ในสหรัฐอเมริกาองค์กรดูแลสุขภาพ ( HMO ) คือกลุ่มประกันสุขภาพที่ให้บริการด้านสุขภาพโดยคิดค่าธรรมเนียมรายปีคงที่^{[ 1 ]}เป็นองค์กรที่จัดหาหรือจัดการดูแลสำหรับประกันสุขภาพแผน สวัสดิการ สุขภาพแบบจ่ายเองบุคคล และหน่วยงานอื่นๆ โดยทำหน้าที่เป็นผู้ประสานงานกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ (โรงพยาบาล แพทย์ ฯลฯ) ในรูปแบบการชำระเงินล่วงหน้าพระราชบัญญัติองค์กรดูแลสุขภาพของสหรัฐอเมริกาปี 1973กำหนดให้นายจ้างที่มีพนักงาน 25 คนขึ้นไปต้องเสนอทางเลือก HMO ที่ได้รับการรับรองจากรัฐบาลกลาง หากนายจ้างเสนอทางเลือกด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม^{[ 2 ]} แตกต่างจากประกันภัย ชดเชยแบบดั้งเดิมHMO ครอบคลุมการดูแลที่ให้บริการโดยแพทย์และผู้เชี่ยวชาญอื่นๆ ที่ตกลงตามสัญญาที่จะรักษาผู้ป่วยตามแนวทางและข้อจำกัดของ HMO เพื่อแลกกับลูกค้าที่ต่อเนื่อง HMO ครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินโดยไม่คำนึงถึงสถานะการทำสัญญาของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ

โดยทั่วไป แล้ว HMO (องค์กรประกันสุขภาพแบบมีประกันสุขภาพ) มักกำหนดให้สมาชิกเลือกแพทย์ประจำตัว (PCP) ซึ่งเป็นแพทย์ที่ทำหน้าที่เป็นผู้ควบคุมการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ แต่ก็ไม่ใช่ทุกกรณีเสมอไป แพทย์ประจำตัวมักจะเป็นแพทย์อายุรกรรมแพทย์เด็กแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว แพทย์ผู้สูงอายุหรือแพทย์ทั่วไป (GP) ยกเว้นในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์ ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการส่งต่อจากแพทย์ประจำตัวเพื่อไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือแพทย์อื่น ๆ และผู้ควบคุมการเข้าถึงจะไม่สามารถอนุมัติการส่งต่อได้เว้นแต่แนวทางของ HMO จะเห็นว่าจำเป็น บาง HMO จ่ายค่าธรรมเนียมคงที่ให้กับแพทย์ประจำตัวสำหรับแต่ละขั้นตอนทางการแพทย์ที่กำหนดไว้ซึ่งให้บริการแก่ผู้ป่วยที่ทำประกัน ( ค่าบริการ ตามจริง ) จากนั้นจึง จ่ายค่าธรรมเนียมเหมาจ่ายให้กับแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญ (กล่าวคือ จ่ายค่าธรรมเนียมคงที่สำหรับการดูแลผู้ทำประกันแต่ละราย โดยไม่คำนึงถึงขั้นตอนทางการแพทย์ที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญดำเนินการเพื่อให้การดูแลนั้น) ในขณะที่บาง HMO ใช้การจัดเรียงแบบตรงกันข้าม

HMO ไม่ใช่ระบบผู้จ่ายเงินบุคคลที่สามและไม่ได้ดำเนินการตามค่าบริการ แต่ทำงานเป็นระบบเหมาจ่าย ซึ่งองค์กรจะได้รับเงินจำนวนคงที่ต่อผู้เข้าร่วมโครงการผ่านเบี้ยประกันรายเดือนและค่าธรรมเนียมร่วมจ่ายเล็กน้อย โดยไม่คำนึงถึงปริมาณการดูแลที่ได้รับ เนื่องจาก HMO มีหน้าที่รับผิดชอบทั้งด้านการเงินและการให้บริการ จึงต้องบริหารจัดการงบประมาณพร้อมทั้งประสานงานบริการทางการแพทย์ โดยมักเน้นการดูแลเชิงป้องกันเพื่อลดต้นทุนในระยะยาว^{[ 3 ]}

ผลิตภัณฑ์การเข้าถึงแบบเปิดและการให้บริการ ณ จุดบริการ (POS) เป็นการผสมผสานระหว่าง HMO และแผนประกันชดเชยแบบดั้งเดิม สมาชิกไม่จำเป็นต้องใช้ผู้ดูแลหรือขอใบส่งตัวก่อนพบผู้เชี่ยวชาญ ในกรณีดังกล่าว สิทธิประโยชน์แบบดั้งเดิมจะมีผลบังคับใช้ หากสมาชิกใช้ผู้ดูแล สิทธิประโยชน์ของ HMO จะถูกนำมาใช้ อย่างไรก็ตาม การแบ่งปันค่าใช้จ่ายของผู้รับผลประโยชน์ (เช่น การจ่ายร่วมหรือการประกันร่วม) อาจสูงขึ้นสำหรับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญ^{[ 4 ]} HMO ยังจัดการการดูแลผ่านการตรวจสอบการใช้บริการ ซึ่งหมายความว่าพวกเขาตรวจสอบแพทย์เพื่อดูว่าแพทย์เหล่านั้นให้บริการแก่ผู้ป่วยมากกว่าแพทย์คนอื่น ๆ หรือน้อยกว่า HMO มักให้การดูแลเชิงป้องกันโดยมีการจ่ายร่วม ที่ต่ำกว่า หรือฟรี เพื่อป้องกันไม่ให้สมาชิกเกิดภาวะที่ป้องกันได้ซึ่งต้องใช้บริการทางการแพทย์จำนวนมาก เมื่อ HMO เริ่มมีอยู่ แผนประกันชดเชยมักไม่ครอบคลุมบริการเชิงป้องกัน เช่นการฉีดวัคซีนการตรวจสุขภาพเด็ก การตรวจแมมโมแกรมหรือการตรวจร่างกาย การรวมบริการต่างๆ ที่มุ่งรักษาและส่งเสริมสุขภาพของสมาชิกเข้าไว้ด้วยกันนี่เองที่ทำให้ HMO ได้ชื่อนี้มา อย่างไรก็ตาม บริการบางอย่าง เช่น การดูแลสุขภาพจิต ผู้ป่วยนอกอาจมีข้อจำกัด และการดูแล การวินิจฉัย หรือการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าอาจไม่ได้รับความคุ้มครอง การรักษาแบบทดลองและบริการเสริมที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ (เช่นการศัลยกรรม ตกแต่งที่ไม่จำเป็น ) แทบจะไม่ได้รับความคุ้มครองเลย

ทางเลือกอื่นในการจัดการดูแลรักษา ได้แก่การจัดการกรณี (case management )ซึ่งเป็นการระบุผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง หรือการจัดการโรค (disease management ) ซึ่งเป็นการระบุผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรังบางชนิด เช่นเบาหวานหอบหืดหรือมะเร็ง บางชนิด ไม่ว่าจะเป็นกรณีใดก็ตาม HMO จะเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยมากขึ้น โดยจะมอบหมายผู้จัดการกรณีให้กับผู้ป่วยแต่ละรายหรือกลุ่มผู้ป่วย เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีผู้ให้บริการรายใดให้การดูแลซ้ำซ้อน และเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสม เพื่อป้องกันไม่ให้สภาพอาการแย่ลงเกินกว่าจะแก้ไขได้

แม้ว่าธุรกิจต่างๆ จะแสวงหารูปแบบ HMO เนื่องจากอ้างว่ามีประโยชน์ในการควบคุมต้นทุน แต่ผลการวิจัยบางส่วนชี้ให้เห็นว่าแผน HMO ส่วนตัวไม่ได้ช่วยประหยัดต้นทุนได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับแผนที่ไม่ใช่ HMO แม้ว่าค่าใช้จ่ายที่ผู้บริโภคต้องจ่ายเองจะลดลง แต่เมื่อควบคุมปัจจัยอื่นๆ แล้ว แผนเหล่านี้ก็ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อค่าใช้จ่ายทั้งหมดและการชำระเงินโดยบริษัทประกันภัย สาเหตุที่เป็นไปได้ของความล้มเหลวนี้คือผู้บริโภคอาจเพิ่มการใช้บริการเพื่อตอบสนองต่อการแบ่งปันต้นทุนที่น้อยลงภายใต้ HMO ^{[ 5 ]}บางคน^{[ 6 ]}ยืนยันว่า HMO (โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ดำเนินการเพื่อผลกำไร ) จริงๆ แล้วเพิ่มต้นทุนการบริหารและมีแนวโน้มที่จะเลือกเฉพาะผู้ป่วยที่มีสุขภาพดีกว่า

แม้ว่าการดูแลแบบกลุ่มบางรูปแบบจะมีอยู่ก่อนทศวรรษ 1970 แล้วก็ตาม แต่ในสหรัฐอเมริกา การดูแลแบบกลุ่มเกิดขึ้นส่วนใหญ่จากอิทธิพลของประธานาธิบดีริชาร์ด นิกสันและเอ็ดการ์ ไคเซอร์ เพื่อนของเขา ในการสนทนาที่ทำเนียบขาวเมื่อวันที่ 17 กุมภาพันธ์ 1971 นิกสันได้แสดงการสนับสนุนปรัชญาพื้นฐานของ HMO ซึ่งจอห์น เออร์ลิชแมนได้อธิบายไว้ดังนี้: "แรงจูงใจทั้งหมดมุ่งไปสู่การดูแลทางการแพทย์ที่น้อยลง เพราะยิ่งพวกเขาได้รับการดูแลน้อยลงเท่าไหร่ พวกเขาก็ยิ่งได้เงินมากขึ้นเท่านั้น" ^{[ 7 ]}

รูปแบบแรกสุดของ HMO สามารถพบได้ใน "แผนประกันสุขภาพแบบชำระล่วงหน้า" หลายแห่ง ในปี 1910 คลินิกเวสเทิร์นในเมืองทาโคมา รัฐวอชิงตันได้เสนอบริการทางการแพทย์บางอย่างจากผู้ให้บริการของตนแก่เจ้าของโรงเลื่อยและพนักงานของพวกเขา โดยคิดค่าเบี้ยประกัน 0.50 ดอลลาร์ต่อสมาชิกต่อเดือน ซึ่งบางคนถือว่าเป็นตัวอย่างแรกของ HMO อย่างไรก็ตามกลุ่มการแพทย์รอสส์-ลูส (Ross-Loos Medical Group ) ซึ่งก่อตั้งขึ้นในปี 1929 ถือเป็น HMO แห่งแรกในสหรัฐอเมริกา โดยมีสำนักงานใหญ่อยู่ที่ลอสแอนเจลิสและในตอนแรกให้บริการแก่ พนักงาน ของกรมประปาและไฟฟ้าลอสแอนเจลิส (DWP) และ พนักงาน ของเทศมณฑลลอสแอนเจลิสพนักงาน DWP 200 คนลงทะเบียนในราคาคนละ 1.50 ดอลลาร์ต่อเดือน ภายในหนึ่งปีกรมดับเพลิงลอสแอนเจลิสก็ลงทะเบียน จากนั้นกรมตำรวจลอสแอนเจลิสบริษัทโทรศัพท์เซาท์เทิร์นแคลิฟอร์เนีย (ปัจจุบันคือAT&T Inc. ) และอีกมากมาย ภายในปี 1951 จำนวนผู้ลงทะเบียนเพิ่มขึ้นเป็น 35,000 คน และรวมถึงครู พนักงานของเทศมณฑลและเมืองด้วย ในปี 1982 บริษัทประกันภัยแห่งอเมริกาเหนือ (INA) ซึ่งก่อตั้งขึ้นในปี 1792 และบริษัทประกันภัยคอนเนตทิคัตเจเนอรัล (CG) ซึ่งก่อตั้งขึ้นในปี 1865 ได้ควบรวมกิจการกันจนกลายเป็นบริษัท CIGNAนอกจากนี้ ในปี 1929 ดร. ไมเคิล ชาดิดได้สร้างแผนประกันสุขภาพขึ้นในเมืองเอลก์ซิตี รัฐโอคลาโฮมา โดยให้เกษตรกรซื้อหุ้นในราคา 50 ดอลลาร์เพื่อระดมทุนสร้างโรงพยาบาล แต่ชุมชนทางการแพทย์ไม่พอใจกับข้อตกลงนี้และขู่ว่าจะระงับใบอนุญาตของชาดิด สหภาพเกษตรกรจึงเข้าควบคุมโรงพยาบาลและแผนประกันสุขภาพในปี 1934 และในปีเดียวกันนั้น โรงพยาบาลเบย์เลอร์ได้ให้บริการดูแลสุขภาพแบบชำระล่วงหน้าแก่ครูประมาณ 1,500 คน ซึ่งเป็นจุดกำเนิดของบลูครอสประมาณปี 1939 สมาคมแพทย์ของรัฐต่างๆ ได้สร้าง แผน บลูชีลด์ ขึ้น เพื่อครอบคลุมค่าบริการของแพทย์ เนื่องจากบลูครอสครอบคลุมเฉพาะค่าบริการของโรงพยาบาลเท่านั้น แผนการชำระเงินล่วงหน้าเหล่านี้เฟื่องฟูในช่วงภาวะเศรษฐกิจตกต่ำครั้งใหญ่ในฐานะวิธีการที่ผู้ให้บริการใช้เพื่อรับประกันรายได้ที่คงที่และสม่ำเสมอ

ในปี 1970 จำนวน HMO ลดลงเหลือไม่ถึง 40 แห่ง พอล เอ็ม. เอลวูด จูเนียร์ซึ่งมักถูกเรียกว่า "บิดา" ของ HMO เริ่มหารือกับหน่วยงานที่ปัจจุบันคือกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐฯซึ่งนำไปสู่การออกกฎหมายว่าด้วยองค์กรดูแลสุขภาพ (Health Maintenance Organization Act) ปี 1973กฎหมายฉบับนี้มีบทบัญญัติหลักสามประการ:

• มีการให้เงินช่วยเหลือและเงินกู้เพื่อวางแผน เริ่มต้น หรือขยายกิจการ HMO
• ข้อจำกัดบางประการที่รัฐกำหนดไว้สำหรับ HMO จะถูกยกเลิกหาก HMO เหล่านั้นได้รับการรับรองจากรัฐบาลกลาง
• นายจ้างที่มีพนักงาน 25 คนขึ้นไปจะต้องเสนอทางเลือกประกันสุขภาพแบบ HMO ที่ได้รับการรับรองจากรัฐบาลกลางควบคู่ไปกับการประกันภัยตามคำขอ

ข้อกำหนดสุดท้ายนี้ ซึ่งเรียกว่าข้อกำหนดทางเลือกสองทาง ถือเป็นข้อกำหนดที่สำคัญที่สุด เนื่องจากทำให้ HMO สามารถเข้าถึงตลาดประกันสุขภาพที่นายจ้างเป็นผู้จัดหา ซึ่งก่อนหน้านี้มักถูกกีดขวางอยู่ รัฐบาลกลางดำเนินการออกกฎระเบียบและรับรองแผนประกันสุขภาพอย่างล่าช้า จนกระทั่งปี 1977 เมื่อ HMO เริ่มเติบโตอย่างรวดเร็ว ข้อกำหนดทางเลือกสองทางนี้หมดอายุลงในปี 1995

ในปี 1971 กอร์ดอน เค. แม็คลีโอได้พัฒนาและดำรงตำแหน่งผู้อำนวยการโครงการ HMO ของรัฐบาลกลางแห่งแรกของสหรัฐอเมริกา เขาได้รับการทาบทามจากเอลเลียต ริชาร์ดสันเลขาธิการกระทรวงสาธารณสุข การศึกษา และสวัสดิการ

HMO ดำเนินงานในหลายรูปแบบ HMO ส่วนใหญ่ในปัจจุบันไม่ได้อยู่ในรูปแบบเดียวอย่างชัดเจน พวกเขาสามารถมีหลายแผนก แต่ละแผนกดำเนินงานภายใต้รูปแบบที่แตกต่างกัน หรือผสมผสานสองรูปแบบขึ้นไปเข้าด้วยกัน ในรูปแบบพนักงานแพทย์จะได้รับเงินเดือนและมีสำนักงานอยู่ในอาคารของ HMO ในกรณีนี้ แพทย์เป็นลูกจ้างโดยตรงของ HMO รูปแบบนี้เป็นตัวอย่างของ HMO แบบปิด หมายความว่าแพทย์ที่ทำสัญญาสามารถดูแลเฉพาะผู้ป่วยของ HMO เท่านั้น ก่อนหน้านี้ HMO ประเภทนี้เป็นเรื่องปกติ แม้ว่าปัจจุบันแทบจะไม่มีการใช้งานแล้ว^{[ 8 ]}ในรูปแบบกลุ่ม HMOไม่ได้จ้างแพทย์โดยตรง แต่ทำสัญญากับกลุ่มแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขา แพทย์แต่ละคนได้รับการว่าจ้างโดยกลุ่มแพทย์ แทนที่จะเป็น HMO กลุ่มแพทย์อาจจัดตั้งขึ้นโดย HMO และให้บริการเฉพาะสมาชิกของ HMO เท่านั้น ("รูปแบบกลุ่มที่ถูกผูกมัด") Kaiser Permanenteเป็นตัวอย่างของ HMO รูปแบบกลุ่มที่ถูกผูกมัด มากกว่า HMO รูปแบบพนักงาน อย่างที่เข้าใจกันโดยทั่วไป HMO อาจทำสัญญากับกลุ่มปฏิบัติอิสระที่มีอยู่แล้ว ("รูปแบบกลุ่มอิสระ") ซึ่งโดยทั่วไปจะยังคงรักษาผู้ป่วยที่ไม่ใช่ HMO ต่อไป HMO รูปแบบกลุ่มยังถือว่าเป็นแผงปิด เนื่องจากแพทย์ต้องเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มปฏิบัติเพื่อเข้าร่วมใน HMO - แผงของ HMO ปิดสำหรับแพทย์อื่น ๆ ในชุมชน^{[ 9 ]}

หากแพทย์ยังไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มแพทย์ที่สังกัด อยู่ แพทย์สามารถทำสัญญากับสมาคมแพทย์อิสระ (IPA) ซึ่งสมาคมดังกล่าวจะทำสัญญากับ HMO อีกทีหนึ่ง รูปแบบนี้เป็นตัวอย่างของ HMO แบบเปิดที่แพทย์สามารถรักษาคลินิกของตนเองและตรวจรักษาผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นสมาชิกของ HMO ได้

ในรูปแบบเครือข่าย HMO จะทำสัญญากับกลุ่มต่างๆ สมาคมแพทย์อิสระ (IPA) และแพทย์รายบุคคล ในรูปแบบใดก็ได้ ตั้งแต่ปี 1990 เป็นต้นมา HMO ส่วนใหญ่ที่บริหารโดยองค์กรจัดการดูแลสุขภาพที่มีธุรกิจอื่นๆ ร่วมด้วย (เช่นPPO , POSและประกันภัยชดเชย) ใช้รูปแบบเครือข่ายนี้

HMO ในสหรัฐอเมริกาอยู่ภายใต้การกำกับดูแลทั้งในระดับรัฐและระดับรัฐบาลกลาง โดยได้รับใบอนุญาตจากรัฐภายใต้ใบอนุญาตที่เรียกว่าใบรับรองอำนาจ (COA) แทนที่จะเป็นใบอนุญาตประกันภัย^{[ 10 ]}หน่วยงานกำกับดูแลของรัฐและรัฐบาลกลางยังออกคำสั่งบังคับซึ่งเป็นข้อกำหนดสำหรับองค์กรดูแลสุขภาพในการจัดหาผลิตภัณฑ์เฉพาะ ในปี 1972 สมาคมคณะกรรมการประกันภัยแห่งชาติได้นำพระราชบัญญัติแบบจำลอง HMO มาใช้ ซึ่งมีจุดประสงค์เพื่อให้โครงสร้างการกำกับดูแลแบบจำลองสำหรับรัฐต่างๆ ในการอนุญาตให้จัดตั้ง HMO และในการตรวจสอบการดำเนินงาน^{[ 11 ]}

โดยทั่วไปแล้ว HMO มักมีภาพลักษณ์ที่ไม่ดีในสายตาประชาชนเนื่องจากมีลักษณะที่เข้มงวด HMO ตกเป็นเป้าหมายของการฟ้องร้องหลายครั้ง โดยอ้างว่าข้อจำกัดของ HMO ขัดขวางการรักษาที่จำเป็น การที่ HMO จะต้องรับผิดชอบต่อความประมาท ของแพทย์หรือไม่นั้น ขึ้นอยู่กับกระบวนการคัดกรองของ HMO เอง หาก HMO ทำสัญญากับผู้ให้บริการที่ตรงตามเกณฑ์คุณภาพที่กำหนดเท่านั้น และโฆษณาเรื่องนี้ให้สมาชิกทราบ ศาลอาจมีแนวโน้มที่จะตัดสินว่า HMO มีความรับผิดชอบมากกว่า เช่นเดียวกับโรงพยาบาลที่อาจต้องรับผิดชอบต่อความประมาทในการเลือกแพทย์ อย่างไรก็ตาม HMO มักได้รับการคุ้มครองจากการฟ้องร้องเรื่องการประมาททางการแพทย์พระราชบัญญัติความมั่นคงด้านรายได้จากการเกษียณอายุของพนักงาน (ERISA) สามารถนำมาใช้เพื่อยกเว้นการเรียกร้องค่าเสียหายจากความประมาทได้เช่นกัน ในกรณีนี้ ปัจจัยตัดสินคือความเสียหายเกิดจากการบริหารจัดการของแผนหรือการกระทำของผู้ให้บริการ ERISA ไม่ได้ยกเว้นหรือคุ้มครอง HMO จากการละเมิดสัญญาหรือการเรียกร้องตามกฎหมายของรัฐที่ยื่นโดยผู้ให้บริการทางการแพทย์อิสระจากภายนอก^{[ 12 ]}

• การชำระเงินคืนแบบเหมาจ่าย
• เครือข่ายผู้ให้บริการพิเศษ
• องค์กรผู้ให้บริการที่ได้รับการยอมรับ
• การดูแลสุขภาพที่ได้รับเงินสนับสนุนจากภาครัฐ
• Sickoสารคดีของไมเคิล มัวร์ ที่วิพากษ์วิจารณ์ระบบประกันสุขภาพแบบ HMO
• ระบบประกันสุขภาพแบบจ่ายโดยรัฐบาลเพียงผู้เดียว

• องค์กรดูแลสุขภาพ (HMO)