บันทึกทางการแพทย์

คำว่าเวชระเบียนเวชระเบียนและแผนภูมิเวชระเบียนมักใช้แทนกันได้ในการอธิบายเอกสารที่เป็นระบบเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์และการดูแลผู้ป่วย รายเดียว ตลอดช่วงเวลาภายในเขตอำนาจของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายใดรายหนึ่ง^[¹^]เวชระเบียนประกอบด้วย "บันทึก" หลายประเภทที่ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ บันทึกไว้ตลอดเวลา โดยบันทึกการสังเกตและการให้ยาและการบำบัด คำสั่งสำหรับการให้ยาและการบำบัด ผลการทดสอบเอกซเรย์รายงาน ฯลฯ การรักษาเวชระเบียนที่ครบถ้วนและถูกต้องเป็นข้อกำหนดของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ และโดยทั่วไปจะถูกบังคับใช้เป็นข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการออกใบอนุญาตหรือการรับรอง

คำเหล่านี้ใช้สำหรับบันทึกที่เป็นลายลักษณ์อักษร (บันทึกบนกระดาษ) บันทึกทางกายภาพ (ฟิล์มภาพถ่าย) และบันทึกดิจิทัลที่มีอยู่สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย รวมถึงข้อมูลทั้งหมดที่พบในบันทึกเหล่านั้น

โดยทั่วไปแล้ว ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะเป็นผู้รวบรวมและดูแลรักษาบันทึกทางการแพทย์ แต่ความก้าวหน้าในการจัดเก็บข้อมูลออนไลน์ได้นำไปสู่การพัฒนาบันทึกสุขภาพส่วนบุคคล (PHR) ซึ่งผู้ป่วยเป็นผู้ดูแลรักษาเอง โดยมักจะอยู่บนเว็บไซต์ของบุคคลที่สาม^{[ 2 ]}แนวคิดนี้ได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงานบริหารสุขภาพแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา^{[ 3 ]}และจากAHIMAซึ่งเป็นสมาคมการจัดการข้อมูลสุขภาพแห่งอเมริกา^{[ 4 ]}

เนื่องจากหลายคนถือว่าข้อมูลในเวชระเบียนเป็นข้อมูลส่วนตัวที่ละเอียดอ่อนซึ่งอยู่ภายใต้ความคาดหวังเรื่องความเป็นส่วนตัว จึงมีประเด็น ทางจริยธรรมและกฎหมายมากมายที่เกี่ยวข้องกับการเก็บรักษา เช่น การเข้าถึงโดยบุคคลที่สาม การจัดเก็บและการกำจัดที่เหมาะสม^{[ 5 ]}แม้ว่าอุปกรณ์จัดเก็บเวชระเบียนโดยทั่วไปจะเป็นทรัพย์สินของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ แต่เวชระเบียนจริงนั้นในเขตอำนาจศาลส่วนใหญ่ถือว่าเป็นทรัพย์สินของผู้ป่วย ซึ่งสามารถขอสำเนาได้เมื่อร้องขอ^{[ 6 ]}

การใช้งาน

ข้อมูลในเวชระเบียนช่วยให้ผู้ให้บริการด้านสุขภาพสามารถตรวจสอบประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยและให้การดูแลอย่างรอบด้าน เวชระเบียนทำหน้าที่เป็นแหล่งเก็บข้อมูลหลักสำหรับการวางแผนการดูแลผู้ป่วยและการบันทึกการสื่อสารระหว่างผู้ป่วย ผู้ให้บริการด้านสุขภาพ และผู้เชี่ยวชาญที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วย วัตถุประสงค์ที่สำคัญยิ่งขึ้นของเวชระเบียนคือการรับรองการปฏิบัติตามกฎระเบียบของสถาบัน วิชาชีพ หรือรัฐบาล

บันทึกทางการแพทย์แบบดั้งเดิมสำหรับการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาลอาจรวมถึงบันทึกการรับเข้า โรงพยาบาล บันทึกระหว่างการรักษา บันทึก ความคืบหน้า ( บันทึก SOAP ) บันทึก ก่อน ผ่าตัด บันทึกระหว่างผ่าตัด บันทึก หลังผ่าตัด บันทึก ขั้น ตอนการรักษา บันทึก การคลอดบันทึกหลังคลอดและบันทึกการจำหน่ายผู้ป่วย

บันทึกสุขภาพส่วนบุคคลรวมคุณสมบัติข้างต้นหลายอย่างเข้ากับความสามารถในการพกพา ทำให้ผู้ป่วยสามารถแบ่งปันบันทึกทางการแพทย์ระหว่างผู้ให้บริการและระบบการดูแลสุขภาพได้^{[ 7 ]}

บันทึกทางการแพทย์อิเล็กทรอนิกส์ยังสามารถนำมาศึกษาเพื่อประเมินภาระของโรค เช่น จำนวนผู้เสียชีวิตจากเชื้อดื้อยา^{[ 8 ]}หรือช่วยระบุสาเหตุ ปัจจัย และปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรค^{[ 9 ]}^{[ 10 ]}โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรวมกับการศึกษาการเชื่อมโยงจีโนมทั่วทั้งจีโนม [ ^{11 ] [}^{12 ] เพื่อ}วัตถุประสงค์ดังกล่าว บันทึกทางการแพทย์อิเล็กทรอนิกส์อาจพร้อมใช้งานในรูปแบบที่ไม่ระบุชื่อหรือใช้นามแฝงอย่างปลอดภัย^{[ 13 ]}เพื่อให้มั่นใจว่าความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยได้รับการรักษาไว้^{[ 14 ]}^{[ 12 ]}^{[ 15 ]}^{[ 16 ]}

สารบัญ

เวชระเบียนของผู้ป่วยแต่ละรายจะระบุตัวผู้ป่วยและมีข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการรักษาของผู้ป่วยที่ผู้ให้บริการรายใดรายหนึ่ง เวชระเบียนรวมถึงเวชระเบียนในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ที่จัดเก็บแทนแฟ้มเอกสารแบบดั้งเดิมจะมีข้อมูลระบุตัวตนของผู้ป่วยอย่างถูกต้อง^{[ 17 ]}ข้อมูลเพิ่มเติมจะแตกต่างกันไปตามประวัติการรักษาของผู้ป่วยแต่ละราย

โดยทั่วไปเนื้อหาจะเขียนขึ้นโดยคำนึงถึงผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพอื่นๆ ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดความสับสนและความรู้สึกไม่ดีเมื่อผู้ป่วยอ่านบันทึกเหล่านี้^{[ 18 ]} ตัวอย่างเช่น คำย่อบางคำ เช่น สำหรับอาการหายใจลำบากคล้ายกับคำย่อสำหรับคำหยาบคาย และการ "หยุดพัก" เพื่อปฏิบัติตามโปรโตคอลความปลอดภัยในการผ่าตัดอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นเทคนิคการลงโทษเด็ก^{[ 18 ]}

สื่อที่ใช้

ตามธรรมเนียมแล้ว เวชระเบียนจะเขียนลงบนกระดาษและเก็บไว้ในแฟ้ม ซึ่งมักแบ่งเป็นส่วนๆ ตามประเภทของบันทึก (เช่น บันทึกความคืบหน้า คำสั่ง ผลการตรวจ) โดยมีการเพิ่มข้อมูลใหม่ลงในแต่ละส่วนตามลำดับเวลา เวชระเบียนที่ยังใช้งานอยู่มักจะเก็บไว้ที่คลินิก แต่เวชระเบียนเก่าๆ มักจะถูกเก็บไว้ในที่อื่น

การเกิดขึ้นของเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ไม่เพียงแต่เปลี่ยนรูปแบบของเวชระเบียนเท่านั้น แต่ยังเพิ่มความสะดวกในการเข้าถึงไฟล์อีกด้วย การใช้เวชระเบียนแบบแฟ้มรายบุคคล ซึ่งเก็บข้อมูลของผู้ป่วยแต่ละรายโดยระบุชื่อและประเภทของโรค มีต้นกำเนิดมาจากคลินิกเมโยโดยมีเป้าหมายเพื่อลดความซับซ้อนในการติดตามผู้ป่วยและเพื่ออำนวยความสะดวกในการวิจัยทางการแพทย์

การดูแลรักษาเวชระเบียนจำเป็นต้องมีมาตรการรักษาความปลอดภัยเพื่อป้องกันการเข้าถึงหรือการแก้ไขเปลี่ยนแปลงโดยไม่ได้รับอนุญาต

ประวัติทางการแพทย์

ประวัติทางการแพทย์คือ บันทึก ต่อเนื่องเกี่ยวกับสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยตั้งแต่แรกเกิด บันทึกโรคต่างๆ ทั้ง โรคร้ายแรงและไม่ร้ายแรงรวมถึงพัฒนาการที่สำคัญช่วยให้แพทย์เข้าใจถึงสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยมาก่อน ดังนั้นจึงอาจให้เบาะแสเกี่ยวกับภาวะโรคในปัจจุบันได้ ประกอบด้วยส่วนย่อยหลายส่วนดังรายละเอียดด้านล่าง

ประวัติการผ่าตัด: ประวัติการผ่าตัดคือบันทึกการผ่าตัดที่ดำเนินการกับผู้ป่วย อาจประกอบด้วยวันที่ผ่าตัดรายงานการผ่าตัดและ/หรือคำบรรยายโดยละเอียดเกี่ยวกับสิ่งที่ศัลยแพทย์ได้ทำการผ่าตัด
ประวัติทางสูติกรรม: ประวัติการคลอดบุตร จะระบุถึงการตั้ง ครรภ์ครั้งก่อนๆและผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์เหล่านั้น รวมถึงภาวะแทรกซ้อนใดๆ ที่เกิดขึ้นจากการตั้งครรภ์เหล่านั้นด้วย
ยาและการแพ้ยา: เวชระเบียนอาจมีข้อมูลสรุปเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยกำลังใช้และเคยใช้ รวมถึงประวัติการแพ้ยาต่างๆ ด้วย
ประวัติครอบครัว: ประวัติ ครอบครัวจะระบุสถานะสุขภาพของสมาชิกในครอบครัวโดยตรง รวมถึงสาเหตุการเสียชีวิต (ถ้าทราบ) ^[¹⁹^]นอกจากนี้ยังอาจระบุโรคที่พบบ่อยในครอบครัวหรือพบเฉพาะในเพศใดเพศหนึ่งเท่านั้น และอาจรวมถึงแผนผังลำดับวงศ์ตระกูลด้วยถือ เป็นทรัพย์สินที่มีค่าในการทำนายผลลัพธ์บางอย่างสำหรับผู้ป่วย
ประวัติศาสตร์สังคม: ประวัติทางสังคมเป็นบันทึกปฏิสัมพันธ์ของมนุษย์ บอกเล่าถึงความสัมพันธ์ของผู้ป่วย อาชีพ การฝึกอบรม และการอบรมทางศาสนา เป็นประโยชน์สำหรับแพทย์ในการทราบว่า ผู้ป่วยอาจได้รับการสนับสนุน จากชุมชน ในรูปแบบใดบ้าง ในช่วงเจ็บป่วยร้ายแรง อาจช่วยอธิบายพฤติกรรมของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยหรือการสูญเสีย และอาจให้เบาะแสเกี่ยวกับสาเหตุของโรค (เช่น การสัมผัสแร่ใยหินในที่ทำงาน)
นิสัย: Various habits which impact health, such as tobacco use, alcohol intake, exercise, and diet are chronicled, often as part of the social history. This section may also include more intimate details such as sexual habits and sexual orientation.
Immunization history: The history of vaccination is included. Any blood tests proving immunity will also be included in this section.
Growth chart and developmental history: For children and teenagers, charts documenting growth as it compares to other children of the same age is included, so that health-care providers can follow the child's growth over time. Many diseases and social stresses can affect growth, and longitudinal charting can thus provide a clue to underlying illness. Additionally, a child's behavior (such as timing of talking, walking, etc.) as it compares to other children of the same age is documented within the medical record for much the same reasons as growth.

Medical encounters

Within the medical record, individual medical encounters are marked by discrete summations of a patient's medical history by a physician, nurse practitioner, or physician assistant and can take several forms. Hospital admission documentation (i.e., when a patient requires hospitalization) or consultation by a specialist often take an exhaustive form, detailing the entirety of prior health and health care. Routine visits by a provider familiar to the patient, however, may take a shorter form such as the problem-oriented medical record (POMR), which includes a problem list of diagnoses or a "SOAP" method of documentation for each visit. Each encounter will generally contain the aspects below:

Chief complaint: This is the main problem (traditionally called a complaint) that has brought the patient to see the doctor or other clinician. Information on the nature and duration of the problem will be explored.
History of the present illness: A detailed exploration of the symptoms the patient is experiencing that have caused the patient to seek medical attention.
Physical examination: The physical examination is the recording of observations of the patient. This includes the vital signs, muscle power and examination of the different organ systems, especially ones that might directly be responsible for the symptoms the patient is experiencing.
Assessment and plan: The assessment is a written summation of what are the most likely causes of the patient's current set of symptoms. The plan documents the expected course of action to address the symptoms (diagnosis, treatment, etc.).

Orders and prescriptions

คำสั่งเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้ให้บริการทางการแพทย์จะถูกบันทึกไว้ในเวชระเบียน โดยคำสั่งเหล่านี้จะระบุรายละเอียดคำแนะนำที่ผู้ให้บริการหลักมอบให้แก่สมาชิกคนอื่นๆ ในทีมดูแลสุขภาพ

บันทึกความคืบหน้า

เมื่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล จะมีการบันทึกข้อมูลอัปเดตรายวันลงในเวชระเบียน เพื่อบันทึกการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก ข้อมูลใหม่ ๆ เป็นต้น โดยส่วนใหญ่จะอยู่ในรูปแบบของบันทึก SOAPและบันทึกโดยสมาชิกทุกคนในทีมดูแลสุขภาพ (แพทย์ พยาบาล นักกายภาพบำบัด นักโภชนาการ เภสัชกรคลินิกนักบำบัดระบบทางเดินหายใจฯลฯ) บันทึกเหล่านี้จะเรียงตามลำดับเวลาและบันทึกเหตุการณ์ต่าง ๆ ที่นำไปสู่สภาวะสุขภาพในปัจจุบัน

ผลการทดสอบ

ผลการตรวจต่างๆ เช่น ผลการตรวจเลือด (เช่น การตรวจนับเม็ดเลือดครบถ้วน ) ผลการตรวจ ทางรังสีวิทยา (เช่นการเอกซเรย์ ) ผล การตรวจทางพยาธิวิทยา (เช่น ผลการตรวจ ชิ้นเนื้อ ) หรือการตรวจเฉพาะทาง (เช่นการตรวจการทำงานของปอด ) จะถูกรวมไว้ด้วย บ่อยครั้ง เช่น ในกรณีของการเอกซเรย์ จะมีการแนบรายงานผลการตรวจ เป็นลายลักษณ์ อักษรแทนฟิล์มจริง

ข้อมูลอื่นๆ

นอกจากนี้ ยังมีข้อมูลอื่นๆ อีกมากมายที่จัดเก็บไว้ในเวชระเบียน โดยอาจแตกต่างกันไป เช่น ภาพดิจิทัลของผู้ป่วย แผนผังขั้นตอนการผ่าตัด/ หน่วยดูแลผู้ป่วยหนักแบบฟอร์มยินยอมรับ การรักษา ผลการตรวจ คลื่นไฟฟ้าหัวใจข้อมูลจากอุปกรณ์ทางการแพทย์ (เช่นเครื่องกระตุ้นหัวใจ ) โปรโตคอล การรักษาด้วยเคมีบำบัดและข้อมูลสำคัญอื่นๆ อีกมากมาย ซึ่งทั้งหมดนี้ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยและโรค/การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ

ประเด็นด้านการบริหาร

บันทึกทางการแพทย์เป็นเอกสารทางกฎหมายที่สามารถใช้เป็นหลักฐานผ่านหมายเรียกพยานหลักฐาน [ ^{20 ] และ}อยู่ภายใต้กฎหมายของประเทศ/รัฐที่ผลิตบันทึกนั้น ดังนั้นจึงมีความแตกต่างกันมากในกฎเกณฑ์ที่ควบคุมการผลิต การเป็นเจ้าของ การเข้าถึง และการทำลาย มีข้อโต้แย้งบางประการเกี่ยวกับหลักฐานที่ยืนยันข้อเท็จจริง หรือการไม่มีข้อเท็จจริงในบันทึก นอกเหนือจากบันทึกทางการแพทย์เอง

ในปี พ.ศ. 2552 รัฐสภาได้อนุมัติและให้ทุนสนับสนุนกฎหมายที่รู้จักกันในชื่อHealth Information Technology for Economic and Clinical Health Act ^{[ 21 ]}เพื่อกระตุ้นให้มีการเปลี่ยนเวชระเบียนกระดาษเป็นเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ แม้ว่าโรงพยาบาลและคลินิกแพทย์หลายแห่งจะดำเนินการดังกล่าวได้สำเร็จแล้ว แต่ระบบที่เป็นกรรมสิทธิ์ของผู้จำหน่ายเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์บางครั้งก็ไม่เข้ากัน^{[ 22 ]}

ข้อมูลประชากร

ข้อมูลประชากรของผู้ป่วยนั้นไม่ใช่ข้อมูลทางการแพทย์ โดยส่วนใหญ่จะเป็นข้อมูลที่ใช้ในการระบุที่อยู่ของผู้ป่วย เช่น หมายเลขประจำตัว ที่อยู่ และหมายเลขติดต่อ นอกจากนี้ยังอาจมีข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อชาติและศาสนารวมถึงสถานที่ทำงานและประเภทของอาชีพ รวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับ การประกันสุขภาพของผู้ป่วย และโดยทั่วไปแล้วมักจะพบข้อมูลติดต่อในกรณีฉุกเฉินอยู่ในส่วนนี้ของเวชระเบียนด้วย

การผลิต

ในสหรัฐอเมริกาบันทึกที่เป็นลายลักษณ์อักษรจะต้องระบุวันที่และเวลา และเขียนด้วยปากกาหมึกถาวรโดยไม่ใช้กระดาษแก้ไข ข้อผิดพลาดในบันทึกควรขีดฆ่าด้วยเส้นเดียว (เพื่อให้รายการเริ่มต้นยังคงอ่านได้) และลงชื่อย่อโดยผู้เขียน^{[ 20 ]} คำสั่งและบันทึกต้องลงนามโดยผู้เขียน เวอร์ชันอิเล็กทรอนิกส์ต้องมีลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์

กรรมสิทธิ์ในเวชระเบียนผู้ป่วย

การเป็นเจ้าของและการเก็บรักษาประวัติผู้ป่วยนั้นแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ

กฎหมายและศุลกากรของสหรัฐอเมริกา

ในสหรัฐอเมริกาข้อมูลที่อยู่ในเวชระเบียนเป็นของผู้ป่วย ในขณะที่รูปแบบทางกายภาพของข้อมูลนั้นเป็นของหน่วยงานที่รับผิดชอบในการเก็บรักษาเวชระเบียน^{[ 23 ]}ตามพระราชบัญญัติการพกพาและการรักษาความลับข้อมูลประกันสุขภาพ^{[ 24 ] ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะ}^ตรวจสอบให้แน่ใจว่าข้อมูลที่อยู่ในเวชระเบียนของตนถูกต้อง และสามารถยื่นคำร้องต่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเพื่อแก้ไขข้อมูลที่ไม่ถูกต้องในเวชระเบียนของตนได้[ ^{20 ]}^[²⁵^]

ไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับการเป็นเจ้าของเวชระเบียนในสหรัฐอเมริกาปัจจัยที่ทำให้คำถามเกี่ยวกับการเป็นเจ้าของมีความซับซ้อน ได้แก่ รูปแบบและแหล่งที่มาของข้อมูล การดูแลรักษาข้อมูล สิทธิตามสัญญา และความแตกต่างในกฎหมายของรัฐ^{[ 26 ]}ไม่มีกฎหมายของรัฐบาลกลางเกี่ยวกับการเป็นเจ้าของเวชระเบียนHIPAAให้สิทธิแก่ผู้ป่วยในการเข้าถึงและแก้ไขเวชระเบียนของตนเอง แต่ไม่มีข้อความใดที่กล่าวถึงการเป็นเจ้าของเวชระเบียน^{[ 27 ]} 28 รัฐและวอชิงตัน ดี.ซี.ไม่มีกฎหมายใดที่กำหนดนิยามการเป็นเจ้าของเวชระเบียน 21 รัฐมีกฎหมายที่ระบุว่าผู้ให้บริการเป็นเจ้าของเวชระเบียน มีเพียงรัฐเดียวคือรัฐนิวแฮมป์เชอร์ที่มีกฎหมายกำหนดให้ผู้ป่วยเป็นเจ้าของเวชระเบียน^{[ 28 ]}

กฎหมายและประเพณีของแคนาดา

ภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางแคนาดาผู้ป่วยเป็นเจ้าของข้อมูลที่อยู่ในเวชระเบียน แต่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเป็นเจ้าของเวชระเบียนเอง^{[ 29 ]} เช่นเดียวกันนี้ก็ใช้ได้กับเวชระเบียนของสถานพยาบาลและทันตกรรมด้วย ในกรณีที่ผู้ให้บริการเป็นพนักงานของคลินิกหรือโรงพยาบาล นายจ้างจะเป็นเจ้าของเวชระเบียน ตามกฎหมาย ผู้ให้บริการทุกคนต้องเก็บรักษาเวชระเบียนไว้เป็นระยะเวลา 15 ปีนับจากรายการสุดท้าย^{[ 30 ]}

กฎหมายฉบับนี้มีพื้นฐานมาจาก คำพิพากษา ของศาลฎีกาแคนาดา ในปี 1992 ในคดี McInerney v MacDonald ในคำพิพากษานั้น ศาลได้ปฏิเสธคำอุทธรณ์ของแพทย์หญิง ดร. Elizabeth McInerney ที่ท้าทายสิทธิ์ในการเข้าถึงเวชระเบียนของผู้ป่วยเอง ผู้ป่วยหญิง Margaret MacDonald ได้รับคำสั่งศาลให้เข้าถึงเวชระเบียนของตนเองได้อย่างเต็มที่^{[ 31 ]} คดีนี้มีความซับซ้อนเนื่องจากเวชระเบียนอยู่ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์และมีข้อมูลที่จัดทำโดยผู้ให้บริการรายอื่น McInerney ยืนยันว่าเธอไม่มีสิทธิ์ที่จะเปิดเผยเวชระเบียนที่เธอไม่ได้เป็นผู้จัดทำ ศาลตัดสินเป็นอย่างอื่น ต่อมาได้มีการออกกฎหมายเพื่อบัญญัติหลักการของคำพิพากษาดังกล่าว กฎหมายฉบับนี้กำหนดให้ผู้ให้บริการเป็นเจ้าของเวชระเบียน แต่กำหนดให้ ผู้ป่วยต้องมีสิทธิ์ เข้าถึงเวชระเบียนด้วยตนเอง^{[ 32 ]}

กฎหมายและศุลกากรของสหราชอาณาจักร

ในสหราชอาณาจักร ในอดีตโดยทั่วไปแล้ว กรรมสิทธิ์ใน เวชระเบียนของ NHSจะถูกอธิบายว่าเป็นของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข^{[ 33 ]}และบางคนก็ตีความว่าลิขสิทธิ์ก็เป็นของหน่วยงานด้วย^{[ 34 ]}

กฎหมายและขนบธรรมเนียมของเยอรมนี

ในประเทศเยอรมนี กฎหมายฉบับใหม่^{[ 35 ]}ซึ่งประกาศใช้ในปี 2556 ได้เสริมสร้างสิทธิของผู้ป่วย โดยระบุไว้ว่าบุคลากรทางการแพทย์มีหน้าที่ตามกฎหมายที่จะต้องบันทึกการรักษาผู้ป่วยทั้งในรูปแบบเอกสารหรือในบันทึกผู้ป่วยอิเล็กทรอนิกส์ (EPR) การบันทึกนี้ต้องทำอย่างทันท่วงทีและครอบคลุมการรักษาทุกรูปแบบที่ผู้ป่วยได้รับ รวมถึงข้อมูลที่จำเป็นอื่นๆ เช่น ประวัติการรักษา การวินิจฉัย ผลการตรวจ ผลการรักษา การบำบัดและผลกระทบ การผ่าตัดและผลกระทบ ตลอดจนการยินยอมโดยแจ้งให้ทราบ ข้อมูลต้องครอบคลุมทุกสิ่งที่มีความสำคัญต่อการรักษาในปัจจุบันและในอนาคต การบันทึกนี้ต้องรวมถึงรายงานทางการแพทย์และแพทย์ผู้ทำการรักษาต้องเก็บรักษาไว้อย่างน้อย 10 ปี กฎหมายระบุไว้อย่างชัดเจนว่าบันทึกเหล่านี้ไม่ใช่เพียงแค่เครื่องช่วยจำสำหรับแพทย์เท่านั้น แต่ควรเก็บรักษาไว้สำหรับผู้ป่วยและต้องแสดงให้ผู้ป่วยดูเมื่อมีการร้องขอ

นอกจากนี้ ในเดือนมกราคม 2557 ได้มีการออกบัตรประกันสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ ซึ่งใช้ได้ในประเทศเยอรมนี ( Elektronische Gesundheitskarteหรือ eGK) และในประเทศสมาชิกอื่นๆ ของสหภาพยุโรป ( European Health Insurance Card ) บัตรนี้ประกอบด้วยข้อมูลต่างๆ เช่น ชื่อบริษัทประกันสุขภาพ ระยะเวลาการใช้งานของบัตร และข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย (ชื่อ วันเกิด เพศ ที่อยู่ หมายเลขประกันสุขภาพ) รวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับสถานะการประกันสุขภาพและค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมของผู้ป่วย นอกจากนี้ยังสามารถบันทึกข้อมูลทางการแพทย์ได้หากผู้ป่วยยินยอม ข้อมูลนี้อาจรวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลฉุกเฉิน ใบสั่งยา บันทึกทางการแพทย์อิเล็กทรอนิกส์ และจดหมายจากแพทย์อิเล็กทรอนิกส์ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากพื้นที่จัดเก็บข้อมูลมีจำกัด (32 กิโลไบต์) ข้อมูลบางส่วนจึงถูกจัดเก็บไว้ในเซิร์ฟเวอร์

การเข้าถึง

สหรัฐอเมริกา

ในสหรัฐอเมริกากฎพื้นฐานที่สุดเกี่ยวกับการเข้าถึงเวชระเบียนระบุว่า เฉพาะผู้ป่วยและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการดูแลรักษาเท่านั้นที่มีสิทธิ์ดูเวชระเบียนได้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยอาจให้ความยินยอมให้บุคคลหรือหน่วยงานใดๆ ตรวจสอบเวชระเบียนได้ กฎเกณฑ์ทั้งหมดเกี่ยวกับการเข้าถึงและการรักษาความปลอดภัยของเวชระเบียนนั้นกำหนดไว้ในแนวทางของพระราชบัญญัติการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลด้านสุขภาพ (HIPAA)

ภายใต้ HIPAA หน่วยงานที่อยู่ภายใต้การคุ้มครองโดยทั่วไปจะต้องดำเนินการตามคำขอเข้าถึงข้อมูลของบุคคลภายในไม่เกิน 30 วันหลังจากได้รับคำขอ หากไม่สามารถดำเนินการได้ อาจขยายเวลาได้ไม่เกิน 30 วัน หากให้คำอธิบายเป็นลายลักษณ์อักษรและวันที่คาดว่าจะแล้วเสร็จภายในระยะเวลาเดิม^{[ 36 ]}^{[ 37 ]} กฎจะซับซ้อนมากขึ้นในสถานการณ์พิเศษ การศึกษาในปี 2018 พบความไม่สอดคล้องกันในวิธีการที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่จัดการคำขอข้อมูล โดยแบบฟอร์มแสดงข้อมูลที่จำกัดเกี่ยวกับการสนทนาทางโทรศัพท์^{[ 38 ]}

ความจุ: เมื่อผู้ป่วยไม่มีความสามารถ (ไม่สามารถตัดสินใจได้ตามกฎหมาย) เกี่ยวกับการดูแลรักษาตนเอง จะมีการแต่งตั้ง ผู้ปกครองตามกฎหมาย (โดยญาติสนิทหรือโดยคำสั่งศาลหากไม่มีญาติ) ผู้ปกครองตามกฎหมายสามารถเข้าถึงเวชระเบียนเพื่อตัดสินใจทางการแพทย์แทนผู้ป่วยได้ ผู้ที่ไม่มีความสามารถ ได้แก่ ผู้ที่อยู่ในภาวะโคม่าผู้เยาว์ (เว้นแต่จะได้รับการปลดเปลื้องสิทธิ ) และผู้ป่วยที่มี อาการป่วย ทางจิต อย่างรุนแรง หรืออยู่ในภาวะมึนเมา
เหตุฉุกเฉินทางการแพทย์: ในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่ไม่สามารถสื่อสารได้ จะถือว่าได้รับความยินยอมให้เข้าถึงเวชระเบียนโดยปริยาย เว้นแต่จะมีการจัดทำเอกสารเป็นลายลักษณ์อักษรไว้ล่วงหน้า (เช่น หนังสือแสดงเจตจำนงล่วงหน้า )
การวิจัย การตรวจสอบ และการประเมินผล: บุคคลที่เกี่ยวข้องกับการวิจัยทางการแพทย์การตรวจสอบ ทางการเงินหรือการจัดการ หรือการประเมินผลโครงการ สามารถเข้าถึงเวชระเบียนได้ แต่ไม่ได้รับอนุญาตให้เข้าถึงข้อมูลระบุตัวตนใดๆ
ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรืออันตราย: ข้อมูลในเวชระเบียนสามารถเปิดเผยต่อเจ้าหน้าที่ได้โดยไม่ต้องขออนุญาต หากการไม่เปิดเผยข้อมูลดังกล่าวจะส่งผลให้เกิดการเสียชีวิตหรืออันตรายต่อผู้ป่วยหรือผู้อื่น อย่างไรก็ตาม ข้อมูลไม่สามารถนำมาใช้เพื่อเริ่มต้นหรือยืนยันข้อกล่าวหาได้ เว้นแต่จะตรงตามเกณฑ์ข้างต้น (เช่น ข้อมูลจากการตรวจหาสารเสพติดไม่สามารถนำมาใช้เพื่อดำเนินคดีในข้อหาครอบครองยาเสพติดกับผู้ป่วยได้) กฎนี้ได้รับการกำหนดขึ้นในคดีJaffe v. Redmond ของศาลฎีกาสหรัฐอเมริกา .

แคนาดา

ในคำตัดสินของศาลฎีกาแคนาดาปี 1992 ในคดี McInerney v. MacDonald ได้ให้สิทธิ์แก่ผู้ป่วยในการคัดลอกและตรวจสอบข้อมูลทั้งหมดในเวชระเบียนของตน ในขณะที่เวชระเบียนเหล่านั้นยังคงเป็นทรัพย์สินของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ [ ^{31 ] พระราชบัญญัติ}คุ้มครองข้อมูลสุขภาพส่วนบุคคล (PHIPA) ปี 2004 มีแนวทางกำกับดูแลเพื่อปกป้องความลับของข้อมูลผู้ป่วยสำหรับองค์กรด้านการดูแลสุขภาพที่ทำหน้าที่เป็นผู้ดูแลเวชระเบียน^{[ 39 ]} แม้จะมีบรรทัดฐานทางกฎหมายสำหรับการเข้าถึงทั่วประเทศ แต่ก็ยังมีความแตกต่างกันบ้างในกฎหมายขึ้นอยู่กับแต่ละจังหวัด นอกจากนี้ยังมีความสับสนในหมู่ผู้ให้บริการเกี่ยวกับขอบเขตของข้อมูลผู้ป่วยที่พวกเขาต้องให้การเข้าถึง แต่ภาษาในคำตัดสินของศาลฎีกาให้สิทธิ์ผู้ป่วยในการเข้าถึงเวชระเบียนทั้งหมดของตน^{[ 40 ]}

สหราชอาณาจักร

ในสหราชอาณาจักรกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลและต่อมาคือกฎหมายเสรีภาพในการเข้าถึงข้อมูลข่าวสารปี 2000ได้ให้สิทธิ์แก่ผู้ป่วยหรือตัวแทนของผู้ป่วยในการขอสำเนาประวัติทางการแพทย์ ยกเว้นในกรณีที่ข้อมูลนั้นละเมิดความลับ (เช่น ข้อมูลจากสมาชิกในครอบครัวคนอื่น หรือในกรณีที่ผู้ป่วยขอไม่ให้เปิดเผยข้อมูลแก่บุคคลที่สาม) หรืออาจเป็นอันตรายต่อสุขภาพของผู้ป่วย (เช่น การประเมินทางจิตเวชบางอย่าง) นอกจากนี้ กฎหมายยังให้สิทธิ์แก่ผู้ป่วยในการตรวจสอบข้อผิดพลาดในประวัติทางการแพทย์ของตน และยืนยันให้มีการแก้ไขหากจำเป็น

การทำลาย

โดยทั่วไป หน่วยงานที่ครอบครองเวชระเบียนจะต้องเก็บรักษาเวชระเบียนเหล่านั้นไว้เป็นระยะเวลาที่กำหนด ในสหราชอาณาจักรเวชระเบียนจะต้องเก็บรักษาไว้ตลอดชีวิตของผู้ป่วย และตามกฎหมายตราบเท่าที่สามารถดำเนินการร้องเรียนได้ โดยทั่วไปในสหราชอาณาจักร ข้อมูลที่บันทึกไว้ใดๆ ควรเก็บรักษาไว้ตามกฎหมายเป็นเวลา 7 ปี แต่สำหรับเวชระเบียนจะต้องให้เวลาเพิ่มเติมเพื่อให้เด็กบรรลุนิติภาวะ (20 ปี) เวชระเบียนยังคงจำเป็นอยู่หลายปีหลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตเพื่อตรวจสอบโรคต่างๆ ในชุมชน (เช่น โรคจากการทำงานหรือสิ่งแวดล้อม หรือแม้แต่การเสียชีวิตจากการกระทำของแพทย์ที่ก่อเหตุฆาตกรรม ดังเช่นในคดีของแฮโรลด์ ชิปแมน ) ^{[ 41 ]}

การละเมิด

การว่าจ้างภายนอกในการถอดความและจัดเก็บเวชระเบียนอาจละเมิดความลับระหว่างแพทย์และผู้ป่วยได้ เนื่องจากอาจทำให้บุคคลที่ไม่สามารถรับผิดชอบเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยได้ ด้วยจำนวนบันทึกทางคลินิกที่ถูกแบ่งปันเพิ่มมากขึ้นอันเป็นผลมาจากพระราชบัญญัติการรักษาในศตวรรษที่ 21ทำให้คำศัพท์ที่ละเอียดอ่อนที่ใช้ในบันทึกของผู้ป่วยทั้งหมด รวมถึงผู้เยาว์ ถูกแบ่งปันมากขึ้นในหมู่ทีมดูแล ทำให้ความเป็นส่วนตัวมีความซับซ้อนมากขึ้น^{[ 42 ]} บุคคลที่มีภาวะ เพศกำกวม มัก ถูกปลอมแปลง/ปกปิด เวชระเบียน โดยเจตนาเพื่อซ่อนเพศกำเนิดและ ขั้นตอนทางการแพทย์ สำหรับ ผู้ที่มีภาวะเพศ กำกวม Christiane Völlingเป็นบุคคลที่มีภาวะเพศกำกวมคนแรกในยุโรปที่ฟ้องร้องการประมาททางการแพทย์ได้ สำเร็จ ^{[ 43 ]}

การปลอมแปลงเวชระเบียนโดยผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์ถือเป็นความผิดร้ายแรงในเขตอำนาจศาลส่วนใหญ่ของสหรัฐอเมริกา รัฐบาลมักปฏิเสธที่จะเปิดเผยเวชระเบียนของบุคลากรทางการทหารที่ถูกใช้เป็นตัวทดลอง

การรั่วไหลของข้อมูล

เนื่องจากมีการละเมิดข้อมูล ทางการแพทย์หลายครั้ง และขาดความไว้วางใจจากสาธารณชน บางประเทศจึงได้ออกกฎหมายที่กำหนดให้มีมาตรการป้องกันเพื่อปกป้องความปลอดภัยและความลับของข้อมูลทางการแพทย์เมื่อมีการแบ่งปันทางอิเล็กทรอนิกส์ และให้สิทธิที่สำคัญแก่ผู้ป่วยในการตรวจสอบบันทึกทางการแพทย์ของตนและรับการแจ้งเตือนเมื่อข้อมูลสุขภาพสูญหายหรือถูกเข้าถึงโดยไม่ได้รับอนุญาต สหรัฐอเมริกาและสหภาพยุโรปได้กำหนดให้มีการแจ้งเตือนการละเมิดข้อมูลทางการแพทย์ที่บังคับใช้^{[ 44 ]}

ข้อมูลทางการแพทย์ของผู้ป่วยสามารถถูกแบ่งปันโดยบุคคลหลายคนทั้งภายในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพและภายนอก พระราชบัญญัติการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลด้านสุขภาพ (HIPAA) เป็นกฎหมายของรัฐบาลกลางสหรัฐอเมริกาที่เกี่ยวข้องกับความเป็นส่วนตัวทางการแพทย์ซึ่งมีผลบังคับใช้ในปี 2546 กฎหมายนี้ได้กำหนดมาตรฐานสำหรับความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยใน 50 รัฐ รวมถึงสิทธิของผู้ป่วยในการเข้าถึงบันทึกของตนเอง HIPAA ให้การคุ้มครองบางส่วน แต่ไม่ได้แก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับความเป็นส่วนตัวของบันทึกทางการแพทย์^{[ 45 ]}

ผู้ให้บริการทางการแพทย์และการดูแลสุขภาพประสบกับการละเมิดความปลอดภัย 767 ครั้ง ส่งผลให้ข้อมูลสุขภาพที่เป็นความลับของผู้ป่วย 23,625,933 รายถูกเปิดเผยในช่วงปี 2549–2555 ^{[ 46 ]}

ความเป็นส่วนตัว

พระราชบัญญัติการคุ้มครองข้อมูลสุขภาพและการเข้าถึงข้อมูลของรัฐบาลกลาง (HIPAA) กล่าวถึงประเด็นเรื่องความเป็นส่วนตัวโดยให้แนวทางการจัดการข้อมูลทางการแพทย์^{[ 47 ]}ไม่เพียงแต่ต้องปฏิบัติตามจรรยาบรรณวิชาชีพ (ในกรณีของแพทย์และพยาบาล) เท่านั้น แต่ยังต้องปฏิบัติตามกฎหมายเกี่ยวกับการคุ้มครองข้อมูลและกฎหมายอาญาด้วย ความลับทางวิชาชีพใช้กับผู้ประกอบวิชาชีพ นักจิตวิทยา พยาบาล นักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด ผู้ช่วยพยาบาล นักกายภาพบำบัดเท้า และเจ้าหน้าที่ฝ่ายบริหาร รวมถึงเจ้าหน้าที่สนับสนุนของโรงพยาบาล การรักษาความลับและความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยหมายถึงประวัติทางการแพทย์เป็นอันดับแรก ซึ่งต้องได้รับการปกป้องอย่างเหมาะสม และสามารถเข้าถึงได้เฉพาะบุคลากรที่ได้รับอนุญาตเท่านั้น อย่างไรก็ตาม หลักการรักษาความเป็นส่วนตัวจะต้องได้รับการเคารพในทุกด้านของชีวิตในโรงพยาบาล ได้แก่ ความเป็นส่วนตัวในขณะทำการซักประวัติและตรวจร่างกาย ความเป็นส่วนตัวในขณะแจ้งข้อมูลแก่ญาติ การสนทนาระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ในทางเดิน การรักษาระบบการเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่เหมาะสมในห้องตรวจของโรงพยาบาล (เช่น แผ่นป้าย แผ่นกระดาน) การสนทนาทางโทรศัพท์ การสื่อสารผ่านระบบอินเตอร์คอมแบบเปิด เป็นต้น