ระบบการจ่ายตามผลงานในปัจจุบันวัดผลการปฏิบัติงานโดยอิงจากการวัดทางคลินิกที่กำหนดไว้ เช่น การลดลงของไกลโคฮีโมโกลบิน (HbA1c) สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน^{[ 43 ]}ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ได้รับการตรวจสอบตามเกณฑ์ที่จำกัดเช่นนี้มีแรงจูงใจอย่างมากที่จะคัดออก (ไล่ออกหรือปฏิเสธที่จะรับ) ผู้ป่วยที่มีผลลัพธ์ต่ำกว่ามาตรฐานคุณภาพ ซึ่งจะทำให้การประเมินของผู้ให้บริการแย่ลง^{[ 14 ]}ผู้ป่วยที่มีความรู้ด้านสุขภาพต่ำ มีทรัพยากรทางการเงินไม่เพียงพอที่จะซื้อยาหรือการรักษาที่มีราคาแพง และกลุ่มชาติพันธุ์ที่มักประสบกับความไม่เท่าเทียมกันในการดูแลสุขภาพ อาจถูกตัดออกจากรายชื่อโดยผู้ให้บริการที่ต้องการปรับปรุงมาตรการการปฏิบัติงาน^{[ 44 ]}

ในมินนิโซตา Minnesota Community Measurement จัดอันดับผู้ให้บริการในหลายหมวดหมู่ เช่น ประสบการณ์ของผู้ป่วยและต้นทุนการดูแลโดยรวม และจัดทำรายงานสาธารณะทางออนไลน์เพื่อแจ้งให้ผู้บริโภคทราบ บริการนี้ออกแบบมาเพื่อช่วยให้ผู้ซื้อตัดสินใจได้ดีขึ้นเมื่อต้องการรับบริการดูแล และเพื่อให้ข้อเสนอแนะแก่ผู้ให้บริการสำหรับด้านที่ต้องปรับปรุง^{[ 45 ]}

• ข้อผูกพันล่วงหน้าของตลาด
• การชำระเงินแบบรวม
• ค่าธรรมเนียมหัวต่อหัว
• การแพทย์ที่อิงตามหลักฐาน
• ค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ
• แนวทางปฏิบัติ (ทางการแพทย์)
• องค์กรดูแลสุขภาพ
• ความปลอดภัยของผู้ป่วย
• พันธบัตรเพื่อผลกระทบทางสังคม
• การดูแลสุขภาพโดยยึดหลักคุณค่า
• การออกแบบประกันภัยตามมูลค่า

• p4presearch.orgจากภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและสุขภาพชุมชน มหาวิทยาลัยมินนิโซตา