มารี-เทเรส คูอาโอ และวิคตอเรีย คลิมบีเอ ออกจากไอวอรี่โคสต์ในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2541 และบินไปปารีส ประเทศฝรั่งเศส ซึ่งวิคตอเรียได้เข้าเรียนที่โรงเรียน^{[ 5 ]}อย่างไรก็ตาม ในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2541 คูอาโอเริ่มได้รับคำเตือนเกี่ยวกับการขาดเรียน ของวิคตอเรีย และในเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2542 ทางโรงเรียนได้ออกประกาศแจ้งเตือนเด็กที่มีความเสี่ยง และนักสังคมสงเคราะห์ได้เข้ามาเกี่ยวข้อง ทางโรงเรียนสังเกตเห็นว่าวิคตอเรียมักจะหลับในห้องเรียน และครูใหญ่ได้เล่าในภายหลังว่าคูอาโอเคยกล่าวถึงวิคตอเรียว่าป่วยเป็น โรค ผิวหนัง บางอย่าง และในการเยี่ยมโรงเรียนครั้งสุดท้ายของเธอเมื่อวันที่ 25 มีนาคม พ.ศ. 2542 วิคตอเรียโกนผมและสวมวิกผม^{[ 9 ]}เมื่อพวกเขาออกจากฝรั่งเศส คูอาโอเป็นหนี้ทางการ 2,000 ปอนด์ หลังจากได้รับเงินช่วยเหลือเด็ก อย่างไม่ถูกต้อง และมีการกล่าวอ้างว่าคูอาโอเห็นวิคตอเรียเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ในการเรียกร้องสวัสดิการ^{[ 10 ]}โคว่าวถูกไล่ออกจากบ้านของเธอในฝรั่งเศสเนื่องจากค้างค่าเช่า^{[ 7 ]}

เมื่อวันที่ 24 เมษายน พ.ศ. 2542 Kouao และ Victoria ออกจากฝรั่งเศสและย้ายไปอังกฤษ โดยไปตั้งรกรากอยู่ที่Ealing ทางตะวันตกของลอนดอน [ ^{9 ] พวก}เขาจองที่พักแบบเบดแอนด์เบรกฟาสต์ไว้ที่ Twyford Crescent, Actonซึ่งพวกเขาอาศัยอยู่จนถึงวันที่ 1 พฤษภาคม พ.ศ. 2542 จากนั้นจึงย้ายไปที่ Nicoll Road, Harlesdenในเขต Brent ของลอนดอน [ ^{11 ] เมื่อ}วันที่ 25 เมษายน พ.ศ. 2542 Kouao และ Victoria ไปเยี่ยม Esther Ackah ซึ่งเป็นญาติห่างๆ ของ Kouao ทางฝ่ายสามี และเป็นทั้งพยาบาลผดุงครรภ์ ที่ปรึกษา และนักเทศน์^{[ 6 ] [ 9 ]} Ackah และลูกสาวของเธอสังเกตว่า Victoria สวมวิกผมและดูตัวเล็กและบอบบาง^{[ 9 ]}เมื่อวันที่ 26 เมษายน พ.ศ. 2542 Kouao และ Victoria ไปเยี่ยมหน่วยงานคนไร้บ้านของสภา Ealingซึ่งพวกเขาได้พบกับ Julie Winter เจ้าหน้าที่ดูแลคนไร้บ้าน Kouao และ Winter ร่วมกันกรอกแบบฟอร์มใบสมัครที่อยู่อาศัย^{[ 7 ]} Kouao อธิบายว่า Victoria สวมวิกผมเพราะเธอมีผมสั้น ซึ่งเป็นคำอธิบายที่ Winter ยอมรับ แม้ว่า Winter จะได้รับหนังสือเดินทางของ Victoria (ที่มีรูปถ่ายของ Anna) แต่เธอก็ไม่ได้สนใจ โดยเชื่อว่าใบสมัครของ Kouao ไม่มีสิทธิ์เนื่องจากไม่มีถิ่นที่อยู่ถาวร Winter ยืนยันการตัดสินใจของเธอกับหัวหน้างานและบอก Kouao ว่าเธอไม่มีสิทธิ์ได้รับที่อยู่อาศัย^{[ 12 ]}เธอโทรศัพท์ส่งต่อเรื่องไปยัง Pamela Fortune นักสังคมสงเคราะห์ในทีมส่งต่อและประเมินผลของ Ealing's Acton อย่างไรก็ตาม เธอไม่ได้จัดทำเอกสารเป็นลายลักษณ์อักษรหรือทางอิเล็กทรอนิกส์เกี่ยวกับการส่งต่อ ซึ่งจะเป็นประโยชน์ในการตรวจสอบซ้ำเรื่องราวที่ Kouao ให้ไว้^{[ 13 ]}

ระหว่างวันที่ 26 เมษายนถึงต้นเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2542 Kouao ได้ไปที่ศูนย์บริการสังคม Ealing 18 ครั้งเพื่อขอความช่วยเหลือด้านที่อยู่อาศัยและการเงิน Victoria อยู่กับเธออย่างน้อย 10 ครั้ง^{[ 14 ]}เจ้าหน้าที่ที่นั่นสังเกตเห็นว่า Victoria มีรูปลักษณ์ที่ไม่เรียบร้อย โดยเจ้าหน้าที่คนหนึ่งชื่อ Deborah Gaunt คิดว่าเธอดูเหมือนเด็กจากโฆษณาActionAid ^{[ 15 ]}อย่างไรก็ตาม พวกเขาไม่ได้ดำเนินการใดๆ และอาจสันนิษฐานว่ารูปลักษณ์ของ Victoria เป็นความพยายามโดยเจตนาที่จะ "โน้มน้าวให้เจ้าหน้าที่แจกเงิน" ^{[ 16 ]}ในวันที่ 8 มิถุนายน พ.ศ. 2542 Kouao ได้งานที่โรงพยาบาล Northwick Park ^{[ 17 ]}ในช่วงเดือนแรก Kouao หรือศูนย์บริการสังคม Ealing ไม่ได้พยายามลงทะเบียน Victoria ในกิจกรรมทางการศึกษาหรือศูนย์ดูแลเด็กเลย^{[ 15 ]}

เมื่อวันที่ 8 มิถุนายน พ.ศ. 2542 คูอาโอพาวิคตอเรียไปที่คลินิกแพทย์ประจำ ครอบครัวในพื้นที่ พยาบาล ประจำคลินิก ไม่ได้ทำการตรวจร่างกาย เนื่องจากวิคตอเรียไม่ได้มีปัญหาสุขภาพใดๆ ในขณะนั้น^{[ 15 ]}ในช่วงกลางเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2542 วิคตอเรียใช้เวลาส่วนใหญ่อยู่ที่บ้านของพริสซิลลา คาเมรอน ผู้ดูแลเด็ก ที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนในเบรนต์ ซึ่งคูอาโอได้พบกับเธอที่ทำงานในโรงพยาบาล^{[ 17 ] [ 18 ]}ไม่มีหลักฐานว่าวิคตอเรียได้รับการปฏิบัติอย่างไม่ดีในระหว่างที่อยู่กับคาเมรอน คาเมรอนสังเกตเห็นรอยบาดเล็กๆ บนนิ้วของวิคตอเรียหลายครั้ง เมื่อคาเมรอนถาม คูอาโอตอบว่าเกิดจากใบมีดโกนที่วิคตอเรียเล่นด้วย^{[ 17 ]} Kouao และ Victoria พบกับ Ackah บนถนนในวันที่ 14 มิถุนายน 1999 หรือราวๆ นั้น ในสิ่งที่อาจเป็นสัญญาณแรกของการทำร้ายร่างกายโดยเจตนา Ackah สังเกตเห็นรอยแผลเป็นบนแก้มของ Victoria ซึ่ง Kouao กล่าวว่าเกิดจากการลื่นล้มบนบันไดเลื่อน ในวันที่ 17 มิถุนายน 1999 เพื่อตอบสนองต่อสิ่งที่เธอเห็นเมื่อสามวันก่อนหน้านั้น Ackah ได้ไปเยี่ยมบ้านของ Kouao และ Victoria และคิดว่าที่พักนั้นไม่เหมาะสม^{[ 15 ]}

เมื่อวันที่ 18 มิถุนายน 1999 Ackah ได้โทรศัพท์ไปยังหน่วยงานบริการสังคมของ Brent โดยไม่เปิดเผยตัวตน เพื่อแสดงความกังวลเกี่ยวกับสถานการณ์ของ Victoria ^{[ 19 ]} Samantha Hunt เจ้าหน้าที่บริการลูกค้าที่รับสายที่ One Stop Shop ที่ Brent House ได้ส่งแฟกซ์เรื่องดังกล่าวไปยังแผนกงานสังคมสงเคราะห์เด็กในวันเดียวกันนั้น^{[ 20 ]}ไม่มีใครรับเรื่องดังกล่าวในบ่ายวันศุกร์นั้น และสิ่งที่เกิดขึ้นกับเรื่องนั้น—ตามคำกล่าวของLord Lamingผู้เป็นหัวหน้าการสอบสวนในภายหลัง—เป็นเรื่องของ "หลักฐานที่แปลกประหลาดและขัดแย้งที่สุด" ที่การสอบสวนได้ยิน^{[ 21 ]}ไม่กี่วันต่อมา อาจจะเป็นวันที่ 21 มิถุนายน 1999 Ackah ได้โทรศัพท์ไปยังหน่วยงานบริการสังคมของ Brent อีกครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าข้อกังวลของเธอได้รับการแก้ไข Ackah กล่าวว่าเธอได้รับแจ้งจากบุคคลที่ปลายสายว่า "พวกเขา [หน่วยงานบริการสังคม] น่าจะทำอะไรบางอย่างเกี่ยวกับเรื่องนี้แล้ว" ^{[ 22 ]}อย่างไรก็ตาม การโทรครั้งนี้ไม่ได้ทำให้เกิดการส่งเรื่องใหม่แยกต่างหาก^{[ 22 ]}

การส่งต่อครั้งแรกไม่ปรากฏจนกระทั่งสามสัปดาห์ต่อมาในวันที่ 6 กรกฎาคม 1999 เมื่อโรเบิร์ต สมิธ เจ้าหน้าที่ฝ่ายบริหารกลุ่ม บันทึกรายละเอียดการส่งต่อลงในคอมพิวเตอร์ พร้อมรายละเอียดเกี่ยวกับอาการบาดเจ็บของวิคตอเรีย ลามิงกล่าวว่าความล่าช้าดังกล่าวถือเป็น "โอกาสที่พลาดไปอย่างมาก" ในการปกป้องวิคตอเรีย^{[ 21 ]}เอ็ดเวิร์ด อาร์มสตรอง ผู้จัดการทีมรับเรื่อง กล่าวว่าเขาได้กรอกแบบฟอร์มการดำเนินการของผู้จัดการ ไม่ใช่สำหรับการส่งต่อในวันที่ 18 มิถุนายน ซึ่งเขาบอกว่าไม่เคยมาถึงสำนักงานของเขา แต่สำหรับการส่งต่อในวันที่ 21 มิถุนายน ซึ่งเป็นกรณีที่ไม่ร้ายแรงเท่ากรณีแรก ลามิงเรียกเหตุการณ์ในเวอร์ชันนี้ว่า "ไม่น่าเชื่ออย่างสิ้นเชิง" ^{[ 23 ] [ 24 ]}ลามิงกล่าวว่าหลักฐานของอาร์มสตรองไม่สอดคล้องกับพยานคนอื่นๆ ของเบรนต์ คุณภาพของหลักฐานนั้น "[ยัง] ไม่ดีพอ" และการที่อาร์มสตรองยืนยันว่าเขาจัดการกับการส่งต่อในวันที่ 21 มิถุนายน เป็นความพยายามที่จะปกปิด "การจัดการที่ไร้ประสิทธิภาพ" ของทีมของเขาในกรณีการคุ้มครองเด็กที่แท้จริง^{[ 23 ] [ 25 ]}

เมื่อวันที่ 14 มิถุนายน พ.ศ. 2542 Kouao และ Victoria ได้พบกับ Carl Manning (เกิด 31 ตุลาคม พ.ศ. 2515) ^{[ 26 ]}บนรถบัสที่เขากำลังขับอยู่ นี่คือจุดเริ่มต้นของความสัมพันธ์ระหว่าง Kouao และ Manning ซึ่งสิ้นสุดลงเมื่อพวกเขาถูกจับกุมในอีกแปดเดือนต่อมา^{[ 17 ]}เธอเป็นแฟนคนแรกของเขา^{[ 10 ]}ความสัมพันธ์พัฒนาไปอย่างรวดเร็ว และเมื่อวันที่ 6 กรกฎาคม พ.ศ. 2542 Kouao และ Victoria ได้ย้ายเข้าไปอยู่ในแฟลตหนึ่งห้องนอนของ Manning ที่ Somerset Gardens ในTottenhamในเขต Haringey ของลอนดอนมีหลักฐานว่าการถูกทำร้ายของ Victoria เพิ่มขึ้นไม่นานหลังจากย้ายเข้าไปอยู่ในแฟลตของ Manning ^{[ 17 ]}

เมื่อวันที่ 7 กรกฎาคม พ.ศ. 2542 หน่วยงานบริการสังคมของเบรนท์ได้ส่งจดหมายไปยังถนนนิคอล ซึ่งเป็นที่ที่คูอาโอและวิคตอเรียพักอยู่ แจ้งให้ทราบเกี่ยวกับการเยี่ยมบ้าน เมื่อวันที่ 14 กรกฎาคม พ.ศ. 2542 เจ้าหน้าที่สังคมสงเคราะห์สองคน คือ ลอรี ฮอบส์ และโมนิกา บริดจ์แมน ได้ไปเยี่ยมที่อยู่ดังกล่าว แต่ไม่พบใคร: คูอาโอและวิคตอเรียได้ย้ายออกไปแล้วเมื่อวันที่ 6 กรกฎาคม พ.ศ. 2542 ฮอบส์และบริดจ์แมนไม่ได้สอบถามเพิ่มเติมใดๆ ที่บ้านหลังนั้น ซึ่งการสอบถามเหล่านั้นอาจนำไปสู่เบาะแสเกี่ยวกับที่อยู่ของวิคตอเรียได้^{[ 27 ]}ก่อนการเยี่ยม พวกเขาไม่ได้ทำการตรวจสอบประวัติใดๆ และมีเพียง "ความคิดที่คลุมเครือ" เกี่ยวกับสิ่งที่พวกเขากำลังสืบสวน^{[ 28 ]}รายงานของลามิงชี้ให้เห็นว่าไม่มีรายงานหรือบันทึกติดตามใดๆ และข้อมูลเพิ่มเติมจากการอ้างอิงมีเพียงบันทึกว่า "ไม่ได้อยู่ที่ที่อยู่นี้ ย้ายออกไปแล้ว" ^{[ 29 ]}

เมื่อวันที่ 13 กรกฎาคม พ.ศ. 2542 คูอาโอพาวิคตอเรียไปหาพี่เลี้ยงเด็กชื่อคาเมรอน โดยขอให้เธอรับวิคตอเรียไปอยู่ด้วยอย่างถาวร เพราะแมนนิ่งไม่ต้องการเธอ คาเมรอนปฏิเสธคำขอของคูอาโอ แต่ตกลงที่จะรับเธอไปอยู่ด้วยในคืนนั้น^{[ 17 ]}คาเมรอน ลูกชายของเธอ แพทริก และลูกสาวของเธอ เอฟริล สังเกตเห็นว่าวิคตอเรียมีบาดแผลหลายแห่ง รวมถึงรอยไหม้บนใบหน้าและผิวหนังที่หลุดลอกห้อยลงมาจากเปลือกตาขวา ซึ่งคูอาโอกล่าวว่าเป็นสิ่งที่เธอทำร้ายตัวเอง^{[ 30 ] [ 31 ]}คำให้การของแมนนิ่งในการสอบสวนครั้งต่อมาแตกต่างออกไป และเขากล่าวว่าเขาตีวิคตอเรียเพราะเธอควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ เริ่มจากตบ แต่พัฒนาไปใช้กำปั้นในช่วงปลายเดือนกรกฎาคม มีความเป็นไปได้สูงว่าบาดแผลอย่างน้อยบางส่วนเป็นผลมาจากการทำร้ายร่างกายโดยเจตนา^{[ 30 ]}

วันต่อมาคือวันที่ 14 กรกฎาคม พ.ศ. 2542 เอฟริล ลูกสาวของคาเมรอน พาวิกตอเรียไปพบมารี คาเดอร์ ครูสอนภาษาฝรั่งเศสที่โรงเรียนของลูกชาย คาเดอร์แนะนำให้พาวิกตอเรียไปโรงพยาบาล เวลา 11:00 น. ในวันเดียวกันนั้น เอฟริลพาวิกตอเรียไปที่แผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินของโรงพยาบาลเซ็นทรัลมิดเดิลเซ็กซ์ [ ^{30 ] เวลา} 11:50  น. วิกตอเรียได้รับการตรวจโดย ดร. ไรส์ เบย์นอน แพทย์ประจำบ้านอาวุโสในแผนก^{[ 31 ]}เบย์นอนสอบถามประวัติของวิกตอเรียจากเอฟริล และคิดว่ามีความเป็นไปได้สูงที่อาการบาดเจ็บจะไม่ใช่อุบัติเหตุ^{[ 32 ]}เขาจึงส่งต่อกรณีนี้ไปยัง ดร. เอกุนดาโย อาจายี-โอเบ แพทย์ประจำบ้านกุมารเวชศาสตร์ที่อยู่เวร เบย์นอนทำการตรวจร่างกายวิกตอเรียอย่างคร่าวๆ เท่านั้น เนื่องจากเขาเชื่อว่าเธอจะได้รับการตรวจโดยทีมกุมารเวชศาสตร์ รายงานของ Laming ระบุว่า "เขาแสดงให้เห็นถึงการตัดสินใจที่ดีในการดูแลวิคตอเรียโดยการส่งต่อเธอไปยังแพทย์ประจำบ้านด้านกุมารเวชศาสตร์ทันที" ^{[ 33 ]}วิคตอเรียมาถึงหอผู้ป่วย Barnaby Bear ซึ่งเธอได้รับการตรวจโดย Ajayi-Obe ผู้ซึ่งบันทึกบาดแผลต่างๆ เมื่อถูกถามเกี่ยวกับบาดแผล วิคตอเรียกล่าวว่าเธอทำร้ายตัวเอง ซึ่งเป็นคำกล่าวอ้างที่กุมารแพทย์ไม่คิดว่าน่าเชื่อถือ^{[ 34 ]}หลังจากตรวจวิคตอเรียแล้ว กุมารแพทย์ "สงสัยอย่างมาก" ว่าบาดแผลเหล่านั้นไม่ใช่อุบัติเหตุ และเธอจึงตัดสินใจรับวิคตอเรียเข้าหอผู้ป่วย^{[ 35 ]}

แพทย์ได้แจ้งตำรวจเบรนต์และหน่วยงานบริการสังคม และเธอถูกควบคุมตัวโดยตำรวจ พร้อมคำสั่งคุ้มครอง 72 ชั่วโมงที่ห้ามไม่ให้เธอออกจากโรงพยาบาล โคอาโอแจ้งแพทย์ว่าเธอเป็นโรคหิดและบาดแผลนั้นเกิดจากการทำร้ายตัวเอง แพทย์และพยาบาลหลายคนสงสัยว่าบาดแผลนั้นไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ^{[ 36 ]}อย่างไรก็ตาม รูบี้ ชวาร์ตซ์ กุมารแพทย์ที่ปรึกษา และแพทย์ผู้รับผิดชอบด้านการคุ้มครองเด็กประจำโรงพยาบาล ได้วินิจฉัยว่าเป็นโรคหิดและตัดสินใจว่าการเกาเป็นสาเหตุของบาดแผล เธอวินิจฉัยโดยไม่ได้พูดคุยกับวิคตอเรียเพียงลำพัง^{[ 37 ]}ต่อมาชวาร์ตซ์ยอมรับว่าเธอทำผิดพลาด^{[ 38 ]}แพทย์อีกคนหนึ่งซึ่งเป็นลูกน้องของชวาร์ตซ์ ได้เขียนจดหมายถึงหน่วยงานบริการสังคมโดยให้ข้อมูลที่ทำให้เข้าใจผิดว่า "ไม่มี ปัญหา ด้านการคุ้มครองเด็ก " ^{[ 16 ]}

เมื่อมิเชล ไฮน์ เจ้าหน้าที่คุ้มครองเด็กของสภาเบรนต์ ได้รับรายงานแจ้งเรื่องอาการบาดเจ็บของวิคตอเรีย เธอวางแผนที่จะเปิดการสอบสวนในกรณีนี้ อย่างไรก็ตาม ในวันถัดมา เธอได้ทราบถึงการวินิจฉัยของชวาร์ตซ์ และลดระดับการดูแลของวิคตอเรียลง โดยเชื่อมั่นในการตัดสินใจของชวาร์ตซ์ ต่อมาเธอได้แสดงความเสียใจต่อการกระทำของเธอ^{[ 18 ] [ 39 ]}ชวาร์ตซ์กล่าวในการสอบสวนว่า เธอคาดหวังว่าหน่วยงานบริการสังคมจะติดตามกรณีนี้ นีล การ์นแฮมคิวซีทนายความในการสอบสวนหลังจากการเสียชีวิตของวิคตอเรีย กล่าวกับเธอในภายหลังว่า "มีอันตรายร้ายแรงอยู่ที่นี่ ใช่ไหม คุณหมอ ที่หน่วยงานบริการสังคมฝ่ายหนึ่งและคุณอีกฝ่ายหนึ่งต่างคาดหวังให้อีกฝ่ายทำการสอบสวน ส่งผลให้ไม่มีใครทำ" ^{[ 40 ]} ราเชล ดิวาร์ เจ้าหน้าที่ตำรวจที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลกรณีของวิคตอเรียสำหรับทีมคุ้มครองเด็กของเบรนต์ ตัดสินใจยกเลิกการคุ้มครองของตำรวจ อนุญาตให้วิคตอเรียกลับบ้านได้ เมื่อได้รับแจ้งจากนักสังคมสงเคราะห์ว่าเธอเป็นโรคหิด ภายใต้พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2532ดิวาร์มีหน้าที่ต้องไปพบวิคตอเรียและบอกเธอว่าเธออยู่ภายใต้การคุ้มครองของตำรวจ แต่เธอไม่ได้ทำเช่นนั้น^{[ 41 ]}เธอยังไม่ได้ไปพบคูอาโอหรือแมนนิงด้วย ในขณะที่มีการตัดสินใจ ดิวาร์กำลังเข้าร่วมสัมมนาเกี่ยวกับการคุ้มครองเด็ก การ์นแฮมกล่าวในภายหลังว่า "เราจะต้องถามว่าทำไมจึงคิดว่าการเข้าร่วมสัมมนาเพื่อเรียนรู้วิธีการจัดการกับคดีคุ้มครองเด็กมีความสำคัญมากกว่าการจัดการกับคดีคุ้มครองเด็กจริง ๆ ที่เธอรับผิดชอบในขณะนั้น" ^{[ 42 ]}คูอาโอพาคลิมบีเอกลับบ้านในวันที่ 15 กรกฎาคม พ.ศ. 2542

ในช่วงเดือนกรกฎาคม อาจเป็นช่วงก่อนที่วิคตอเรียจะเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเซ็นทรัลมิดเดิลเซ็กซ์โคอาโอได้ทำความรู้จักกับคู่สามีภรรยาคู่หนึ่ง คือ จูเลียนและชานทัล คิมบิดิมา วิคตอเรียและโคอาโอไปเยี่ยมบ้านของพวกเขาหลายครั้งในช่วงหลายเดือนต่อมา ตามคำบอกเล่าของชานทัล โคอาโอมักจะตะโกนใส่วิคตอเรียตลอดเวลา และไม่เคยแสดงความรักต่อเธอเลย^{[ 43 ]}

เมื่อวันที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2542 วิคตอเรียถูกโคอาโอพาไปที่แผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินของโรงพยาบาลนอร์ทมิดเดิลเซ็กซ์เนื่องจาก ศีรษะ ถูกน้ำร้อนลวก อย่างรุนแรง และได้รับบาดเจ็บอื่นๆ แพทย์บรรยายว่าโคอาโอต่อว่าวิคตอเรีย ซึ่งวิคตอเรียก็กระโดดลงจากเตียงและยืนตรงด้วยความตกใจจนปัสสาวะราด โรงพยาบาลไม่พบหลักฐานของโรคหิด แพทย์ที่ปรึกษาแมรี รอสซิเตอร์รู้สึกว่าวิคตอเรียถูกทารุณกรรม แต่ก็ยังเขียนว่า 'สามารถปล่อยตัวได้' ในบันทึกของเธอ^{[ 44 ]}ตามคำกล่าวของมัวรีน แอนน์ มีทส์ แพทย์อีกคนหนึ่งที่โรงพยาบาล เมื่อรอสซิเตอร์เขียนบันทึกนั้น เธอได้บันทึกไว้ว่าวิคตอเรียแสดงอาการของการถูกละเลยการทารุณกรรมทางอารมณ์และการทารุณกรรมทางร่างกายต่อมาในการสอบสวน รอสซิเตอร์กล่าวว่าการเขียนว่า 'สามารถปล่อยตัวได้' ไม่ได้หมายความว่าเธอต้องการให้วิคตอเรียกลับบ้าน เพียงแต่ว่าเธอมีสุขภาพแข็งแรงพอที่จะออกจากโรงพยาบาลได้ การ์นแฮมกล่าวว่า "ความละเอียดอ่อนของความแตกต่างนั้นจะถูกตรวจสอบจากบันทึกได้อย่างไรนั้นยังไม่ชัดเจนนัก" ^{[ 45 ]} Rossiter ยอมรับในการสอบสวนว่าเธอคาดหวังว่าตำรวจและหน่วยงานบริการสังคมจะติดตามคดีนี้^{[ 6 ]}ในช่วงเวลาสั้นๆ ขณะที่วิคตอเรียอยู่ในโรงพยาบาล หน่วยงานบริการสังคม ของ Enfieldได้รับเรื่องนี้ไปก่อนที่จะส่งต่อให้ Haringey

เจ้าหน้าที่สังคมสงเคราะห์จากสภา Haringeyและเจ้าหน้าที่ตำรวจ Lisa Arthurworrey และ Karen Jones ตามลำดับ ได้รับมอบหมายให้ดูแลคดีของเธอ และมีกำหนดไปเยี่ยมบ้านในวันที่ 4 สิงหาคม 1999 อย่างไรก็ตาม การเยี่ยมถูกยกเลิกเมื่อพวกเขาทราบเรื่องโรคหิด โจนส์กล่าวในภายหลังว่า "มันอาจจะไม่สมเหตุสมผล แต่ฉันไม่รู้อะไรเกี่ยวกับโรคหิดเลย" เธอกล่าวว่าเธอโทรศัพท์ไปที่โรงพยาบาล North Middlesex เพื่อขอข้อมูลเกี่ยวกับโรคนี้ แต่ Garnham มีหลักฐานว่าเจ้าหน้าที่ที่นั่นไม่ได้จัดการกับคำถามดังกล่าว^{[ 46 ] [ 47 ]}แพทย์บอกโจนส์ว่าบาดแผลของวิคตอเรียสอดคล้องกับรอยหัวเข็มขัด แม้ว่าเธอจะอ้างในการสอบสวนว่าไม่มีหลักฐานการทารุณกรรมเด็ก^{[ 6 ]}

เมื่อวันที่ 5 สิงหาคม พ.ศ. 2542 แบร์รี อัลเมดา นักสังคมสงเคราะห์ของฮาริงเกย์ ได้พาวิคตอเรียไปที่ศูนย์ NSPCC ในท็อตแนม ซึ่งเธอได้รับมอบหมายให้ซิลเวีย เฮนรีดูแล มีความสับสนอยู่บ้างว่าทำไมจึงมีการส่งต่อกรณีนี้ไปยังศูนย์ดังกล่าว ต่อมาเฮนรีได้ติดต่ออัลเมดาและได้รับแจ้งว่าวิคตอเรียได้ย้ายออกจากเขตไปแล้ว จึงทำให้คดีนี้ปิดลง อัลเมดากล่าวว่าเขาจำไม่ได้ว่าการสนทนานี้เกิดขึ้นจริงหรือไม่ ในวันเดียวกันนั้น คูอาโอได้พบกับอาร์เธอร์วอร์รีย์และโจนส์ที่แผนกบริการสังคมของฮาริงเกย์ และอ้างว่าวิคตอเรียได้ราดน้ำเดือดใส่ตัวเองเพื่อหยุดอาการคันที่เกิดจากโรคหิด และว่าเธอได้ใช้อุปกรณ์ต่างๆ ทำให้เกิดบาดแผลอื่นๆ นักสังคมสงเคราะห์และเจ้าหน้าที่ตำรวจเชื่อเธอ โดยตัดสินว่าบาดแผลเหล่านั้นน่าจะเป็นอุบัติเหตุ และอนุญาตให้วิคตอเรียกลับบ้านในวันรุ่งขึ้น ซึ่งเธอก็ทำเช่นนั้น^{[ 48 ] [ 49 ]}

เมื่อวันที่ 7 สิงหาคม พ.ศ. 2542 Kouao ได้ไปเยี่ยมหน่วยงานบริการสังคมของ Ealing พวกเขาบอกว่าเป็นปัญหาเรื่องที่อยู่อาศัยและคดีได้ปิดลงแล้ว^{[ 16 ]}ต่อมาหน่วยงานบริการสังคมของ Ealing ถูกอธิบายว่า 'วุ่นวาย' ^{[ 50 ]}เพื่อเป็นการติดตามผล เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลได้ติดต่อเจ้าหน้าที่เยี่ยมบ้านแต่เจ้าหน้าที่เยี่ยมบ้านกล่าวในการสอบสวนว่าเธอไม่ได้รับการติดต่อใดๆ^{[ 16 ]}เมื่อวันที่ 13 สิงหาคม พ.ศ. 2542 Rossiter ได้เขียนจดหมายถึง Petra Kitchman แห่งสภา Brent ขอให้เธอติดตามคดีของ Climbie Kitchman กล่าวในการสอบสวนว่าเธอได้ติดต่อ Arthurworrey แต่ Arthurworrey ปฏิเสธเรื่องนี้ ต่อมาเมื่อวันที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2542 Rossiter ได้ส่งจดหมายฉบับที่สอง Kitchman กล่าวว่าเธอได้พูดคุยกับ Arthurworrey เกี่ยวกับเรื่องนี้ แต่ Arthurworrey ปฏิเสธเรื่องนี้อีกครั้ง^{[ 16 ]}อาร์เธอร์วอร์รีย์ได้ไปเยี่ยมบ้านของวิคตอเรียเมื่อวันที่ 16 สิงหาคม พ.ศ. 2542 และอีกครั้งเมื่อแมนนิงเริ่มบังคับให้วิคตอเรียนอนในอ่างอาบน้ำ อาร์เธอร์วอร์รีย์กล่าวในการสอบสวนว่าเธอรู้สึกว่าวิคตอเรียดูมีความสุข แต่การ์นแฮมวิจารณ์อาร์เธอร์วอร์รีย์ที่ไม่ตรวจพบการล่วงละเมิดใดๆ แม้ว่าแมนนิงจะอธิบายการเยี่ยมครั้งนี้ว่าเป็น "การจัดฉาก" ก็ตาม^{[ 51 ]}อาร์เธอร์วอร์รีย์และวิคตอเรียได้พบกันสี่ครั้ง โดยอยู่ด้วยกันรวมแล้วน้อยกว่า 30 นาที และแทบไม่ได้พูดคุยกันเลย^{[ 16 ] [ 52 ]}

นับจากนั้นเป็นต้นมา โคอาโอจึงพาวิคตอเรียไปโบสถ์แทนที่จะไปโรงพยาบาล โคอาโอบอกกับบาทหลวงว่าเธอเป็นแม่ และมีปีศาจสิงอยู่ในตัววิคตอเรีย บาทหลวงปาสคาล โอโรเม แห่ง Mission Ensemble Pour Christ ได้สวดภาวนาให้วิคตอเรียขับไล่ปีศาจออกไป และคิดว่าบาดแผลของเธอเกิดจากการถูกปีศาจเข้าสิง^{[ 6 ] [ 53 ]}ในอีกโอกาสหนึ่ง โคอาโอพาวิคตอเรียไปที่โบสถ์ที่ดำเนินการโดยUniversal Church of the Kingdom of Godซึ่งบาทหลวงอัลวาโร ลิมา สงสัยว่าเธอถูกทำร้าย แม้ว่าเขาจะไม่ได้ดำเนินการใดๆ เขากล่าวในการสอบสวนว่าวิคตอเรียบอกเขาว่าซาตานบอกให้เธอเผาตัวเอง บาทหลวงไม่เชื่อเธอ แต่เขายังคงเชื่อว่าคนเราอาจถูกปีศาจเข้าสิงได้^{[ 54 ]}

ตั้งแต่เดือนตุลาคม พ.ศ. 2542 ถึงมกราคม พ.ศ. 2543 แมนนิงบังคับให้วิคตอเรียนอนในถุงขยะในอ่างอาบน้ำที่มีอุจจาระของเธอเอง ระหว่างการสอบสวนของตำรวจในภายหลัง แมนนิงกล่าวว่าสาเหตุเป็นเพราะเธอปัสสาวะรดที่นอน บ่อยครั้ง ที่ศูนย์บริการสังคมฮาริงเกย์เมื่อวันที่ 1 พฤศจิกายน พ.ศ. 2542 คูอาโอแจ้งเจ้าหน้าที่สังคมสงเคราะห์ว่าแมนนิงล่วงละเมิดทางเพศวิคตอเรีย แต่ถอนคำกล่าวหาในวันรุ่งขึ้น ในการเยี่ยมเยียนครั้งหนึ่งของอาร์เธอร์วอร์รีย์ ระหว่างการสนทนาเกี่ยวกับที่อยู่อาศัย อาร์เธอร์วอร์รีย์กล่าวว่าสภาให้ที่พักพิงเฉพาะเด็กที่เชื่อว่ามีความเสี่ยงร้ายแรง ลามิงกล่าวในรายงานของเขาว่า "อาจไม่ใช่เรื่องบังเอิญที่ภายในสามวันหลังจากการสนทนานี้ คูอาโอติดต่อคุณอาร์เธอร์วอร์รีย์เพื่อกล่าวหา ซึ่งหากเป็นความจริง จะทำให้วิคตอเรียอยู่ในประเภทนั้นอย่างแน่นอน" ^{[ 51 ]}โจนส์ส่งจดหมายถึงคูอาโอ แต่ถูกเพิกเฉย และไม่มีการดำเนินการใดๆ เพิ่มเติม^{[ 48 ]}แมนนิงปฏิเสธข้อกล่าวหาในภายหลัง อลัน ฮอดจ์ส จ่าตำรวจผู้ดูแลการสอบสวน อ้างในการสอบสวนว่าเจ้าหน้าที่สังคมสงเคราะห์ขัดขวางตำรวจในการจัดการกับคดีคุ้มครองเด็ก^{[ 6 ]}ระหว่างเดือนธันวาคม พ.ศ. 2542 ถึงมกราคม พ.ศ. 2543 อาร์เธอร์วอร์รีย์ได้ไปที่แฟลตสามครั้ง แต่เธอไม่ได้รับการตอบรับ เธอคาดเดากับหัวหน้างานของเธอ แคโรล แบปติสต์ ว่าพวกเขากลับไปฝรั่งเศสแล้ว แม้จะไม่มีหลักฐาน หัวหน้างานของเธอก็เขียนลงในแฟ้มของวิคตอเรียว่าพวกเขาออกจากพื้นที่ไปแล้ว เมื่อวันที่ 18 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2543 พวกเขาเขียนจดหมายถึงคูอาโอ โดยบอกว่าหากพวกเขาไม่ได้รับการติดต่อใดๆ จากพวกเขา พวกเขาจะปิดคดี หนึ่งสัปดาห์ต่อมา ในวันที่ 25 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2543 พวกเขาปิดคดี ซึ่งเป็นวันเดียวกับที่วิคตอเรียเสียชีวิต^{[ 16 ]}

เมื่อวันที่ 24 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2543 Climbié ถูก นำตัวส่งไปยังโบสถ์ Universal Church of the Kingdom of Godในท้องถิ่นในสภาพหมดสติมีภาวะ อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า ปกติอวัยวะล้มเหลวหลายระบบและขาดสารอาหารตามคำแนะนำของบาทหลวง จึงได้เรียกรถแท็กซี่ขนาดเล็กเพื่อพา Victoria ไปโรงพยาบาล แต่คนขับรถแท็กซี่ตกใจกับสภาพของ Victoria จึงพาเธอไปที่สถานีรถพยาบาล Tottenham ที่อยู่ใกล้เคียงแทน Victoria ถูกนำตัวส่งตรงไปยังแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินของโรงพยาบาล North Middlesex จากนั้นจึงถูกย้ายไปที่หน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก ของ โรงพยาบาล St Mary'sทีมรถพยาบาลที่พาเธอไปที่ St Mary's เล่าว่าถึงแม้ Kouao จะพูดซ้ำๆ ว่า "ลูกของฉัน ลูกของฉัน" แต่ความกังวลของเธอดูเหมือน "ไม่เพียงพอ" และ Manning ดูเหมือน "แทบจะไม่ได้อยู่ที่นั่นเลย" ^{[ 55 ]} Climbié เสียชีวิตเมื่อวันที่ 25 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2543 เวลา 15:15 น. พยาธิแพทย์ที่ตรวจร่างกายของเธอพบร่องรอยการบาดเจ็บและรอยแผลเป็นแยกกัน 128 แห่งบนร่างกายของเธอ และอธิบายว่าเป็นกรณีการทารุณกรรมเด็กที่เลวร้ายที่สุดเท่าที่เธอเคยเห็นมา^{[ 48 ]}วิคตอเรียถูกมัด ถูกเผา ถูกลวก ถูกอดอาหาร และถูกทุบตี 

ในระหว่างที่วิคตอเรียมีชีวิตอยู่ในอังกฤษ เธอเป็นที่รู้จักของหน่วยงานท้องถิ่น 4 แห่ง (หน่วยงานบริการสังคม 4 แห่ง และหน่วยงานด้านที่อยู่อาศัย 3 แห่ง) ทีมตำรวจคุ้มครองเด็ก 2 ทีม โรงพยาบาล 2 แห่ง ศูนย์ NSPCC 1 แห่ง และโบสถ์ท้องถิ่นอีกหลายแห่ง เธอถูกฝังอยู่ที่ เมือง แกรนด์-บัสซัมใกล้กับบ้านเกิดของเธอในประเทศโกตดิวัวร์

โคอาโอถูกจับกุมในวันที่วิคตอเรียเสียชีวิต และแมนนิงถูกจับกุมในวันถัดมา โคอาโอบอกกับตำรวจว่า "มันแย่มาก ฉันเพิ่งสูญเสียลูกไป" ^{[ 56 ]}ในวันที่ 20 พฤศจิกายน 2000 ที่ศาลโอลด์เบลีย์การพิจารณาคดีเกี่ยวกับการเสียชีวิตของเธอได้เริ่มต้นขึ้น โดยโคอาโอและแมนนิงถูกตั้งข้อหาทารุณกรรมเด็กและฆาตกรรม โคอาโอปฏิเสธทุกข้อกล่าวหา และแมนนิงรับสารภาพในข้อหาทารุณกรรมและฆ่าคนตายโดยไม่เจตนา^{[ 48 ]}ผู้พิพากษาอธิบายว่าบุคคลในคดีของวิคตอเรีย "ไร้ความสามารถอย่างน่าเหลือเชื่อ" ^{[ 57 ]}ในบันทึกประจำวันของเขา แมนนิงอธิบายว่าวิคตอเรียคือซาตานและกล่าวว่าไม่ว่าเขาจะตีเธอแรงแค่ไหน เธอก็ไม่ร้องไห้หรือแสดงอาการเจ็บปวด^{[ 58 ] [ 59 ]}ในวันที่ 12 มกราคม 2001 ทั้งคู่ถูกตัดสินว่ามีความผิดและถูกตัดสิน จำ คุกตลอดชีวิต^{[ 59 ]}ผู้พิพากษากล่าวกับพวกเขาว่า "สิ่งที่ [วิกตอเรีย] ต้องทนทุกข์ทรมานนั้นเหลือเชื่อจริงๆ เธอเสียชีวิตด้วยน้ำมือของพวกคุณทั้งสอง เป็นการตายที่โดดเดี่ยวและยืดเยื้อ" โคอาโอถูกย้ายไปเรือนจำหลวงเดอร์แฮมและแมนนิงถูกส่งตัวไปที่เรือนจำหลวงเวคฟิลด์^{[ 60 ] [ 61 ]}

การแต่งตั้ง Laming ถือเป็นที่ถกเถียงกัน เนื่องจากเขาเคยดำรงตำแหน่งผู้อำนวยการแผนกบริการสังคมของสภาเทศมณฑลเฮิร์ตฟอร์ ดเชียร์ในปี 1990 ซึ่งเป็นแผนกที่ถูกวิพากษ์วิจารณ์อย่างหนักเกี่ยวกับการจัดการคดีการล่วงละเมิดเด็ก และ ผู้ตรวจการแผ่นดินของรัฐบาลท้องถิ่น ได้ มีคำวินิจฉัยว่า " มีการบริหารงานที่ผิดพลาดและอยุติธรรม" ในปี 1995 บิดาของเด็กในคดีดังกล่าวกล่าวถึงการแต่งตั้ง Laming ว่า "ผมไม่เห็นว่าเขามีคุณสมบัติหรือประสบการณ์ที่จะสามารถนำการสอบสวนในเขตเทศบาลอื่นที่ล้มเหลวในการปกป้องเด็กในลักษณะเดียวกับที่หน่วยงานของเขาเองล้มเหลวในการปกป้องเด็กในปี 1990 ได้อย่างไร" ^{[ 72 ]} โฆษกพรรคเสรีประชาธิปไตยPaul Burstowกล่าวว่า "ผลการวินิจฉัยของผู้ตรวจการแผ่นดินในคดีเฮิร์ตฟอร์ดเชียร์จะต้องก่อให้เกิดคำถามเกี่ยวกับการแต่งตั้ง Lord Laming ให้เป็นหัวหน้าการสอบสวนนี้" และโฆษกพรรคอนุรักษ์นิยมเลียม ฟ็อกซ์กล่าวว่า "ผมคิดว่ารัฐบาลอาจควรคิดทบทวนเรื่องนี้อีกครั้ง และบางทีพวกเขาอาจจะคิดทบทวนอีกครั้ง" อย่างไรก็ตาม กระทรวงสาธารณสุขกล่าวว่าพวกเขา "มั่นใจอย่างเต็มที่ว่าเขาเป็นบุคคลที่เหมาะสมที่จะดำเนินการสอบสวน" ^{[ 73 ]}

เอกสารหลายฉบับถูกส่งมาล่าช้าหรือภายใต้สถานการณ์ที่น่าสงสัยในการสอบสวน รายงานของสำนักงานตรวจสอบบริการสังคม (SSI) ถูกส่งมาล่าช้าเนื่องจาก SSI สันนิษฐานว่าเอกสารดังกล่าวไม่เกี่ยวข้องกับการสอบสวน รายงานฉบับนี้จัดทำขึ้นในเดือนเมษายน พ.ศ. 2544 แต่ไม่ได้ส่งมอบให้กับการสอบสวนจนกระทั่งปี พ.ศ. 2545 รายงานก่อนหน้านี้โดยคณะกรรมการทบทวนร่วมเกี่ยวกับบริการสังคมของ Haringey ซึ่งถูกนำมาใช้อ้างอิงอย่างมากในการสอบสวน ระบุว่าผู้ใช้บริการ "โดยทั่วไปได้รับการบริการที่ดี" รายงานของ SSI ระบุว่ารายงานฉบับก่อนหน้านี้ "นำเสนอภาพลักษณ์ที่เป็นบวกเกินไปของบริการสังคมของ Haringey โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริการสำหรับเด็ก" ^{[ 74 ]}เอกสารเพิ่มเติมได้รับมาล่าช้า เมื่อสภา Haringey ส่งมอบเอกสารคดี 71 ฉบับห้าเดือนหลังจากการพิจารณาคดีเริ่มต้นขึ้น^{[ 75 ]} Laming กล่าวว่า "มันแสดงให้เห็นถึงการเพิกเฉยอย่างโจ่งแจ้งและร้ายแรงต่องานของการสอบสวนนี้" ^{[ 76 ]}ผู้ที่เกี่ยวข้องถูกขู่ว่าจะถูกลงโทษทางวินัย นี่ไม่ใช่ครั้งแรกที่สภา Haringey ไม่ส่งเอกสารตรงเวลา ซึ่งทำให้ Laming กล่าวกับหัวหน้าผู้บริหารว่า "มันเป็นเรื่องราวที่น่าเศร้าและน่าเสียใจยาวนานของการพลาดกำหนดการและตารางเวลา" ^{[ 77 ] [ 78 ]} Garnham เตือนว่าผู้จัดการอาวุโสของ Haringey ซึ่งสามารถเข้าถึงเอกสารได้ จะได้รับความได้เปรียบอย่างไม่เป็นธรรมในการสอบสวน แต่ Laming กล่าวว่าเขา "มุ่งมั่นที่จะไม่ให้ Haringey ได้รับความได้เปรียบใดๆ" ^{[ 78 ]}การสอบสวนพบข้อมูลที่ขัดแย้งกันในแฟ้มของ NSPCC แฟ้มหนึ่งระบุว่าคดีของ Climbié "ได้รับการยอมรับสำหรับการให้บริการอย่างต่อเนื่อง" ในขณะที่บันทึกคอมพิวเตอร์อีกฉบับหนึ่งซึ่งจัดทำขึ้นหลังจากการเสียชีวิตของ Climbié ระบุว่า "จะไม่มีการดำเนินการใดๆ เพิ่มเติม" ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ที่บันทึกอาจมีการเปลี่ยนแปลง เอกสารที่มอบให้แก่การสอบสวนอาจถูกแก้ไขเช่นกัน: NSPCC ได้จัดทำสำเนาเอกสารต้นฉบับซึ่งมีการแก้ไข โดยกล่าวว่าเอกสารต้นฉบับสูญหาย อย่างไรก็ตาม ต้นฉบับถูกผลิตขึ้นในภายหลังภายใต้แรงกดดันจากการสอบสวน^{[ 16 ] [ 79 ] [ 80 ]} NSPCC ได้ทำการสอบสวนภายใน แต่ไม่พบหลักฐานการหลอกลวง^{[ 81 ]}

การสอบสวนได้ยินว่าสภาหลายแห่งมีเจ้าหน้าที่ไม่เพียงพอ ขาดเงินทุน และมีการบริหารจัดการที่ไม่ดี หัวหน้าผู้บริหารของสภาเบรนต์กล่าวว่าแผนกบริการสังคมของตนนั้น "มีข้อบกพร่องอย่างร้ายแรง" ^{[ 82 ]}การสอบสวนได้รับแจ้งว่าคดีจำนวนมากในแผนกบริการสังคมของเบรนต์ถูกปิดอย่างไม่เหมาะสมก่อนการตรวจสอบโดยหน่วยงานตรวจสอบบริการสังคม^{[ 83 ]}ว่าเด็ก ๆ ถูกส่งไปพักในที่พักแบบเบดแอนด์เบรกฟาสต์โดยไม่มีผู้ปกครองดูแล และว่าเด็กที่ต้องการความช่วยเหลือถูกปฏิเสธ^{[ 84 ]}การสอบสวนได้ยินว่าเอ็ดเวิร์ด อาร์มสตรองเคยได้รับคำสั่งห้ามทำงานกับเด็กเนื่องจากการจัดการคดีของเขาในปี 1993 ^{[ 85 ]}สภาฮาริงเกย์และเบรนต์ได้โอนเงิน 18.7 ล้านปอนด์และมากกว่า 26 ล้านปอนด์ตามลำดับ ในช่วงสองปี 1997/98 และ 1998/99 จากแผนกบริการสังคมไปยังบริการต่าง ๆ เช่น การศึกษา เพื่อวัตถุประสงค์อื่น ๆ ทั้งสองหน่วยงานใช้จ่ายงบประมาณสำหรับบริการเด็กต่ำกว่าที่กำหนดไว้ รวมเป็นเงิน 28 ล้านปอนด์ มากกว่า 10 ล้านปอนด์ ในปี 1998–99 ส่งผลให้บริการคุ้มครองเด็กเสื่อมโทรมลง^{[ 86 ] [ 87 ] [ 88 ] [ 89 ]}การสอบสวนได้ยินว่าสภา Haringey ไม่ได้มอบหมายนักสังคมสงเคราะห์ให้กับเด็ก 109 คนในเดือนพฤษภาคม 1999 ซึ่งเป็นช่วงเวลาสั้นๆ ก่อนที่พวกเขาจะรับคดีของ Climbié ^{[ 90 ]}อีกครั้งในเดือนมกราคม 2002 สภา Haringey ไม่ได้มอบหมายนักสังคมสงเคราะห์ให้กับเด็กประมาณ 50 คน^{[ 91 ]}สภา Haringey เขียนจดหมายถึง Laming โดยอ้างว่านักสังคมสงเคราะห์ที่ให้การเป็นพยานถูกซักถามอย่างรุนแรงกว่าพยานคนอื่นๆ Laming ประณามจดหมายฉบับนั้น โดยกล่าวว่า "ฉันจะไม่ยอมให้มีการพยายามแอบแฝงใดๆ เพื่อมีอิทธิพลต่อวิธีการดำเนินการสอบสวน" ^{[ 92 ]}แมรี ริชาร์ดสัน ผู้อำนวยการฝ่ายบริการสังคมของฮาริงเกย์ ตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 1998 จนถึงวันที่ 31 มีนาคม 2000 รับผิดชอบการปรับโครงสร้างของแผนก ซึ่งตามสหภาพแรงงานUNISONระบุว่า “ทำให้บริการคุ้มครองเด็กเป็นอัมพาตไปโดยปริยาย” เธอได้รับการติดต่อจากผู้ปฏิบัติงานอาวุโสและผู้จัดการทีมจำนวน 12 คนที่วิพากษ์วิจารณ์ข้อเสนอดังกล่าวว่า “อาจเป็นอันตรายและเป็นผลเสียต่อผู้ที่เราให้บริการ” ริชาร์ดสันไม่ได้ให้คำตอบที่เป็นสาระสำคัญต่อบันทึกข้อความดังกล่าว^{[ 93 ]}อย่างไรก็ตาม เธอได้กล่าวในการสอบสวนว่า ความผิดนั้นอยู่ที่ “ส่วนหนึ่งหรือทั้งหมดของความรับผิดชอบของผู้บริหารระดับสายงาน” ^{[ 94 ]}กูร์บักซ์ ซิงห์ อดีตหัวหน้าผู้บริหารของสภาฮาริงเกย์ (ก่อนที่จะเป็นประธานคณะกรรมการเพื่อความเสมอภาคทางเชื้อชาติ )) กล่าวว่าไม่มีอะไรที่เขาสามารถทำได้เพื่อป้องกันการเสียชีวิตของ Climbié ^{[ 95 ] [ 96 ]} Garnham เปรียบเทียบสิ่งนี้กับความเต็มใจของ Rossiter ที่จะยอมรับความรับผิดชอบ โดยกล่าวว่า "ความเต็มใจที่จะยอมรับความผิดพลาดนั้นอย่างน้อยก็เป็นรากฐานของความก้าวหน้าไม่ใช่หรือ?" ^{[ 97 ]}

Kouao เองก็ถูกเรียกตัวมาให้การสอบสวน ทำให้เธอกลายเป็นฆาตกรที่ถูกตัดสินว่ามีความผิดคนแรกที่ปรากฏตัวต่อหน้าสาธารณชนในการสอบสวนสาธารณะ^{[ 98 ]}ในตอนแรกเธอปฏิเสธที่จะตอบคำถาม และเมื่อเธอตอบ เธอก็ประท้วงความบริสุทธิ์ของเธอ โดยเริ่มจากภาษาฝรั่งเศส จากนั้นก็ขึ้นเสียงด้วยความโกรธเป็นภาษาอังกฤษ^{[ 99 ] [ 100 ]} Manning ให้การเป็นพยานผ่านวิดีโอลิงก์จากเรือนจำ ขอโทษสำหรับการกระทำของเขาและกล่าวว่าไม่ใช่ความผิดของหน่วยงานต่างๆ ที่ทำให้ Climbié เสียชีวิต^{[ 101 ] [ 102 ] [ 103 ]}ผู้แพร่ภาพกระจายเสียงได้ยื่นขอเข้าถึงวิดีโอนี้ แต่ Laming ปฏิเสธคำขอ^{[ 104 ]}พ่อแม่ของ Climbié ให้การเป็นพยานและเข้าร่วมการพิจารณาคดีส่วนใหญ่ พวกเขารู้สึกทุกข์ใจเมื่อได้ยินเรื่องราวความทุกข์ยากของ Climbié และเห็นภาพบาดแผลของเธอ พวกเขากล่าวโทษสภา Haringey และหัวหน้าผู้บริหารว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้ Climbié เสียชีวิต

อาร์เธอร์วอร์เรย์ พนักงานระดับล่างที่มีประสบการณ์ด้านการคุ้มครองเด็กเพียง 19 เดือนเมื่อเธอรับคดีของคลิมบีเอ^{[ 105 ]}พบว่าได้ทำผิดพลาดในคดีนี้^{[ 106 ]}เธอกล่าวหาว่านายจ้างของเธอ "ทำให้เธอเป็นแพะรับบาป " และวิพากษ์วิจารณ์ผู้บังคับบัญชาและแผนกของเธอที่ไม่ให้คำแนะนำเธออย่างเหมาะสม^{[ 107 ]}การสอบสวนได้ยินว่าอาร์เธอร์วอร์เรย์ทำงานหนักเกินไป รับคดีมากกว่าที่แนวทางกำหนด^{[ 105 ]}คาโรล แบปติสต์ หัวหน้างานคนแรกของอาร์เธอร์วอร์เรย์ ในตอนแรกปฏิเสธที่จะเข้าร่วมการพิจารณาคดี แต่ต่อมาให้คำตอบที่ไม่ชัดเจนต่อการสอบสวน^{[ 108 ]}และกล่าวว่าเธอป่วยทางจิตในขณะนั้น^{[ 109 ] [ 110 ]}ลูกของแบปติสต์เองถูกนำตัวไปดูแลไม่กี่เดือนก่อนที่คลิมบีเอจะเสียชีวิต^{[ 108 ]}อาร์เธอร์วอร์รีย์กล่าวว่า ในการประชุมของพวกเขา แบปทิสต์ใช้เวลาส่วนใหญ่พูดคุยเกี่ยวกับ "ประสบการณ์ของเธอในฐานะหญิงผิวดำและความสัมพันธ์ของเธอกับพระเจ้า" มากกว่าคดีคุ้มครองเด็ก และเธอมักจะไม่อยู่ในที่ประชุม^{[ 111 ]}แบปทิสต์ยอมรับว่าเธอไม่ได้อ่านแฟ้มของคลิมบีเออย่างถูกต้อง^{[ 44 ]}เธอถูกปลดออกจากตำแหน่งในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2542 เมื่อพบว่าเธอไม่เหมาะสมกับงานในเชิงวิชาชีพ และถูกแทนที่โดยแองเจลลา แมร์ส ซึ่งกลายเป็นหัวหน้างานคนใหม่ของอาร์เธอร์วอร์รีย์ แมร์สถูกอาร์เธอร์วอร์รีย์กล่าวหาว่าไม่รักษามาตรฐานการดูแลเด็ก^{[ 6 ]}และนำเอกสารสำคัญ—ซึ่งแนะนำให้ปิดคดีของคลิมบีเอ—ออกจากแฟ้มของคลิมบีเอในวันที่ 28 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2543 ซึ่งเป็นวันที่ทราบข่าวการเสียชีวิต แต่เธอก็ปฏิเสธข้อกล่าวหานี้ แมร์สกล่าวว่าเธอไม่ได้อ่านแฟ้มของคลิมบีเอ^{[ 112 ]}

การสอบสวนได้ยินว่าจำนวนเจ้าหน้าที่ตำรวจคุ้มครองเด็กในกรมตำรวจนครบาลถูกลดลงเพื่อเพิ่มจำนวนเจ้าหน้าที่สืบสวนคดีฆาตกรรมเนื่องจากคดีของสตีเฟน ลอว์เรนซ์ในปี 1993 ^{[ 113 ]}สารวัตรสืบสวนที่ดูแลทีมคุ้มครองเด็ก 6 ทีมในลอนดอนในขณะที่คลิมบีเสียชีวิตได้เขียนรายงานวิจารณ์ความสามารถของพวกเขา อย่างไรก็ตาม อดีตหัวหน้าของเขาอ้างว่าเขาโกหกเมื่อเขาบอกว่าเขามีหน้าที่รับผิดชอบ "ด้านการบริหารล้วนๆ" สำหรับทีมเหล่านั้น^{[ 114 ]}สารวัตรสืบสวนถูกนำตัวส่งโรงพยาบาลเมื่อมีผู้หญิงคนหนึ่งเทหมึกราดศีรษะของเขาขณะให้การเป็นพยาน^{[ 115 ]}เดวิด วอร์วิค หัวหน้าผู้บริหารคนใหม่ของสภาฮาริงเกย์^{[ 116 ]}แบปทิสต์^{[ 117 ]}กรมตำรวจนครบาล^{[ 118 ]}และ NSPCC ^{[ 119 ]}ได้ขอโทษสำหรับความล้มเหลวของพวกเขาในกรณีนี้

ในการกล่าวเปิดการพิจารณาคดีเมื่อวันที่ 26 กันยายน พ.ศ. 2544 การ์นแฮมกล่าวว่าเชื้อชาติอาจมีส่วนเกี่ยวข้องในคดีนี้ เนื่องจากเด็กผิวดำถูกฆาตกรรมโดยผู้ดูแลที่เป็นคนผิวดำ และนักสังคมสงเคราะห์และเจ้าหน้าที่ตำรวจที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดที่สุดในคดีนี้ก็เป็นคนผิวดำ เขากล่าวว่าความกลัวที่จะถูกกล่าวหาว่าเหยียดเชื้อชาติอาจนำไปสู่การไม่ดำเนินการใดๆ^{[ 120 ] [ 121 ]}ในการพิจารณาคดี อาร์เธอร์วอร์เรย์ ซึ่งเป็นชาวแอฟริกัน-แคริบเบียนยอมรับว่าสมมติฐานของเธอเกี่ยวกับครอบครัวชาวแอฟริกัน-แคริบเบียนมีอิทธิพลต่อการตัดสินของเธอ และเธอสันนิษฐานว่าความขี้อายของคลิมบีเอต่อหน้าคูอาโอและแมนนิงไม่ได้เกิดจากความกลัว แต่เกิดจากวัฒนธรรมของชาวแอฟริกัน-แคริบเบียนที่ให้ความเคารพต่อพ่อแม่ของตน^{[ 122 ]} Jacqui Smith รัฐมนตรีว่าการกระทรวงมหาดไทยตั้งแต่ปี 2007 กล่าวว่า "ฉันไม่เห็นหลักฐานที่แพร่หลายว่านักสังคมสงเคราะห์ไม่ได้ดำเนินการ" และ "ไม่มีวัฒนธรรมใดที่ยอมรับการทารุณกรรมเด็ก เราชัดเจนอย่างยิ่งว่านักสังคมสงเคราะห์และหน่วยงานสังคมสงเคราะห์มีหน้าที่รับผิดชอบในการพิจารณาว่าเด็กถูกกระทำอันตรายหรือไม่ และหากพวกเขาคิดว่าเด็กถูกกระทำอันตราย ก็ต้องดำเนินการ" ^{[ 123 ]}บทหนึ่งของรายงานที่ตามมาหลังจากการสอบสวนได้พิจารณาประเด็นนี้^{[ 124 ]}

เมื่อการสอบสวนทั้งสองขั้นตอนเสร็จสิ้นลง ลอร์ดลามิงก็เริ่มเขียนรายงานฉบับสุดท้าย รายงานของลามิงซึ่งเผยแพร่เมื่อวันที่ 28 มกราคม พ.ศ. 2546 พบว่าหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการดูแลเธอไม่สามารถปกป้องเธอได้ และอย่างน้อย 12 ครั้ง เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับกรณีของเธอสามารถป้องกันการเสียชีวิตของเธอได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งประณามผู้จัดการระดับสูงที่เกี่ยวข้อง^{[ 125 ] [ 126 ]}ในวันที่มีการเปิดตัวรายงาน แม่ของคลิมบีเอร้องเพลงโปรดของลูกสาวเพื่อเป็นการไว้อาลัย^{[ 127 ]}

รายงาน 400 หน้าฉบับนี้ได้เสนอแนะ 108 ข้อในการปฏิรูปการคุ้มครองเด็ก^{[ 128 ]}จะมีการจัดตั้งคณะกรรมการระดับภูมิภาคและระดับท้องถิ่นสำหรับเด็กและครอบครัว โดยมีสมาชิกจากทุกกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการคุ้มครองเด็ก^{[ 129 ]}ก่อนหน้านี้ หน่วยงานท้องถิ่นแต่ละแห่งจัดการทะเบียนคุ้มครองเด็กของตนเอง ซึ่งเป็นรายชื่อเด็กที่เชื่อว่ามีความเสี่ยง และไม่มีทะเบียนระดับชาติ^{[ 130 ]}สิ่งนี้ประกอบกับแนวโน้มของหน่วยงานท้องถิ่นที่จะปกปิดข้อมูลเกี่ยวกับกรณีการทารุณกรรมเด็ก นำไปสู่การจัดทำฐานข้อมูลเด็ก^{[ 131 ]}องค์กรสองแห่งเพื่อปรับปรุงการดูแลเด็ก ได้แก่สภาการดูแลสังคมทั่วไปและสถาบันการดูแลสังคมเพื่อความเป็นเลิศ ได้ถูกจัดตั้งขึ้นแล้วในขณะที่รายงานฉบับนี้ได้รับการเผยแพร่

หลังจากการเสียชีวิตของ Climbié หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในคดีนี้ รวมถึงระบบบริการเด็กโดยทั่วไป ถูกวิพากษ์วิจารณ์อย่างกว้างขวาง Milburn กล่าวว่า "นี่ไม่ใช่ความล้มเหลวของหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่ง แต่เป็นความล้มเหลวของทุกหน่วยงาน" ^{[ 132 ]} Fox กล่าวว่ากรณีของ Climbié เป็น "เรื่องราวที่น่าตกใจของความล้มเหลวทางวิชาชีพส่วนบุคคลและความไร้ประสิทธิภาพในระดับระบบ" ^{[ 133 ]} Burstow กล่าวว่า "มีความรู้สึกเหมือนเคยเกิด ขึ้นมาก่อน ในรายงาน Laming จุดอ่อนเดียวกันนำไปสู่ความผิดพลาดแบบเดียวกัน และพลาดโอกาสเดียวกันในการช่วยชีวิตเด็กที่ถูกทรมาน" ^{[ 133 ]} Karen Buck สมาชิกสภาผู้แทนราษฎรจากพรรคแรงงาน กล่าวว่า "หน่วยงานครอบครัว Bayswater บอกฉันว่าต้องมีกรณี Climbié อีกหลายร้อยกรณีที่รอเกิดขึ้น" และ "การสอบสวน Climbié ในรัฐวิกตอเรียเน้นให้เห็นว่าครอบครัวที่เปราะบางนั้นตกหล่นได้ง่ายเพียงใด โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากพวกเขาไม่ได้ใช้ภาษาอังกฤษเป็นภาษาแรกและมีการเคลื่อนย้ายถิ่นฐานสูง" ^{[ 134 ]}เอกสารของกระทรวงสาธารณสุขปี 1999 เรื่อง การทำงานร่วมกันเพื่อปกป้องเด็ก (ปัจจุบันถูกแทนที่แล้ว) ^{[ 135 ]}ได้กำหนดแนวทางการคุ้มครองเด็กสำหรับแพทย์ พยาบาล และพยาบาลผดุงครรภ์ อย่างไรก็ตาม ราชวิทยาลัยพยาบาลกล่าวว่ามีหลักฐานว่าพยาบาลจำนวนมากไม่ได้รับการฝึกอบรมที่เหมาะสมในด้านเหล่านี้^{[ 136 ]} Denise Platt หัวหน้าผู้ตรวจการของสำนักงานตรวจสอบบริการสังคม (SSI) กล่าวว่า แพทย์ เจ้าหน้าที่ตำรวจ และครูมักคิดว่าความรับผิดชอบเพียงอย่างเดียวของพวกเขาคือการช่วยเหลือบริการสังคม โดยลืมไปว่าพวกเขามีบทบาทที่แตกต่างออกไป ไมค์ ลีดเบตเตอร์ ประธานสมาคมผู้อำนวยการฝ่ายบริการสังคม กล่าวว่าผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพหลายคน “ไม่ได้มีส่วนร่วมในการคุ้มครองเด็ก” ^{[ 40 ]}หลังจากการสอบสวน มีความรู้สึกว่าผู้จัดการระดับสูงสามารถหลีกเลี่ยงความรับผิดชอบได้ และมีเพียงเจ้าหน้าที่ระดับล่างเท่านั้นที่ถูกลงโทษ^{[ 63 ] [ 97 ]}เบอร์สโตว์กล่าวว่า “เด็กส่วนใหญ่ที่เสียชีวิตจากการถูกทารุณกรรมหรือถูกละเลยในประเทศนี้รู้จักผู้กระทำความผิด การทารุณกรรมส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายในครอบครัวและโดย 'เพื่อน' ในฐานะสังคม เรายังคงปฏิเสธความจริงอันโหดร้ายนั้นอยู่” ^{[ 137 ]}

รายงานของ Laming ถูกวิพากษ์วิจารณ์โดย Caroline Abrahams และ Deborah Lightfoot จากNCHว่าแคบเกินไป โดยเน้นเฉพาะกรณีของ Victoria Climbié มากเกินไป และไม่ได้เน้นการคุ้มครองเด็กโดยทั่วไป^{[ 138 ]}ตามที่ Harry Ferguson ศาสตราจารย์ด้านสังคมสงเคราะห์แห่งมหาวิทยาลัยเวสต์ออฟอิงแลนด์ กล่าวว่า "รายงานของ Laming เน้นหนักไปที่การนำโครงสร้างใหม่มาใช้ และไม่เข้าใจสัญชาตญาณที่เฉียบคมซึ่งงานคุ้มครองเด็กต้องการ" ^{[ 139 ]}เขาวิจารณ์แนวทางการคุ้มครองเด็กที่เน้นเฉพาะกรณีที่เลวร้ายที่สุดและพยายามป้องกันมากเกินไป แทนที่จะมีแนวทางที่เฉลิมฉลองความสำเร็จด้วย และกล่าวว่าการเน้นเฉพาะกรณีใดกรณีหนึ่งมากเกินไปและนำการปฏิรูปไปใช้กับกรณีนั้น "เป็นปัญหาอย่างมาก" ^{[ 140 ]} Laming ตอบโต้คำวิจารณ์จากสมาคมผู้อำนวยการด้านบริการสังคมที่กล่าวว่าข้อเสนอแนะของเขาจะต้องใช้เงินทุนมากขึ้น โดยกล่าวว่าข้อโต้แย้งเหล่านี้ขาด "ความเข้มงวดทางปัญญา" และเขาปฏิเสธข้อกล่าวอ้างที่ว่าการปฏิรูปของเขาจะ ยุ่งยาก ซับซ้อนเกินไป^{[ 141 ]}เดอะการ์เดียนกล่าวว่ารายงานไม่ได้กล่าวถึงปัญหาของเจ้าหน้าที่แนวหน้า^{[ 142 ]} Deryk Mead จาก NCH กล่าวว่า "ผมเชื่อว่ารายงานการสอบสวนได้สร้างความแตกต่างในเชิงบวกให้กับระบบคุ้มครองเด็ก และผมมั่นใจอย่างยิ่งว่ารายงานของลอร์ด Laming ก็จะทำเช่นนั้นเช่นกัน" ^{[ 137 ]}

เดอะการ์เดียนได้กล่าวถึงความสนใจของสื่อที่เกิดขึ้นรอบคดี โดยสังเกตว่าเหตุการณ์ที่น่าตื่นเต้น ได้รับความสนใจอย่างกว้างขวาง ในขณะที่เหตุการณ์สำคัญแต่ไม่น่าตื่นเต้นกลับได้รับความสนใจน้อยกว่า เดอะการ์เดียนระบุว่ามีเพียงเดอะการ์เดียนและ เดอะอินดิเพนเดนต์ เท่านั้น จากหนังสือพิมพ์ระดับชาติที่ให้ความสำคัญกับหลักฐานในการพิจารณาคดี คำอธิบายที่เป็นไปได้คือ "หลักฐานส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับบริการทางสังคม ซึ่งหนังสือพิมพ์อื่นๆ หลายฉบับมองว่าเป็นการ สิ้นเปลืองเงิน ที่ถูกต้องตามหลักการทางการเมืองสำหรับผู้ที่ไม่สมควรได้รับ" ^{[ 143 ]}

ในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2545 Baptiste ถูกปรับ 500 ปอนด์ หลังจากถูกตัดสินว่ามีความผิดฐานจงใจไม่เข้าร่วมการสอบสวน พ่อแม่ของ Climbié กล่าวผ่านเพื่อนของครอบครัวว่า "พวกเราในครอบครัวคาดหวังว่าเธอจะได้รับการลงโทษที่รุนแรงกว่านี้" นี่เป็นครั้งแรกที่มีคนถูกดำเนินคดีฐานไม่เข้าร่วมการสอบสวนสาธารณะ^{[ 144 ]}ในเดือนกันยายน พ.ศ. 2545 Arthurworrey และ Mairs ถูกไล่ออกหลังจากดำเนินการทางวินัย^{[ 145 ]}รัฐมนตรีว่าการกระทรวงศึกษาธิการCharles Clarkeยังได้เพิ่มชื่อพวกเขาลงในรายชื่อตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2542 ห้ามไม่ให้พวกเขาทำงานกับเด็ก ในเดือนตุลาคม พ.ศ. 2547 Arthurworrey ยื่นอุทธรณ์ต่อการไล่ออกของเธอ โดยกล่าวว่าเธอถูก Kouao และ Manning หลอกลวง ถูกทำให้เข้าใจผิดโดยรายงานทางการแพทย์ ได้รับคำแนะนำที่ไม่ดีจากผู้จัดการของเธอ และเธอเป็นแพะรับบาปสำหรับความล้มเหลวของผู้อื่น แต่การอุทธรณ์ถูกปฏิเสธ^{[ 146 ] [ 147 ]}ในปี 2548 เธอได้ยื่นอุทธรณ์คำสั่งห้ามไม่ให้ทำงานกับเด็ก และชนะคดี^{[ 148 ]}คำตัดสินนี้ถูกท้าทายในศาลสูงแต่เธอก็ได้รับชัยชนะ^{[ 149 ]}ในปี 2547 เจ้าหน้าที่ตำรวจ 6 นายที่เกี่ยวข้องกับคดีนี้ถูกตั้งข้อหาประพฤติมิชอบ^{[ 150 ]}ทั้ง 6 นายยังคงทำงานต่อไป และบางนายได้รับคำตักเตือนและคำรับรอง^{[ 151 ]}ในปี 2547 สภาการแพทย์ทั่วไปได้ยกเลิกข้อกล่าวหาประพฤติมิชอบต่อ ดร. ชวาร์ตซ์^{[ 152 ]}

สภา Haringey จัดการอภิปรายในห้องประชุมสภาเพื่อหารือเกี่ยวกับรายงาน Laming พ่อแม่ของ Victoria Climbié ได้รับเชิญให้พูดในที่ประชุมสภาโดยสมาชิกสภา Ron Aitken ^{[ 153 ]}แต่ผู้นำสภา George Meehan ปฏิเสธที่จะอนุญาต มีเพียงแรงกดดันจากฝ่ายค้านและสื่อท้องถิ่นเท่านั้นที่ทำให้การตัดสินใจถูกพลิกกลับ เนื่องจาก George Meehan พลิกกลับการตัดสินใจของเขาก่อนการประชุมเพียงเล็กน้อย คนขับรถจึงรีบไปที่ Acton เพื่อพา Francis และ Berthe Climbié และ Mor Dioum ล่ามของพวกเขา ไปยังสภา ในการประชุม ครอบครัว Climbié ได้โจมตีสภาผ่านทางล่ามของพวกเขาเกี่ยวกับการจัดการคดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการจัดการกับการสอบสวน Laming (ต่อมา Mor Dioum ได้เป็นผู้อำนวยการของมูลนิธิ Victoria Climbié)

รัฐบาลได้สั่งให้แผนกบริการสังคมของ Haringey อยู่ภายใต้มาตรการพิเศษโดยกำหนดให้หน่วยงานตรวจสอบบริการสังคมต้องกำกับดูแลอย่างใกล้ชิด มีข้อกล่าวหาว่าในปี 2547 และ 2548 ผู้จัดการอาวุโสของสภา Haringey เพิกเฉยต่อกรณีการล่วงละเมิดเด็ก และ "แสดงท่าทีเป็นปรปักษ์" ต่อเจ้าหน้าที่สังคมสงเคราะห์ที่พยายามเปิดเผยการล่วงละเมิดดังกล่าว^{[ 154 ]}

พ่อแม่ของ Climbié ได้ก่อตั้งมูลนิธิ Victoria Climbié Foundation UK ^{[ 155 ]}ซึ่งเป็นองค์กรการกุศลที่มุ่งปรับปรุงนโยบายการคุ้มครองเด็ก และ Victoria Climbié Charitable Trust ^{[ 156 ]}ซึ่งเป็นองค์กรเพื่อสร้างโรงเรียนในประเทศไอวอรี่โคสต์พวกเขายังมีส่วนร่วมในการสนับสนุนการปฏิรูปการคุ้มครองเด็กหลายประการ นักเขียนบทละครLance Nielsenได้เขียนบทละครที่อิงจากเหตุการณ์ดังกล่าว ซึ่งจัดแสดงที่Hackney Empireตลอดปี 2002 ^{[ 157 ]}

หลังจากการเสียชีวิตของ Climbié นักวิจารณ์ได้อภิปรายถึงประวัติศาสตร์ของการคุ้มครองเด็กและกรณีการล่วงละเมิดและการเสียชีวิตต่างๆ^{[ 158 ] [ 159 ]}โดยสังเกตว่ามีการสอบสวนสาธารณะเกี่ยวกับการล่วงละเมิดเด็กถึง 70 ครั้งตั้งแต่ปี 1945 และเปรียบเทียบกรณีของ Climbié กับกรณีอื่นๆ อีกมากมาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีของMaria Colwellในปี 1973 พวกเขาชี้ให้เห็นถึงเด็กจำนวนมากที่ถูกผู้ปกครองทำร้ายและฆ่าตายตลอดหลายปีที่ผ่านมา และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการดูแลเด็กเหล่านั้นละเลยพวกเขา พวกเขายังตั้งข้อสังเกตในทำนองเดียวกันว่าการเสียชีวิตของเด็กเหล่านั้นนำไปสู่การสอบสวนและนโยบายการปฏิรูป ซึ่งการปฏิรูปเหล่านั้นไม่ได้ช่วยชีวิตเด็กจำนวนมากที่ถูกฆ่าตายหลังจากนั้น พวกเขาชี้ให้เห็นว่า "โดยเฉลี่ยแล้วมีเด็ก 78 คนถูกพ่อแม่หรือผู้ดูแลฆ่าตายทุกปี ซึ่งเป็นตัวเลขที่ไม่เปลี่ยนแปลงในช่วง 30 ปีนับตั้งแต่ การเสียชีวิตของ Maria Colwellก่อให้เกิดคำวิจารณ์ครั้งแรกเกี่ยวกับ 'ความล้มเหลวในการสื่อสาร'" ^{[ 160 ]}พวกเขาแสดงความสงสัยต่อความเป็นไปได้ที่การปฏิรูปเหล่านี้จะแตกต่างออกไป^{[ 161 ]} ตัวอย่างเช่น ดร. คริส แฮนวีย์ ผู้อำนวยการฝ่ายปฏิบัติการของบาร์นาร์โดกล่าวว่า "กรณีอันน่าเศร้าของวิคตอเรียเป็นกรณีล่าสุดในบันทึกอันน่าเศร้าของการเสียชีวิตของเด็ก ซึ่งแต่ละกรณีนำไปสู่การสอบสวนใหม่และชุดคำแนะนำใหม่แต่เกิดขึ้นซ้ำๆ" ^{[ 162 ]}เอียน วิลล์มอร์อดีตรองผู้นำสภาฮาริงเกย์ กล่าวว่า "'บทบาท' สำหรับการสอบสวนประเภทนี้แทบจะกลายเป็นแบบแผนไปแล้ว รัฐมนตรีออกไปทางทีวีเพื่อยืนยันว่า 'เรื่องนี้ต้องไม่เกิดขึ้นอีก' ความรับผิดชอบถูกโยนไปที่เจ้าหน้าที่แนวหน้าไม่กี่คนที่สามารถถูกปลดออกได้ ซึ่งทั้งหมดถูกไล่ออกล่วงหน้าอย่างสะดวกสบาย มีการวิพากษ์วิจารณ์เกี่ยวกับการสื่อสารที่ไม่ดี พร้อมคำแนะนำอย่างจริงจังเกี่ยวกับการประสานงานที่ดีขึ้นและการปรับโครงสร้างที่เป็นไปได้ เจ้าหน้าที่สภา—ทั้งหมดได้รับการแต่งตั้งใหม่—ออกไปทางทีวีเพื่อบอกว่าทุกอย่างเปลี่ยนไปแล้วตั้งแต่เริ่มคดี ทุกคนดูจริงจังมาก เสียงสั่นเครือด้วยความเห็นอกเห็นใจ ไม่มีอะไรเปลี่ยนแปลงไปอย่างสำคัญ" ^{[ 163 ]}

ในสหราชอาณาจักรคณะกรรมการตรวจสอบบัญชีทำหน้าที่กำกับดูแลบริการทางสังคมจอห์น เซดดอนชี้ให้เห็นในเดอะไทมส์ว่า "สภาฮาริงเกย์ได้รับการจัดอันดับ 4 ดาวในขณะที่วิคตอเรีย คลิมบีและเบบี้ พีเสียชีวิต" ^{[ 164 ]}

การเสียชีวิตของคลิมบีเอเป็นสาเหตุสำคัญที่นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงต่างๆ ในด้านการคุ้มครองเด็กในอังกฤษ รวมถึงการก่อตั้ง โครงการ Every Child Mattersซึ่งเป็นโครงการที่ออกแบบมาเพื่อปรับปรุงชีวิตของเด็กๆ การออกกฎหมาย Children Act 2004ซึ่ง เป็น พระราชบัญญัติของรัฐสภาที่เป็นพื้นฐานทางกฎหมายสำหรับการปฏิรูปหลายประการ การสร้างContactPointซึ่งเป็นฐานข้อมูลที่ออกแบบมาเพื่อเก็บข้อมูลเกี่ยวกับเด็กทุกคนในอังกฤษและเวลส์ (ปัจจุบันไม่ได้ใช้งานแล้ว) และการสร้างตำแหน่งผู้ตรวจการเด็กซึ่งเป็นหัวหน้าสำนักงานผู้ตรวจการเด็ก ซึ่งเป็นหน่วยงานระดับชาติที่ให้บริการแก่เด็กและครอบครัว

ผู้เชี่ยวชาญที่ใช้แบบจำลองพลวัต-พัฒนาการของการยึดติดและการปรับตัว (DMM) ถือว่ากรณีของ Climbié เป็นตัวอย่างที่ดีของวิธีที่กลยุทธ์การยึดติดอาจถูกตีความผิดโดยผู้เชี่ยวชาญที่มีเจตนาดี^{[ 165 ] [ 166 ]}สันนิษฐานว่า Climbié ใช้กลยุทธ์การยึดติดแบบป้องกันตนเอง ซึ่งระบุว่าเป็น การปฏิบัติตามอย่างบังคับ (A4) การปฏิบัติอย่างบังคับ (A4-) และ/หรือการพึ่งพาตนเองอย่างบังคับ (A6) ^{[ 167 ]}

ลักษณะเด่นบางประการของรูปแบบความผูกพันเหล่านี้ ได้แก่ การให้ความสำคัญกับความต้องการของผู้อื่น (เช่น ผู้ดูแลหลัก) มากกว่าความต้องการของตนเอง แม้ว่าจะส่งผลเสียต่อตนเองในที่สุด การใช้อารมณ์เชิงบวกที่ผิด และการปฏิเสธความเจ็บปวดการแสดงออกทางอารมณ์ ของเด็กนั้น มุ่งไปสู่ความคาดหวังของผู้ดูแล โดยไม่สนใจและซ่อนความต้องการความสบายหรือการปกป้องที่ตนเองรู้สึก การใช้อารมณ์เชิงบวกที่ผิดนั้นเกี่ยวข้องกับการใช้อารมณ์หรือพฤติกรรมเชิงบวก ในขณะที่ควรคาดหวังอารมณ์เชิงลบมากกว่า การยิ้มแย้มแจ่มใสเกินไปในขณะที่กำลังเจ็บปวดและอยู่ในอันตรายก็เป็นรูปแบบหนึ่งของอารมณ์เชิงบวกที่ผิด^{[ 167 ]}

ตัวอย่างพฤติกรรมที่สอดคล้องกับพฤติกรรมความผูกพันเหล่านี้ และผลกระทบต่อผู้เชี่ยวชาญต่างๆ ได้รับการอธิบายไว้ข้างต้น นอกจากนี้ยังรวมถึงข้อความต่างๆ เช่น "วิคตอเรียมีรอยยิ้มที่สวยที่สุดที่ทำให้ห้องสว่างไสว" ^{[ 168 ]} "...หมุนตัวไปมาในวอร์ด เธอเป็นเด็กที่เป็นมิตรและมีความสุขมาก" ^{[ 169 ]}และคำกล่าวของแมนนิงว่า "คุณจะตีเธอเธอก็ไม่ร้องไห้... เธอทนการถูกตีและความเจ็บปวดได้ราวกับไม่มีอะไรเกิดขึ้น" ^{[ 168 ]}ในระหว่างการพักรักษาตัว 13 วันที่โรงพยาบาลนอร์ทมิดเดิลเซ็กซ์ แพทย์ประจำโรงพยาบาลที่รับผิดชอบด้านการคุ้มครองเด็กพบว่าวิคตอเรียเป็น "แสงสว่างเล็กๆ" ^{[ 170 ]}

แพทริเซีย คริตเทนเดนผู้พัฒนา DMM แสดงความคิดเห็นว่า แม้ว่ารายงานของลามิงจะชี้ให้เห็นว่าสัญญาณบ่งชี้บางอย่างถูกมองข้ามไป แต่สัญญาณเหล่านั้นมีอยู่จริงและเป็นที่สังเกตเห็น แต่ความหมายของสัญญาณเหล่านั้นกลับไม่เป็นที่เข้าใจ^{[ 165 ]}การตีความสัญญาณพฤติกรรมความผูกพันที่ผิดพลาดอาจทำให้ผู้เชี่ยวชาญถูกดึงเข้าไปเกี่ยวข้องกับ "เรื่องราว" ของผู้ปกครองที่มีปัญหาเกี่ยวกับเด็กได้ง่ายขึ้นและโดยไม่รู้ตัว^{[ 166 ]}

DMM เป็นการปรับปรุงทฤษฎีความผูกพัน ในยุคปัจจุบัน ซึ่งยังไม่เป็นที่รู้จักอย่างแพร่หลายในหมู่ผู้เชี่ยวชาญในขณะที่ Climbié เสียชีวิต และเพิ่งเริ่มแพร่หลายในปี 2000 รูปแบบความผูกพัน A4, A4- และ A6 ได้รับการพัฒนาผ่านการศึกษาการประเมินความผูกพันในช่วงทศวรรษ 1980, 1990 และ 2000 ^{[ 171 ]}