คำว่าเวชระเบียนเวชระเบียนและแผนภูมิเวชระเบียนมักใช้แทนกันได้ในการอธิบายเอกสารที่เป็นระบบเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์และการดูแลผู้ป่วย รายเดียว ตลอดช่วงเวลาภายในเขตอำนาจของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายใดรายหนึ่ง^{[ 1 ]}เวชระเบียนประกอบด้วย "บันทึก" หลายประเภทที่ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ บันทึกไว้ตลอดเวลา โดยบันทึกการสังเกตและการให้ยาและการบำบัด คำสั่งสำหรับการให้ยาและการบำบัด ผลการทดสอบเอกซเรย์รายงาน ฯลฯ การรักษาเวชระเบียนที่ครบถ้วนและถูกต้องเป็นข้อกำหนดของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ และโดยทั่วไปจะถูกบังคับใช้เป็นข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการออกใบอนุญาตหรือการรับรอง

คำเหล่านี้ใช้สำหรับบันทึกที่เป็นลายลักษณ์อักษร (บันทึกบนกระดาษ) บันทึกทางกายภาพ (ฟิล์มภาพถ่าย) และบันทึกดิจิทัลที่มีอยู่สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย รวมถึงข้อมูลทั้งหมดที่พบในบันทึกเหล่านั้น

โดยทั่วไปแล้ว ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะเป็นผู้รวบรวมและดูแลรักษาบันทึกทางการแพทย์ แต่ความก้าวหน้าในการจัดเก็บข้อมูลออนไลน์ได้นำไปสู่การพัฒนาบันทึกสุขภาพส่วนบุคคล (PHR) ซึ่งผู้ป่วยเป็นผู้ดูแลรักษาเอง โดยมักจะอยู่บนเว็บไซต์ของบุคคลที่สาม^{[ 2 ]}แนวคิดนี้ได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงานบริหารสุขภาพแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา^{[ 3 ]}และจากAHIMAซึ่งเป็นสมาคมการจัดการข้อมูลสุขภาพแห่งอเมริกา^{[ 4 ]}

เนื่องจากหลายคนถือว่าข้อมูลในเวชระเบียนเป็นข้อมูลส่วนตัวที่ละเอียดอ่อนซึ่งอยู่ภายใต้ความคาดหวังเรื่องความเป็นส่วนตัว จึงมีประเด็น ทางจริยธรรมและกฎหมายมากมายที่เกี่ยวข้องกับการเก็บรักษา เช่น การเข้าถึงโดยบุคคลที่สาม การจัดเก็บและการกำจัดที่เหมาะสม^{[ 5 ]}แม้ว่าอุปกรณ์จัดเก็บเวชระเบียนโดยทั่วไปจะเป็นทรัพย์สินของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ แต่เวชระเบียนจริงนั้นในเขตอำนาจศาลส่วนใหญ่ถือว่าเป็นทรัพย์สินของผู้ป่วย ซึ่งสามารถขอสำเนาได้เมื่อร้องขอ^{[ 6 ]}

ข้อมูลในเวชระเบียนช่วยให้ผู้ให้บริการด้านสุขภาพสามารถตรวจสอบประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยและให้การดูแลอย่างรอบด้าน เวชระเบียนทำหน้าที่เป็นแหล่งเก็บข้อมูลหลักสำหรับการวางแผนการดูแลผู้ป่วยและการบันทึกการสื่อสารระหว่างผู้ป่วย ผู้ให้บริการด้านสุขภาพ และผู้เชี่ยวชาญที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วย วัตถุประสงค์ที่สำคัญยิ่งขึ้นของเวชระเบียนคือการรับรองการปฏิบัติตามกฎระเบียบของสถาบัน วิชาชีพ หรือรัฐบาล

บันทึกทางการแพทย์แบบดั้งเดิมสำหรับการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาลอาจรวมถึงบันทึกการรับเข้า โรงพยาบาล บันทึกระหว่างการรักษา บันทึก ความคืบหน้า ( บันทึก SOAP ) บันทึกก่อน ผ่าตัด บันทึกระหว่างผ่าตัดบันทึก หลังผ่าตัด บันทึก ขั้น ตอนการรักษา บันทึก การคลอดบันทึกหลังคลอดและบันทึกการจำหน่ายผู้ ป่วย

บันทึกสุขภาพส่วนบุคคลรวมคุณสมบัติข้างต้นหลายอย่างเข้ากับความสามารถในการพกพา ทำให้ผู้ป่วยสามารถแบ่งปันบันทึกทางการแพทย์ระหว่างผู้ให้บริการและระบบการดูแลสุขภาพได้^{[ 7 ]}

บันทึกทางการแพทย์อิเล็กทรอนิกส์ยังสามารถนำมาศึกษาเพื่อประเมินภาระของโรค เช่น จำนวนผู้เสียชีวิตจากเชื้อดื้อยา^{[ 8 ]}หรือช่วยระบุสาเหตุ ปัจจัย และปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรค^{[ 9 ] [ 10 ]}โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรวมกับการศึกษาการเชื่อมโยงจีโนมทั่วทั้งจีโนม [ ^{11 ] [ 12 ] เพื่อ}วัตถุประสงค์ดังกล่าว บันทึกทางการแพทย์อิเล็กทรอนิกส์อาจพร้อมใช้งานในรูปแบบที่ไม่ระบุชื่อหรือใช้นามแฝงอย่างปลอดภัย^{[ 13 ]}เพื่อให้มั่นใจว่าความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยได้รับการรักษาไว้^{[ 14 ] [ 12 ] [ 15 ] [ 16 ]}

เวชระเบียนของผู้ป่วยแต่ละรายจะระบุตัวผู้ป่วยและมีข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการรักษาของผู้ป่วยที่ผู้ให้บริการรายใดรายหนึ่ง เวชระเบียนรวมถึงเวชระเบียนในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ที่จัดเก็บแทนแฟ้มเอกสารแบบดั้งเดิมจะมีข้อมูลระบุตัวตนของผู้ป่วยอย่างถูกต้อง^{[ 17 ]}ข้อมูลเพิ่มเติมจะแตกต่างกันไปตามประวัติการรักษาของผู้ป่วยแต่ละราย

โดยทั่วไปเนื้อหาจะเขียนขึ้นโดยคำนึงถึงผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพอื่นๆ ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดความสับสนและความรู้สึกไม่ดีเมื่อผู้ป่วยอ่านบันทึกเหล่านี้^{[ 18 ]} ตัวอย่างเช่น คำย่อบางคำ เช่น สำหรับอาการหายใจลำบากคล้ายกับคำย่อสำหรับคำหยาบคาย และการ "หยุดพัก" เพื่อปฏิบัติตามโปรโตคอลความปลอดภัยในการผ่าตัดอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นเทคนิคการลงโทษเด็ก^{[ 18 ]}

ตามธรรมเนียมแล้ว เวชระเบียนจะเขียนลงบนกระดาษและเก็บไว้ในแฟ้ม ซึ่งมักแบ่งเป็นส่วนๆ ตามประเภทของบันทึก (เช่น บันทึกความคืบหน้า คำสั่ง ผลการตรวจ) โดยมีการเพิ่มข้อมูลใหม่ลงในแต่ละส่วนตามลำดับเวลา เวชระเบียนที่ยังใช้งานอยู่มักจะเก็บไว้ที่คลินิก แต่เวชระเบียนเก่าๆ มักจะถูกเก็บไว้ในที่อื่น

การเกิดขึ้นของเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ไม่เพียงแต่เปลี่ยนรูปแบบของเวชระเบียนเท่านั้น แต่ยังเพิ่มความสะดวกในการเข้าถึงไฟล์อีกด้วย การใช้เวชระเบียนแบบแฟ้มรายบุคคล ซึ่งเก็บข้อมูลของผู้ป่วยแต่ละรายโดยระบุชื่อและประเภทของโรค มีต้นกำเนิดมาจากคลินิกเมโยโดยมีเป้าหมายเพื่อลดความซับซ้อนในการติดตามผู้ป่วยและเพื่ออำนวยความสะดวกในการวิจัยทางการแพทย์

การดูแลรักษาเวชระเบียนจำเป็นต้องมีมาตรการรักษาความปลอดภัยเพื่อป้องกันการเข้าถึงหรือการแก้ไขเปลี่ยนแปลงโดยไม่ได้รับอนุญาต

ประวัติทางการแพทย์คือ บันทึก ต่อเนื่องเกี่ยวกับสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยตั้งแต่แรกเกิด บันทึกโรคต่างๆ ทั้ง โรคร้ายแรงและไม่ร้ายแรงรวมถึงพัฒนาการที่สำคัญช่วยให้แพทย์เข้าใจถึงสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยมาก่อน ดังนั้นจึงอาจให้เบาะแสเกี่ยวกับภาวะโรคในปัจจุบันได้ ประกอบด้วยส่วนย่อยหลายส่วนดังรายละเอียดด้านล่าง

ประวัติการผ่าตัด

ประวัติการผ่าตัดคือบันทึกการผ่าตัดที่ดำเนินการกับผู้ป่วย อาจประกอบด้วยวันที่ผ่าตัดรายงานการผ่าตัดและ/หรือคำบรรยายโดยละเอียดเกี่ยวกับสิ่งที่ศัลยแพทย์ได้ทำการผ่าตัด

ประวัติทางสูติกรรม

ประวัติการคลอดบุตร จะระบุถึงการตั้ง ครรภ์ครั้งก่อนๆและผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์เหล่านั้น รวมถึงภาวะแทรกซ้อนใดๆ ที่เกิดขึ้นจากการตั้งครรภ์เหล่านั้นด้วย

ยาและการแพ้ยา

เวชระเบียนอาจมีข้อมูลสรุปเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยกำลังใช้และเคยใช้ รวมถึงประวัติการแพ้ยาต่างๆ ด้วย

ประวัติครอบครัว

ประวัติ ครอบครัวจะระบุสถานะสุขภาพของสมาชิกในครอบครัวโดยตรง รวมถึงสาเหตุการเสียชีวิต (ถ้าทราบ) ^{[ 19 ]}นอกจากนี้ยังอาจระบุโรคที่พบบ่อยในครอบครัวหรือพบเฉพาะในเพศใดเพศหนึ่งเท่านั้น และอาจรวมถึงแผนผังลำดับวงศ์ตระกูลด้วยถือเป็นทรัพย์สินที่มีค่าในการทำนายผลลัพธ์บางอย่างสำหรับผู้ป่วย

ประวัติศาสตร์สังคม

ประวัติทางสังคมเป็นบันทึกปฏิสัมพันธ์ของมนุษย์ บอกเล่าถึงความสัมพันธ์ของผู้ป่วย อาชีพ การฝึกอบรม และการอบรมทางศาสนา เป็นประโยชน์สำหรับแพทย์ในการทราบว่า ผู้ป่วยอาจได้รับการสนับสนุน จากชุมชน ในรูปแบบใดบ้าง ในช่วงเจ็บป่วยร้ายแรง อาจช่วยอธิบายพฤติกรรมของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยหรือการสูญเสีย และอาจให้เบาะแสเกี่ยวกับสาเหตุของโรค (เช่น การสัมผัสแร่ใยหินในที่ทำงาน)

นิสัย

พฤติกรรมต่างๆ ที่ส่งผลต่อสุขภาพ เช่นการใช้ยาสูบการดื่มแอลกอฮอล์การออกกำลังกายและอาหารจะถูกบันทึกไว้ โดยมักจะอยู่ในส่วนของประวัติทางสังคม ส่วนนี้อาจรวมถึงรายละเอียดส่วนตัวที่ลึกซึ้งกว่า เช่น พฤติกรรมทางเพศและรสนิยมทางเพศด้วย

ประวัติการฉีดวัคซีน

ประวัติการฉีดวัคซีนจะถูกรวมไว้ในส่วนนี้ นอกจากนี้ ผลการตรวจเลือดที่พิสูจน์ภูมิคุ้มกันก็จะถูกรวมไว้ในส่วนนี้ด้วย

แผนภูมิการเจริญเติบโตและประวัติการพัฒนา

สำหรับเด็กและวัยรุ่น จะมีการบันทึกการเจริญเติบโตเปรียบเทียบกับเด็กคนอื่นๆ ในวัยเดียวกัน เพื่อให้ผู้ให้บริการด้านสุขภาพสามารถติดตามการเจริญเติบโตของเด็กได้ตลอดเวลา โรคภัยไข้เจ็บและความเครียดทางสังคมหลายอย่างอาจส่งผลต่อการเจริญเติบโต และการบันทึกอย่างต่อเนื่องจึงสามารถให้เบาะแสเกี่ยวกับโรคที่ซ่อนอยู่ได้ นอกจากนี้ พฤติกรรมของเด็ก (เช่น จังหวะการพูด การเดิน ฯลฯ) เมื่อเปรียบเทียบกับเด็กคนอื่นๆ ในวัยเดียวกัน ก็จะถูกบันทึกไว้ในเวชระเบียนด้วยเหตุผลเดียวกันกับการเจริญเติบโต

ในเวชระเบียน การพบแพทย์แต่ละครั้งจะถูกบันทึกโดยแพทย์ พยาบาลวิชาชีพ หรือผู้ช่วยแพทย์ โดยอาจมีหลายรูปแบบ เอกสารการรับเข้าโรงพยาบาล (เช่น เมื่อผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล) หรือการปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญมักจะมีรายละเอียดครบถ้วน โดยระบุประวัติสุขภาพและการดูแลสุขภาพก่อนหน้านี้ทั้งหมด อย่างไรก็ตาม การตรวจสุขภาพตามปกติโดยผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ผู้ป่วยคุ้นเคย อาจมีรูปแบบที่สั้นกว่า เช่นเวชระเบียนที่เน้นปัญหา (POMR) ซึ่งรวมถึงรายการวินิจฉัยโรค หรือวิธีการบันทึกแบบ " SOAP " สำหรับการพบแพทย์แต่ละครั้ง โดยทั่วไปแล้ว การพบแพทย์แต่ละครั้งจะประกอบด้วยองค์ประกอบดังต่อไปนี้:

ข้อร้องเรียนหลัก

นี่คือปัญหาหลัก (โดยทั่วไปเรียกว่าอาการ) ที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์อื่นๆ ข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะและระยะเวลาของปัญหาจะได้รับการสำรวจ

ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน

การวิเคราะห์อาการที่ผู้ป่วยกำลังประสบอยู่โดยละเอียด ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายคือการบันทึกสิ่งที่สังเกตได้เกี่ยวกับผู้ป่วย ซึ่งรวมถึงสัญญาณชีพกำลังกล้ามเนื้อ และการตรวจระบบอวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบที่อาจเป็นสาเหตุโดยตรงของอาการที่ผู้ป่วยกำลังประสบอยู่

การประเมินและวางแผน

การประเมินผลเป็นการสรุปเป็นลายลักษณ์อักษรถึงสาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของอาการต่างๆ ที่ผู้ป่วยกำลังประสบอยู่ ส่วนแผนการรักษาจะบันทึกขั้นตอนการดำเนินการที่คาดว่าจะเกิดขึ้นเพื่อแก้ไขอาการเหล่านั้น (การวินิจฉัย การรักษา ฯลฯ)

คำสั่งเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้ให้บริการทางการแพทย์จะถูกบันทึกไว้ในเวชระเบียน โดยคำสั่งเหล่านี้จะระบุรายละเอียดคำแนะนำที่ผู้ให้บริการหลักมอบให้แก่สมาชิกคนอื่นๆ ในทีมดูแลสุขภาพ

เมื่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล จะมีการบันทึกข้อมูลอัปเดตรายวันลงในเวชระเบียน เพื่อบันทึกการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก ข้อมูลใหม่ ๆ เป็นต้น โดยส่วนใหญ่จะอยู่ในรูปแบบของบันทึก SOAPและบันทึกโดยสมาชิกทุกคนในทีมดูแลสุขภาพ (แพทย์ พยาบาล นักกายภาพบำบัด นักโภชนาการ เภสัชกรคลินิกนักบำบัดระบบทางเดินหายใจฯลฯ) บันทึกเหล่านี้จะเรียงตามลำดับเวลาและบันทึกเหตุการณ์ต่าง ๆ ที่นำไปสู่สภาวะสุขภาพในปัจจุบัน

ผลการตรวจต่างๆ เช่น ผลการตรวจเลือด (เช่น การตรวจนับเม็ดเลือดครบถ้วน ) ผลการตรวจ ทางรังสีวิทยา (เช่นการเอกซเรย์ ) ผล การตรวจทางพยาธิวิทยา (เช่น ผลการตรวจ ชิ้นเนื้อ ) หรือการตรวจเฉพาะทาง (เช่นการตรวจการทำงานของปอด ) จะถูกรวมไว้ด้วย บ่อยครั้ง เช่น ในกรณีของการเอกซเรย์ จะมีการแนบรายงานผลการตรวจ เป็นลายลักษณ์ อักษรแทนฟิล์มจริง

นอกจากนี้ ยังมีข้อมูลอื่นๆ อีกมากมายที่จัดเก็บไว้ในเวชระเบียน โดยอาจแตกต่างกันไป เช่น ภาพดิจิทัลของผู้ป่วย แผนผังขั้นตอนการผ่าตัด/ หน่วยดูแลผู้ป่วยหนักแบบฟอร์มยินยอมรับ การรักษา ผลการตรวจ คลื่นไฟฟ้าหัวใจข้อมูลจากอุปกรณ์ทางการแพทย์ (เช่นเครื่องกระตุ้นหัวใจ ) โปรโตคอล การรักษาด้วยเคมีบำบัดและข้อมูลสำคัญอื่นๆ อีกมากมาย ซึ่งทั้งหมดนี้ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยและโรค/การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ

บันทึกทางการแพทย์เป็นเอกสารทางกฎหมายที่สามารถใช้เป็นหลักฐานผ่านหมายเรียกพยานหลักฐาน [ ^{20 ] และ}อยู่ภายใต้กฎหมายของประเทศ/รัฐที่ผลิตบันทึกนั้น ดังนั้นจึงมีความแตกต่างกันมากในกฎเกณฑ์ที่ควบคุมการผลิต การเป็นเจ้าของ การเข้าถึง และการทำลาย มีข้อโต้แย้งบางประการเกี่ยวกับหลักฐานที่ยืนยันข้อเท็จจริง หรือการไม่มีข้อเท็จจริงในบันทึก นอกเหนือจากบันทึกทางการแพทย์เอง

ในปี พ.ศ. 2552 รัฐสภาได้อนุมัติและให้ทุนสนับสนุนกฎหมายที่รู้จักกันในชื่อHealth Information Technology for Economic and Clinical Health Act ^{[ 21 ]}เพื่อกระตุ้นให้มีการเปลี่ยนเวชระเบียนกระดาษเป็นเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ แม้ว่าโรงพยาบาลและคลินิกแพทย์หลายแห่งจะดำเนินการดังกล่าวได้สำเร็จแล้ว แต่ระบบที่เป็นกรรมสิทธิ์ของผู้จำหน่ายเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์บางครั้งก็ไม่เข้ากัน^{[ 22 ]}

ข้อมูลประชากรของผู้ป่วยนั้นไม่ใช่ข้อมูลทางการแพทย์ โดยส่วนใหญ่จะเป็นข้อมูลที่ใช้ในการระบุที่อยู่ของผู้ป่วย เช่น หมายเลขประจำตัว ที่อยู่ และหมายเลขติดต่อ นอกจากนี้ยังอาจมีข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อชาติและศาสนารวมถึงสถานที่ทำงานและประเภทของอาชีพ รวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับ การประกันสุขภาพของผู้ป่วย และโดยทั่วไปแล้วมักจะพบข้อมูลติดต่อในกรณีฉุกเฉินอยู่ในส่วนนี้ของเวชระเบียนด้วย

ในสหรัฐอเมริกาบันทึกที่เป็นลายลักษณ์อักษรจะต้องระบุวันที่และเวลา และเขียนด้วยปากกาหมึกถาวรโดยไม่ใช้กระดาษแก้ไข ข้อผิดพลาดในบันทึกควรขีดฆ่าด้วยเส้นเดียว (เพื่อให้รายการเริ่มต้นยังคงอ่านได้) และลงชื่อย่อโดยผู้เขียน^{[ 20 ]} คำสั่งและบันทึกต้องลงนามโดยผู้เขียน เวอร์ชันอิเล็กทรอนิกส์ต้องมีลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์

การเป็นเจ้าของและการเก็บรักษาประวัติผู้ป่วยนั้นแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ

ในสหรัฐอเมริกาข้อมูลที่อยู่ในเวชระเบียนเป็นของผู้ป่วย ในขณะที่รูปแบบทางกายภาพของข้อมูลนั้นเป็นของหน่วยงานที่รับผิดชอบในการเก็บรักษาเวชระเบียน^{[ 23 ]}ตามพระราชบัญญัติการพกพาและการรักษาความลับข้อมูลประกันสุขภาพ^{[ 24 ]}ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะตรวจสอบให้แน่ใจว่าข้อมูลที่อยู่ในเวชระเบียนของตนถูกต้อง และสามารถยื่นคำร้องต่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเพื่อแก้ไขข้อมูลที่ไม่ถูกต้องในเวชระเบียนของตน^ได้ [ ^{20 ] [ 25 ]}

ไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับการเป็นเจ้าของเวชระเบียนในสหรัฐอเมริกาปัจจัยที่ทำให้คำถามเกี่ยวกับการเป็นเจ้าของมีความซับซ้อน ได้แก่ รูปแบบและแหล่งที่มาของข้อมูล การดูแลรักษาข้อมูล สิทธิตามสัญญา และความแตกต่างในกฎหมายของรัฐ^{[ 26 ]}ไม่มีกฎหมายของรัฐบาลกลางเกี่ยวกับการเป็นเจ้าของเวชระเบียนHIPAAให้สิทธิแก่ผู้ป่วยในการเข้าถึงและแก้ไขเวชระเบียนของตนเอง แต่ไม่มีข้อความใดที่กล่าวถึงการเป็นเจ้าของเวชระเบียน^{[ 27 ]} 28 รัฐและวอชิงตัน ดี.ซี.ไม่มีกฎหมายใดที่กำหนดนิยามการเป็นเจ้าของเวชระเบียน 21 รัฐมีกฎหมายที่ระบุว่าผู้ให้บริการเป็นเจ้าของเวชระเบียน มีเพียงรัฐเดียวคือรัฐนิวแฮมป์เชอร์ที่มีกฎหมายกำหนดให้ผู้ป่วยเป็นเจ้าของเวชระเบียน^{[ 28 ]}

ภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางแคนาดาผู้ป่วยเป็นเจ้าของข้อมูลที่อยู่ในเวชระเบียน แต่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเป็นเจ้าของเวชระเบียนเอง^{[ 29 ]} เช่นเดียวกันนี้ก็ใช้ได้กับเวชระเบียนของสถานพยาบาลและทันตกรรมด้วย ในกรณีที่ผู้ให้บริการเป็นพนักงานของคลินิกหรือโรงพยาบาล นายจ้างจะเป็นเจ้าของเวชระเบียน ตามกฎหมาย ผู้ให้บริการทุกคนต้องเก็บรักษาเวชระเบียนไว้เป็นระยะเวลา 15 ปีนับจากรายการสุดท้าย^{[ 30 ]}

กฎหมายฉบับนี้มีพื้นฐานมาจาก คำพิพากษา ของศาลฎีกาแคนาดา ในปี 1992 ในคดี McInerney v MacDonald ในคำพิพากษานั้น ศาลได้ปฏิเสธคำอุทธรณ์ของแพทย์หญิง ดร. Elizabeth McInerney ที่ท้าทายสิทธิ์ในการเข้าถึงเวชระเบียนของผู้ป่วยเอง ผู้ป่วยหญิง Margaret MacDonald ได้รับคำสั่งศาลให้เข้าถึงเวชระเบียนของตนเองได้อย่างเต็มที่^{[ 31 ]} คดีนี้มีความซับซ้อนเนื่องจากเวชระเบียนอยู่ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์และมีข้อมูลที่จัดทำโดยผู้ให้บริการรายอื่น McInerney ยืนยันว่าเธอไม่มีสิทธิ์ที่จะเปิดเผยเวชระเบียนที่เธอไม่ได้เป็นผู้จัดทำ ศาลตัดสินเป็นอย่างอื่น ต่อมาได้มีการออกกฎหมายเพื่อบัญญัติหลักการของคำพิพากษาดังกล่าว กฎหมายฉบับนี้กำหนดให้ผู้ให้บริการเป็นเจ้าของเวชระเบียน แต่กำหนดให้ ผู้ป่วยต้องมีสิทธิ์ เข้าถึงเวชระเบียนด้วยตนเอง^{[ 32 ]}

ในสหราชอาณาจักร ในอดีตโดยทั่วไปแล้ว กรรมสิทธิ์ใน เวชระเบียนของ NHSจะถูกอธิบายว่าเป็นของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข^{[ 33 ]}และบางคนก็ตีความว่าลิขสิทธิ์ก็เป็นของหน่วยงานด้วย^{[ 34 ]}

ในประเทศเยอรมนี กฎหมายฉบับใหม่^{[ 35 ]}ซึ่งประกาศใช้ในปี 2556 ได้เสริมสร้างสิทธิของผู้ป่วย โดยระบุไว้ว่าบุคลากรทางการแพทย์มีหน้าที่ตามกฎหมายที่จะต้องบันทึกการรักษาผู้ป่วยทั้งในรูปแบบเอกสารหรือในบันทึกผู้ป่วยอิเล็กทรอนิกส์ (EPR) การบันทึกนี้ต้องทำอย่างทันท่วงทีและครอบคลุมการรักษาทุกรูปแบบที่ผู้ป่วยได้รับ รวมถึงข้อมูลที่จำเป็นอื่นๆ เช่น ประวัติการรักษา การวินิจฉัย ผลการตรวจ ผลการรักษา การบำบัดและผลกระทบ การผ่าตัดและผลกระทบ ตลอดจนการยินยอมโดยแจ้งให้ทราบ ข้อมูลต้องครอบคลุมทุกสิ่งที่มีความสำคัญต่อการรักษาในปัจจุบันและในอนาคต การบันทึกนี้ต้องรวมถึงรายงานทางการแพทย์และแพทย์ผู้ทำการรักษาต้องเก็บรักษาไว้อย่างน้อย 10 ปี กฎหมายระบุไว้อย่างชัดเจนว่าบันทึกเหล่านี้ไม่ใช่เพียงแค่เครื่องช่วยจำสำหรับแพทย์เท่านั้น แต่ควรเก็บรักษาไว้สำหรับผู้ป่วยและต้องแสดงให้ผู้ป่วยดูเมื่อมีการร้องขอ

นอกจากนี้ ในเดือนมกราคม 2557 ได้มีการออกบัตรประกันสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ ซึ่งใช้ได้ในประเทศเยอรมนี ( Elektronische Gesundheitskarteหรือ eGK) และในประเทศสมาชิกอื่นๆ ของสหภาพยุโรป ( European Health Insurance Card ) บัตรนี้ประกอบด้วยข้อมูลต่างๆ เช่น ชื่อบริษัทประกันสุขภาพ ระยะเวลาการใช้งานของบัตร และข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย (ชื่อ วันเกิด เพศ ที่อยู่ หมายเลขประกันสุขภาพ) รวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับสถานะการประกันสุขภาพและค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมของผู้ป่วย นอกจากนี้ยังสามารถบันทึกข้อมูลทางการแพทย์ได้หากผู้ป่วยยินยอม ข้อมูลนี้อาจรวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลฉุกเฉิน ใบสั่งยา บันทึกทางการแพทย์อิเล็กทรอนิกส์ และจดหมายจากแพทย์อิเล็กทรอนิกส์ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากพื้นที่จัดเก็บข้อมูลมีจำกัด (32 กิโลไบต์) ข้อมูลบางส่วนจึงถูกจัดเก็บไว้ในเซิร์ฟเวอร์

ในสหรัฐอเมริกากฎพื้นฐานที่สุดที่ควบคุมการเข้าถึงเวชระเบียนกำหนดไว้ว่า เฉพาะผู้ป่วยและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการให้การดูแลเท่านั้นที่มีสิทธิ์ดูเวชระเบียน อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยอาจให้ความยินยอมให้บุคคลหรือหน่วยงานใดๆ ประเมินเวชระเบียนได้ กฎทั้งหมดเกี่ยวกับการเข้าถึงและความปลอดภัยของเวชระเบียนกำหนดไว้ภายใต้แนวทางของพระราชบัญญัติการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลด้านสุขภาพ (HIPAA) กฎจะซับซ้อนมากขึ้นในสถานการณ์พิเศษ การศึกษาในปี 2018 พบความไม่สอดคล้องกันในวิธีการที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่จัดการคำขอเวชระเบียน โดยแบบฟอร์มแสดงข้อมูลที่จำกัดเมื่อเทียบกับการสนทนาทางโทรศัพท์^{[ 36 ]}

ความจุ

เมื่อผู้ป่วยไม่มีความสามารถ (ไม่สามารถตัดสินใจได้ตามกฎหมาย) เกี่ยวกับการดูแลรักษาตนเอง จะมีการแต่งตั้ง ผู้ปกครองตามกฎหมาย (โดยญาติสนิทหรือโดยคำสั่งศาลหากไม่มีญาติ) ผู้ปกครองตามกฎหมายสามารถเข้าถึงเวชระเบียนเพื่อตัดสินใจทางการแพทย์แทนผู้ป่วยได้ ผู้ที่ไม่มีความสามารถ ได้แก่ ผู้ที่อยู่ในภาวะโคม่าผู้เยาว์ (เว้นแต่จะได้รับการปลดเปลื้องสิทธิ ) และผู้ป่วยที่มี อาการป่วย ทางจิต อย่างรุนแรง หรืออยู่ในภาวะมึนเมา

เหตุฉุกเฉินทางการแพทย์

ในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่ไม่สามารถสื่อสารได้ จะถือว่าได้รับความยินยอมให้เข้าถึงเวชระเบียนโดยปริยาย เว้นแต่จะมีการจัดทำเอกสารเป็นลายลักษณ์อักษรไว้ล่วงหน้า (เช่น หนังสือแสดงเจตจำนงล่วงหน้า )

การวิจัย การตรวจสอบ และการประเมินผล

บุคคลที่เกี่ยวข้องกับการวิจัยทางการแพทย์การตรวจสอบ ทางการเงินหรือการจัดการ หรือการประเมินผลโครงการ สามารถเข้าถึงเวชระเบียนได้ แต่ไม่ได้รับอนุญาตให้เข้าถึงข้อมูลระบุตัวตนใดๆ

ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรืออันตราย

ข้อมูลภายในบันทึกสามารถแบ่งปันกับเจ้าหน้าที่ได้โดยไม่ต้องขออนุญาตเมื่อการไม่ทำเช่นนั้นจะส่งผลให้เกิดการเสียชีวิตหรืออันตรายต่อผู้ป่วยหรือผู้อื่น อย่างไรก็ตาม ข้อมูลไม่สามารถนำมาใช้เพื่อเริ่มต้นหรือยืนยันข้อกล่าวหาได้ เว้นแต่จะตรงตามเกณฑ์ก่อนหน้านี้ (เช่น ข้อมูลจากการทดสอบยาเสพติดผิดกฎหมายไม่สามารถนำมาใช้เพื่อดำเนินคดีข้อหาครอบครองยาเสพติดกับผู้ป่วยได้) กฎนี้ได้รับการกำหนดขึ้นในคดีJaffe v. Redmondของศาลฎีกาสหรัฐอเมริกา[1]

ในคำตัดสินของศาลฎีกาแคนาดาในปี 1992 ในคดี McInerney v. MacDonald ได้ให้สิทธิ์แก่ผู้ป่วยในการคัดลอกและตรวจสอบข้อมูลทั้งหมดในเวชระเบียนของตน ในขณะที่เวชระเบียนเหล่านั้นยังคงเป็นทรัพย์สินของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ [ ^{31 ] พระราชบัญญัติ}คุ้มครองข้อมูลสุขภาพส่วนบุคคล (PHIPA) ปี 2004 มีแนวทางกำกับดูแลเพื่อปกป้องความลับของข้อมูลผู้ป่วยสำหรับองค์กรด้านการดูแลสุขภาพที่ทำหน้าที่เป็นผู้ดูแลเวชระเบียน^{[ 37 ]} แม้จะมีบรรทัดฐานทางกฎหมายสำหรับการเข้าถึงทั่วประเทศ แต่ก็ยังมีความแตกต่างกันบ้างในกฎหมายขึ้นอยู่กับแต่ละจังหวัด นอกจากนี้ยังมีความสับสนในหมู่ผู้ให้บริการเกี่ยวกับขอบเขตของข้อมูลผู้ป่วยที่พวกเขาต้องให้การเข้าถึง แต่ภาษาในคำตัดสินของศาลฎีกาให้สิทธิ์ผู้ป่วยในการเข้าถึงเวชระเบียนทั้งหมดของตน^{[ 38 ]}

ในสหราชอาณาจักรกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลและต่อมาคือกฎหมายเสรีภาพในการเข้าถึงข้อมูลข่าวสารปี 2000ได้ให้สิทธิ์แก่ผู้ป่วยหรือตัวแทนของผู้ป่วยในการขอสำเนาประวัติทางการแพทย์ ยกเว้นในกรณีที่ข้อมูลนั้นละเมิดความลับ (เช่น ข้อมูลจากสมาชิกในครอบครัวคนอื่น หรือในกรณีที่ผู้ป่วยขอไม่ให้เปิดเผยข้อมูลแก่บุคคลที่สาม) หรืออาจเป็นอันตรายต่อสุขภาพของผู้ป่วย (เช่น การประเมินทางจิตเวชบางอย่าง) นอกจากนี้ กฎหมายยังให้สิทธิ์แก่ผู้ป่วยในการตรวจสอบข้อผิดพลาดในประวัติทางการแพทย์ของตน และยืนยันให้มีการแก้ไขหากจำเป็น

โดยทั่วไป หน่วยงานที่ครอบครองเวชระเบียนจะต้องเก็บรักษาเวชระเบียนเหล่านั้นไว้เป็นระยะเวลาที่กำหนด ในสหราชอาณาจักรเวชระเบียนจะต้องเก็บรักษาไว้ตลอดชีวิตของผู้ป่วย และตามกฎหมายตราบเท่าที่สามารถดำเนินการร้องเรียนได้ โดยทั่วไปในสหราชอาณาจักร ข้อมูลที่บันทึกไว้ใดๆ ควรเก็บรักษาไว้ตามกฎหมายเป็นเวลา 7 ปี แต่สำหรับเวชระเบียนจะต้องให้เวลาเพิ่มเติมเพื่อให้เด็กบรรลุนิติภาวะ (20 ปี) เวชระเบียนยังคงจำเป็นอยู่หลายปีหลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตเพื่อตรวจสอบโรคต่างๆ ในชุมชน (เช่น โรคจากการทำงานหรือสิ่งแวดล้อม หรือแม้แต่การเสียชีวิตจากการกระทำของแพทย์ที่ก่อเหตุฆาตกรรม ดังเช่นในคดีของแฮโรลด์ ชิปแมน ) ^{[ 39 ]}

การว่าจ้างภายนอกในการถอดความและจัดเก็บเวชระเบียนอาจละเมิดความลับระหว่างแพทย์และผู้ป่วยได้ เนื่องจากอาจทำให้บุคคลที่ไม่สามารถรับผิดชอบเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยได้ ด้วยจำนวนบันทึกทางคลินิกที่ถูกแบ่งปันเพิ่มมากขึ้นอันเป็นผลมาจากพระราชบัญญัติการรักษาในศตวรรษที่ 21ทำให้คำศัพท์ที่ละเอียดอ่อนที่ใช้ในบันทึกของผู้ป่วยทั้งหมด รวมถึงผู้เยาว์ ถูกแบ่งปันมากขึ้นในหมู่ทีมดูแล ทำให้ความเป็นส่วนตัวมีความซับซ้อนมากขึ้น^{[ 40 ]} บุคคลที่มีภาวะ เพศกำกวม มัก ถูกปลอมแปลง/ปกปิดเวชระเบียนโดยเจตนาเพื่อซ่อนเพศกำเนิดและขั้นตอนทางการแพทย์สำหรับบุคคลที่มีภาวะเพศกำกวม Christiane Völlingเป็นบุคคลที่มีภาวะเพศกำกวมคนแรกในยุโรปที่ฟ้องร้องการประมาททางการแพทย์ได้ สำเร็จ ^{[ 41 ]}

การปลอมแปลงเวชระเบียนโดยผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์ถือเป็นความผิดร้ายแรงในเขตอำนาจศาลส่วนใหญ่ของสหรัฐอเมริกา รัฐบาลมักปฏิเสธที่จะเปิดเผยเวชระเบียนของบุคลากรทางการทหารที่ถูกใช้เป็นตัวทดลอง

เนื่องจากมีการละเมิดข้อมูล ทางการแพทย์หลายครั้ง และขาดความไว้วางใจจากสาธารณชน บางประเทศจึงได้ออกกฎหมายที่กำหนดให้มีมาตรการป้องกันเพื่อปกป้องความปลอดภัยและความลับของข้อมูลทางการแพทย์เมื่อมีการแบ่งปันทางอิเล็กทรอนิกส์ และให้สิทธิที่สำคัญแก่ผู้ป่วยในการตรวจสอบบันทึกทางการแพทย์ของตนและรับการแจ้งเตือนเมื่อข้อมูลสุขภาพสูญหายหรือถูกเข้าถึงโดยไม่ได้รับอนุญาต สหรัฐอเมริกาและสหภาพยุโรปได้กำหนดให้มีการแจ้งเตือนการละเมิดข้อมูลทางการแพทย์ที่บังคับใช้^{[ 42 ]}

ข้อมูลทางการแพทย์ของผู้ป่วยสามารถถูกแบ่งปันโดยบุคคลหลายคนทั้งภายในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพและนอกเหนือจากนั้น พระราชบัญญัติการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลด้านสุขภาพ (HIPAA) เป็นกฎหมายของรัฐบาลกลางสหรัฐอเมริกาที่เกี่ยวข้องกับความเป็นส่วนตัวทางการแพทย์ซึ่งมีผลบังคับใช้ในปี 2546 กฎหมายนี้ได้กำหนดมาตรฐานสำหรับความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยใน 50 รัฐ รวมถึงสิทธิของผู้ป่วยในการเข้าถึงบันทึกของตนเอง HIPAA ให้การคุ้มครองบางส่วน แต่ไม่ได้แก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับความเป็นส่วนตัวของบันทึกทางการแพทย์^{[ 43 ]}

ผู้ให้บริการทางการแพทย์และการดูแลสุขภาพประสบกับการละเมิดความปลอดภัย 767 ครั้ง ส่งผลให้ข้อมูลสุขภาพที่เป็นความลับของผู้ป่วย 23,625,933 รายถูกเปิดเผยในช่วงปี 2549–2555 ^{[ 44 ]}

พระราชบัญญัติการคุ้มครองข้อมูลสุขภาพและการเข้าถึงข้อมูลของรัฐบาลกลาง (HIPAA) กล่าวถึงประเด็นเรื่องความเป็นส่วนตัวโดยให้แนวทางการจัดการข้อมูลทางการแพทย์^{[ 45 ]}ไม่เพียงแต่ต้องปฏิบัติตามจรรยาบรรณวิชาชีพ (ในกรณีของแพทย์และพยาบาล) เท่านั้น แต่ยังต้องปฏิบัติตามกฎหมายเกี่ยวกับการคุ้มครองข้อมูลและกฎหมายอาญาด้วย ความลับทางวิชาชีพใช้กับผู้ประกอบวิชาชีพ นักจิตวิทยา พยาบาล นักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด ผู้ช่วยพยาบาล นักกายภาพบำบัดเท้า และเจ้าหน้าที่ฝ่ายบริหาร รวมถึงเจ้าหน้าที่สนับสนุนของโรงพยาบาล การรักษาความลับและความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยหมายถึงประวัติทางการแพทย์เป็นอันดับแรก ซึ่งต้องได้รับการปกป้องอย่างเหมาะสม และสามารถเข้าถึงได้เฉพาะบุคลากรที่ได้รับอนุญาตเท่านั้น อย่างไรก็ตาม หลักการรักษาความเป็นส่วนตัวจะต้องได้รับการเคารพในทุกด้านของชีวิตในโรงพยาบาล ได้แก่ ความเป็นส่วนตัวในขณะทำการซักประวัติและตรวจร่างกาย ความเป็นส่วนตัวในขณะแจ้งข้อมูลแก่ญาติ การสนทนาระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ในทางเดิน การรักษาระบบการเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่เหมาะสมในห้องตรวจของโรงพยาบาล (เช่น แผ่นป้าย แผ่นกระดาน) การสนทนาทางโทรศัพท์ การสื่อสารผ่านระบบอินเตอร์คอมแบบเปิด เป็นต้น

รัฐบาลหลายแห่งได้เริ่มนำสำเนาเวชระเบียนขององค์กรต่างๆ มารวมกันไว้ในเวชระเบียนดูแลร่วมระดับภูมิภาค (SCR)หรือเวชระเบียนผู้ป่วยรายเดียวระดับชาติ (SPR )

วิกิมีเดียคอมมอนส์มีสื่อที่เกี่ยวข้องกับเวชระเบียน

• บันทึกทางการแพทย์ส่วนบุคคลจากMedlinePlus
• สมาคมการจัดการข้อมูลสุขภาพอเมริกัน
• ความเป็นส่วนตัวของบันทึกทางการแพทย์ - ศูนย์ข้อมูลความเป็นส่วนตัวทางอิเล็กทรอนิกส์ (EPIC)

• มาตรฐาน ASTM Continuity of Care Record (CCR ) เป็นมาตรฐานสรุปข้อมูลสุขภาพผู้ป่วยที่ใช้XML เป็นพื้นฐาน โดยระบบ EHRหรือElectronic Medical Record (EMR) ต่างๆ สามารถสร้าง อ่าน และตีความ CCR ได้ทำให้สามารถทำงานร่วมกันได้อย่างง่ายดายระหว่างหน่วยงานที่แตกต่างกัน
• สมาคมการจัดการข้อมูลสุขภาพอเมริกัน